穿支皮瓣移植术后并发症的预防和护理体会

刘 燕，刘 毅，张鲜英，李玉环

（兰州军区兰州总医院全军烧伤整形外科中心 甘肃 兰州 730050）

穿支皮瓣移植术后并发症的预防和护理体会

刘 燕，刘 毅，张鲜英，李玉环

（兰州军区兰州总医院全军烧伤整形外科中心 甘肃 兰州 730050）

目的：通过对穿支皮瓣移植术后进行有效的护理干预，减少并发症的发生，提高皮瓣移植的成功率。方法：总结我科2014年1月-2016年1月57例穿支皮瓣移植术，针对术后皮瓣血运障碍的观察、易感染部位切口的预防、压疮的预防、坠积性肺炎的预防及下肢血栓的预防开展有效的护理措施。结果：经过治疗及护理，除4例皮瓣部分坏死，经再次手术修复愈合，其余均得到满意的治疗效果。结论：通过有效的护理干预可提高皮瓣移植的成功率，降低并发症的发生。

穿支皮瓣；围手术期；并发症；护理；预防

1989年Koshima和Soeda最早提出穿支皮瓣的概念[1]，穿支皮瓣是指以管径细小的皮肤穿支血管（穿过深筋膜后口径为0.5～0.8mm)供血的皮瓣，应隶属于传统的轴型皮瓣，是传统轴型皮瓣在小型化、精细化、薄型化和微观化方面的新发展[2-3]。近十余年来随着解剖学的发展，穿支皮瓣得到了极大的应用，也成为整形外科修复重建的重要方法。但穿支皮瓣移植的手术难度大风险高，如何提高治疗的成功率，也对围手术期的护理工作提出了新的要求，现将护理方法及体会报道如下。

1 临床资料

本组患者共57例，男39例，女18例；年龄14～68岁，平均年龄29.4岁。游离移植14例，带蒂移植43例。采用股前外侧穿支皮瓣修复足部创面7例，修复会阴部创面4例，大转子创面3例，下腹部创面2例，膝关节创面2例；骨间背侧后动脉穿支皮瓣修复手部创面11例；腓动脉穿支皮瓣修复足部创面9例；跗外侧穿支皮瓣修复足部创面4例；胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面7例；尺动脉穿支皮瓣修复手部创面4例，桡动脉穿支皮瓣修复手部创面2例，修复面部创面2例。发生皮瓣血运障碍14例，其中动脉性2例，静脉性12例；发生切口感染8例；术中及术后发生压疮6例；发生坠积性肺炎1例。

2 护理对策

2.1 皮瓣血运的观察与护理：穿支皮瓣出现血运障碍，多发生在术后72h内，动脉性表现为皮瓣颜色苍白，皮温降低；静脉性表现为皮瓣青紫、瘀斑甚至水疱形成，并进行性加重。出现皮瓣血运障碍的原因：①血管痉挛；②随着术后水肿逐渐加重，压迫蒂部血管。观察措施：间隔1～2h观察皮瓣血运，对血运障碍无法确定时采用7号针头刺入皮瓣远端真皮内，如无血液流出，提示动脉性血运障碍，如流出暗红色甚至暗黑色血液时，提示静脉性血运障碍。观察时忌用手指反复按压皮瓣检查毛细血管反应，以防造成皮瓣表皮剥离。护理措施：①通知医生，解开包扎敷料，必要时拆除蒂部部分缝线。动脉性血运障碍：采用烤灯保温，100W白炽灯距离30～40cm（即成人握拳时肘部至远端距离），如仍无效，需手术探查血管。静脉性血运障碍：可于皮瓣青紫最严重处间隔1cm尖刀片划破表皮，放出瘀血，并外用肝素钠乳膏；②密切观察皮瓣颜色、皮温、皮纹变化1h/次；③再次评估患者体位，患肢高于心脏水平10～20cm，以利于静脉及淋巴液的回流，及早消除肢体肿胀[4]，并保证皮瓣血供及回流位置处于非受压位置。经过积极的治疗与护理，10例皮瓣颜色逐渐恢复正常，其中4例远端出现散在花斑样坏死，经换药延期至14～16d拆线愈合。4例皮瓣远端部分坏死，再次手术治疗后愈合。

2.2 易感染部位的预防及护理：切口感染为外科手术后常见的并发症，特别是会阴部等特殊部位及原创基条件差者。一般手术切口在术后2～3d内疼痛逐渐减轻，体温、脉率、白细胞计数逐渐降至正常，如这一规律发生变化，常提示切口感染。本组病例中4例为会阴部创面，2例为口周创面，原创基严重感染者26例。观察措施：①每6h测量体温并记录，观察患者体温变化，如出现正常后又升高，常提示感染发生；②询问患者切口疼痛情况，如疼痛持续加重，或减轻后又加重，并伴有胀痛、跳痛等，可提示感染发生；③观察切口周围颜色及质地变化以及有无异味，如有切口周围红、肿、热、痛，甚至有分泌物渗出，提示切口感染。护理措施：①及时报告医生，给予打开敷料换药、观察；②会阴部皮瓣：常规生理盐水清洁会阴≥2次/d，并嘱患者家属便后同样用生理盐水擦洗肛周[5]，每日填写《留置导尿管及相关感染监测评估表》，正确评估留置尿管的必要性，尽早拔除；③口周皮瓣：严密观察口腔黏膜及皮瓣情况，记录口腔内有无异味、分泌物等；必要时禁止经口进食，加强口腔护理，以0.02%醋酸氯己啶溶液、酸性氧化电位水、复方硼砂含漱液漱口，3～4次/d，保持口腔清洁。本组8例出现切口感染，经静脉输液抗感染及局部换药处理，均于术后12～16d拆线愈合。

2.3 压疮的预防及护理：穿支皮瓣移植术患者术后多需石膏固定、卧床及抬高患肢，易造成骶尾部、双侧大转子、足跟、石膏包扎位置等受压部位压疮形成。护理措施：①垫高密度海绵床，既有一定的硬度，又有局部的柔软度，与传统的气垫床相比，透气性、柔软度、舒适度更佳；②按压疮护理常规（翻身2h/次），检查易受压部位皮肤颜色，如有局部红斑出现，采用美皮康泡沫敷料（施乐辉公司）局部贴附，形成湿性愈合环境[6-7]，可有效预防压疮的出现；③使用体位垫协助患者摆放舒适体位；④饮食营养是确保患者早期康复的重要因素之一，实施个体化营养支持计划，加强营养摄入，改善全身营养状况，补充富含蛋白质、维生素等食物，必要时遵医嘱给予静脉营养[8-9]；⑤保持床单元清洁、干燥、平整，清除床单上异物、皮屑等；⑥用温水(32℃～34℃)擦浴患者皮肤2次/d可促进血液循环，改善局部组织血运[10]，避免皮肤处于汗渍、尿液浸泡等潮湿环境中；⑦对压疮的预防及治疗，取得患者及其家属的配合极为重要，需对患者及其家属进行健康教育，了解压疮发生的原因，预防、治疗的措施。由于防护及治疗措施及时有效，2例压疮均在术后7～14d天愈合，压疮现患率为3.5%。

2.4 坠积性肺炎的预防及护理：坠积性肺炎是因为长期卧床，特别是年老体弱者，痰液无法咳出，聚集在中小气管内，成为细菌的良好培养基，造成肺部感染[11]。针对年老体弱者，护理措施：①肺部物理治疗，鼓励并指导患者有效咳。排出呼吸道内异物或者分泌物,做到2～3h翻身、扣背一次（在家属协助下保持患者坐位或侧卧位，手掌屈曲呈空心状，以患者能忍受为度拍打患者背部，由外向内由下向上，力度均匀一致），每次拍背3～5min，2～3h/次；②氧化雾化湿化气道2～4次/d；③严格遵循无菌操作要求，及时吸痰，有效清理呼吸道；④做痰液细菌培养，选择敏感抗生素。本组1例术后3d出现坠积性肺炎，经积极治疗及护理，术后9d体温恢复正常，肺部症状好转。

2.5 下肢静脉血栓的预防及护理：下肢静脉血栓好发于术后，特别是涉及盆腔和髋关节的手术，因术后术区制动使血流缓慢，创伤可引起血管壁损害和血液处于高凝状态，一旦出现下肢静脉血栓，可造成严重的后果。有学者指出预防下肢深静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗，其中有效的护理观察显得尤为重要[12-13]。护理措施：①需严格卧床的患者，特别是需体位制动者，术后次日采用深静脉血栓治疗仪（间歇性充气压力泵）进行预防[14-15]，每次30min，2～3次/d，使下肢深静脉血流加速，此方法简单无不良反应；②注意观察双下肢血运、皮温、肤色，有无肿胀、压痛等情况，必要时及时报告医生；③尽量避免长时间利用下肢静脉输液，以免造成下肢静脉负荷过大。经过有效预防及针对性的护理措施，本组病例未发生下肢静脉血栓形成。

3 讨论

随着近年来穿支皮瓣研究的深入，利用穿支皮瓣修复体表缺损成为整形外科的重要治疗手段，该手术难度大，创伤大，术后卧床时间长，容易出现各种并发症。对此，除了要求医生具有娴熟的技术，也离不开术后精心的护理。分析此类手术的特点，手术以穿支血管为蒂，血管细小，因此术后发生皮瓣血运障碍可能性较大。且该类手术术后多需卧床、制动，因此易造成坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓等并发症的发生。根据以上特点制定了有针对性的护理措施，采用近几年临床应用广泛、有效、专业的护理技能，包括前期进行有目的性的预防，严密观察，早发现，早处理，提高了治疗的成功率，减少了并发症的发生。

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[4]Saitoh S,Hata Y,Murakami N,et al.The 'superf l cial' peroneal artery:a variation in cutaneous branching from the peroneal artery,nourishing the distal third of the leg [J].Br J Plast Surg,2001,54(5):428-433.

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The Nursing Intervention in the Application of the Perforators Flap Transplantation Postoperative Complications

LIU Yan, LIU Yi, ZHANG Xian-Ying, LI Yu-Huan
(Center of Military Burns and Plastic Surgery, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, Gansu, China)

Objective To increase the survival rate of flap and reduce the complications through effective nursing after perforator flap operation.Methods 57 cases of perforator flap operations taken from January 2014 to January 2016 in our department were summarized. Nursing measures followed were carried out, which included observing the blood circulation disorder of flaps, prevention of easily contaminant incisions, pressure sores prevention, the prevention of hypostatic pneumonia and the prevention of lower limbs vessel occultation.Results All the flaps survived successfully and got satisfactory results except that partial necrosis occurred at 4 cases, which were cured by reoperation.Conclusion These nursing methods can effectively increase the survival rate of flaps and reduce the complications.

perforator flap; perioperative period; complications; nursing; prevention

R471

B

1008-6455（2017）04-0122-03

2016-12-23

2017-02-08

编辑/贺艳梅

刘毅，兰州军区兰州总医院烧伤整形科，主任医师，研究方向：脂肪组织工程和危重烧伤救治 E-mail:liuyi196402@163.com