保乳手术与根治术对乳腺癌患者术后乳房美观及生活质量的影响

曹志刚，杨雪娇，呼 晓，张靖岩

（黑龙江省大庆市人民医院，黑龙江 大庆 163316）

保乳手术与根治术对乳腺癌患者术后乳房美观及生活质量的影响

曹志刚，杨雪娇，呼 晓，张靖岩

（黑龙江省大庆市人民医院，黑龙江 大庆 163316）

目的分析比较保乳手术与根治术对乳腺癌患者术后乳房美观及生活质量的影响。方法选择2012年8月～2015年8月于我院采用手术治疗的乳腺癌患者64例。将采用保乳手术者32例纳入观察组，采用传统根治术者32例纳入对照组，分析和比较两组术后乳房美观效果及生活质量评分。结果观察组术后6个月乳房美观理想81.3%（26/32），良好15.6%（5/32），差3.1%（1/32）。对照组术后6个月乳房美观均为差100%（32/32）。观察组术后6个月乳房美观效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后2年总体健康状况、角色功能及认知功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组躯体功能、情绪功能及社会功能评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论保乳手术治疗乳腺癌术后乳房美观，患者生活质量高。

乳房美观；保乳手术；根治术；乳腺癌；生活质量

乳腺癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，全球每年有138万新确认乳腺癌病例，每年死于乳腺癌者也将近46万。而在我国，乳腺癌在女性全部癌症中比重最大（17.55%），且发病趋向年轻化[1]。目前大部分乳腺癌患者经过手术治疗后可获得较长生存时间。但乳腺癌患者术后生活质量较低。一般认为这与疼痛、睡眠不好、便秘、急躁易怒、口干等有关。而随着医学模式的改变，乳腺癌手术治疗目标由降低癌症复发扩展至了提高生活质量方面。国外接受保乳手术者占乳腺癌患者的50%以上。加之，年轻患者较年老者更注重外貌改变。本文就保乳手术对乳腺癌患者术后乳房美观及生活质量的影响进行分析，并以传统根治术作为对照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2015年8月于我院采用手术治疗的乳腺癌患者64例。将采用保乳手术者32例纳入观察组，年龄28～57岁，平均年龄（39.4±6.3）岁，术后病理诊断为腺癌9例，导管内癌7例，单纯癌6例，浸润性导管癌5例，乳头状癌症4例，髓样癌及鳞癌各1例。TNM分期中Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。将采用传统根治术者纳入对照组，年龄30～55岁，平均年龄（37.6±8.2）岁，术后病理诊断为腺癌8例，导管内癌8例，单纯癌5例，浸润性导管癌5例，乳头状癌症3例，粘液癌、髓样癌及鳞癌各1例。TNM分期中Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

保乳手术：术前标记乳房和腋窝切口，患者取仰卧，静脉麻醉，于癌肿周围2cm处设计7～9个注射点，以每点亚甲蓝0.1ml进行皮下注射。按照设计的骑扣切开皮肤，游离皮瓣，以亚甲蓝染色的为界，切除病灶及周围乳腺组织、胸大肌筋膜以及皮下脂肪。将保留下来的乳腺四周组织切取少许送快速冰冻检查，如切缘癌阴性则继续切开腋窝前皮肤，清扫腋窝淋巴组织。缝合皮肤时应从靠近乳头的位置开始，并采用Z字缝合术。如切缘癌阳性则改行扩大乳腺切除术或保留乳头的乳腺癌根治术联合假体隆胸术。传统根治术切除胸大肌、胸小肌、锁骨下和腋窝淋巴结完全清除，保留肩胛下动静脉，第2、3肋间臂神经，胸背神经及胸长神经。

1.3 评价标准

1.3.1 乳房外形美观评估理想：乳头自然，双乳头水平距离≤2cm，双乳头距离同侧腋前线垂直距离≤2cm，瘢痕对乳房无影响。良好：乳头不自然，但无歪斜，双乳头水平距离2～3cm，双乳头距离同侧腋前线垂直距离2～3cm，乳房轻度变形。差：乳头向一侧歪斜，双乳头水平距离＞3cm，双乳头距离同侧腋前线垂直距离＞3cm，乳房局部有凹陷或严重变形。

1.3.2 生活质量评估采用癌症患者生命质量测定量表（QLQ-C30）[2]对患者术后生活治疗进行评估。共30条目，包含躯体、角色、情绪、认识和社会5个功能领域，疲倦、疼痛、恶心呕吐3个症状领域，健康状况1个生命领域，及其他6个单一条目。1～28条目赋值为1～4分，29、30条赋值为1～7分。本研究仅统计功能领域及总体健康状况，其评分越高，生活质量越高。Chorbachα≥0.5，重测信度＞0.73。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SAS8.3统计学软件整理统计。术后乳房改善采用%表示，组间比较采用卡方检验。术后生活质量采用均数±标准差表示，组间比较采用两样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳房美观评价

观察组术后6个月乳房美观理想81.3%（26/32），良好15.6%（5/32），差3.1%（1/32）。对照组术后6个月乳房美观均为差100%（32/32）。两组比较，观察组术后6个月乳房美观效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 生活质量评价

观察组术后2年总体健康状况（62.3±24.5）分，躯体功能（84.6±8.9）分，角色功能（76.6±14.5）分，情绪功能（85.7±11.2）分，认知功能（76.3±6.2）分，社会功能（83.9±9.2）分。对照组术后2年总体健康状况（60.8±20.4）分，躯体功能（72.5±13.3）分，角色功能（70.5±20.8）分，情绪功能（68.3±13.6）分，认知功能（74.9±7.1）分，社会功能（67.7±15.8）分。两组术后2年总体健康状况、角色功能及认知功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组躯体功能、情绪功能及社会功能评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

保乳手术是指在保证癌肿切除的情况下，尽量保留乳腺组织，并对切除后的乳房行成形术的一种方法。其术后乳房效果美观，满足年轻乳腺癌患者对术后外貌的要求。传统根治术并未考虑乳房术后美观，导致了两种术式的乳房美观评价相差悬殊。但并非所有患者都适合这种术式。一般认为保乳手术适用于对于单一病灶、且肿瘤直径不超过3cm，年龄不超过50岁。此外，术中如发现切缘癌阳性，需继续扩大切除面积，即便遵循保乳手术原则，但术后并不能获得满意效果。本研究中观察组1例行扩大切除，术后凹陷明显，乳头畸形，乳房美观差。两组术后2年总体健康状况、角色功能及认知功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组躯体功能、情绪功能及社会功能评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示术后乳房美观直接影响患者的生活质量，这是除疼痛、恶心呕吐等症状评分外的又一影响因素。笔者认为，乳房美观对患者心理造成负面影响，主要包括对于自己有别于他人的缺陷产生的自卑、不自信，对罹患疾病的埋怨、产生不公平、倒霉等暗示心理；加之，在社会生活中会受到不尊重，使患者产生厌恶与人交流的感觉。乳腺癌患者乳房成形术避免了由于乳房缺陷、畸形带来这上述问题。

保乳手术中因考虑到术后乳房美观，部分操作应慎重处理：1.切口设计，尽量采用梭形切口，减少缝合张力；乳房外侧缘肿瘤，淋巴结清扫切口可止于腋前线，以降低皮肤创面；癌肿位于乳房上方切口采用以乳头为中心的弧形切口，下方则采用放射状切口[3]。2.应乳腺癌患者乳房凹陷是由受癌肿挤压乳房悬韧带导致的，术中应保留乳房悬韧带[4]；3腋淋巴结转移高达41%，年轻患者由于血运和淋巴循环功能强，更易发生转移，故术中应对腋淋巴结进行彻底清扫[5]；4癌肿切除后残腔过大可低位造口无负压引流，不能靠单纯缝合拉拢腺体以缩小残腔[6]；5 为避免术后皮瓣坏死，应尽量保留皮下组织层，分离皮瓣不宜过薄[7]。6.患者不符合保乳手术适应症时，可采用保留乳头的乳腺癌根治术联合即时假体置入隆胸术[8]，术前应和作者做好充分协商。

总之，本研究结果提示保乳手术术后乳房美观是提高乳腺癌患者生活质量主要因素。以术后乳房美观为目标，保乳手术不再仅仅是少切除的术式了。对于癌肿大的患者，保留胸大肌或保留胸小肌肉的改良根治术联合假体置入或皮瓣移植，已有少量报道。未来能否对所有乳腺癌患者进行乳房成形，或多种手术方案链接形成序贯性术式，值得进一步研究。

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[3] 杨彦,黎东明,王学国,等.乳腺癌保乳术的手术技巧(附30例报告)[J].当代医学,2008,(18):10-11.

[4]宋波,段忠玉,郑梅,等.年轻女性乳腺癌保乳手术的临床解剖学分析[J].局解手术学杂志,2014,23(1):90-91.

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[6]邹小明,聂刚.重视保乳手术在乳腺癌治疗中的地位[J].国际外科学杂志,2011,38(3):145-148.

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[8]韦伟,朱立元,于志强,等.两种乳腺癌根治术保留乳房的美观效果比较[J].中华医学杂志,2006,30(1):47-48.