40例颌骨骨折坚强内固定术后取板原因分析

吴旭彬，苗 娜 ，阿不都克力木江·买买提， 阿迪力江·赛买提，阿地力·莫明

40例颌骨骨折坚强内固定术后取板原因分析

吴旭彬，苗 娜 ，阿不都克力木江·买买提， 阿迪力江·赛买提，阿地力·莫明

（新疆医科大学第一附属医院颌面部创伤正颌外科 新疆 乌鲁木齐 830000）

目的：分析颌骨骨折内固定术后拆除钛板原因及其影响因素，为提高临床疗效提供理论依据。方法：收集笔者医院2011年1月-2015年12月就诊的40例颌骨骨折坚强内固定术后拆板患者相关资料，对术后拆除钛板病例的拆板原因进行总结，并对其影响因素进行分析。结果：本组术后拆板的原因主要有局部流脓18例、患者要求14例、钛板外露4例、钛板断裂1例、钛板松动1例、局部反复肿胀1例、其他手术同期取出1例。结论：对于有明显临床症状的患者，如：局部流脓、钛板外露、钛板断裂、钛板松动、种植需要等，可行相关手术取出钛板。对于无明显症状的钛板不主张手术取板。

颌面外科；颌骨骨折；坚固内固定；钛板；钛板取出

颌骨骨折的治疗方法在近年来发生了巨大的变化，治疗效果也有显著的不同，这主要得益于手术进路的变化、内固定材料的应用及影像学的快速发展。随着内固定材料的发展及手术切口设计的完善，手术切开复位内固定术越来越多地被采用，同时治疗效果也得到了广泛肯定。目前，由于钛具有很强的耐腐蚀性及良好的生物相容性，钛板坚强内固定技术已普遍应用于颌骨骨折的治疗。国内外对于内固定植入物是否需要常规取出，一直存有较大争议，本文就笔者医院40例颌骨骨折坚强内固定术后患者取板原因进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组40例患者，其中男30例，女10例。钛板取出患者中最小4岁，最大59岁，平均29.1岁。骨折原因：车祸外伤11例，摔倒跌伤14例，高处坠落5例，坠物砸伤4例，暴力击打3例，骑马摔伤2例，拔牙损伤1例。拆除时间0.5～37个月，平均7.4个月。其中汉族19例、维吾尔族10例、哈族5例、回族4例，其他少数民族2例。

1.2 操作方法：统计40例患者颌骨骨折信息，包括患者年龄、性别、民族、是否存在吸烟史、取板原因、手术干预的时机、手术时长、骨折类型（多发颌骨骨折或单发骨折，开放性或闭合性）、创伤原因、拆板时间、术前白蛋白情况。

2 结果

2.1 本组40例患者钛板取出原因：因局部感染、流脓患者18例（占45%）；患者要求取出钛板的14例（占35%）；钛板外露患者4例（占10%）；因局部反复肿胀、钛板断裂、钛板松动、其他手术同期切除的患者分别为1例（均占2.5%）。

2.2 18例因局部流脓而拆板的患者中，最早拆板时间为2周，给予该患者拆除钛板，刮出感染肉芽组织后，重新行内固定装置植入术，并行颌间结扎，术后3个月拆除内固定装置，骨折愈合良好，未见明显异常。最晚拆板时间为9个月，多数患者术后3个月内因术区局部流脓拆除内固定装置并行相关治疗。

2.3 14例要求拆除钛板的患者均未发现明显需拆除钛板的临床指征，经过专科医生详细解释固定装置滞留体内无明显副作用后，患者仍然强烈要求拆除，并表示接受二次手术所引起的相关并发症。其中多数在手术半年后要求拆除内固定装置，仅有3例患者在术后3～6个月要求拆除。14例患者中，9例为信仰伊斯兰教的少数民族，5例为汉族。2例患者由于未成年，家属强烈要求拆除内固定装置；2例患者由于自感术区不适，强烈要求拆除内固定装置。

2.4 因术区反复肿胀而拆除内固定装置患者1例，经手术探查，未发现肿胀区明显脓液生成，骨折线愈合良好，内固定装置牢固未见明显松动，术中拆除内固定装置，术后术区愈合良好，3个月后患者复查未见明显异常。

2.5 因内固定装置外露拆除内固定装置患者4例，最短拆除时间为术后5个月，最长为术后16个月，4例患者影像学检查结果均提示骨折线愈合良好。

2.6 因内固定装置断裂、松动而拆除内固定装置患者均1例。2例患者均在术后3个月内出现相关症状，术中拆除内固定装置后，重新植入内固定装置，术后2例患者骨折线愈合良好，未见明显异常。

2.7 本组患者中1例因行颌面部其他相关手术，故术中同期取出内固定装置。

3 讨论

3.1 拆板原因分析：本组患者中拆板主要原因为局部流脓、患者要求、局部反复肿胀、内固定装置断裂、内固定装置松动、内固定装置外露、其他手术同期取出。患者术区流脓多发生于术后3～6个月内，其他拆板原因多发生在术后6个月后。

3.1.1 局部流脓：术后术区局部流脓、感染是拆除内固定装置的主要原因[1-2]。本组共有18例患者因术后局部流脓拆除内固定装置，其中男14例，女4例。男性当中吸烟者共有9例，大量相关实验证实吸烟会导致血管内皮受损[3]，从而引起外周血流变化并引起局部的血供障碍，孙晓强[4]、Mirbod[5]等认为吸烟可能刺激口腔黏膜上皮增生和角化，减少大管径毛细血管比例,可能造成软组织局部血液供应不足,导致吸烟者软组织的抵抗能力和修复能力下降，同时大量的临床数据证明在骨折的治疗中有效的控制患者吸烟，可明显促进骨折愈合[6]。在骨折的愈合当中，需要丰富的血供及良好的微循环，而吸烟可直接降低骨折区域的血流速度并且严重影响到组织内的微循环状态，从而降低组织抗感染能力，增加术后感染的可能性，故笔者认为吸烟是导致术后局部感染流脓的重要诱因。张益等[7]认为术后术区感染主要与创伤严重程度及固定的稳定性差有关。本组18例局部流脓患者中有13例为颌面部多发骨折，由于颌面部多发骨折可能影响损伤区局部血供并增加手术难度，从而导致术区血供减少、抗感染能力下降及内固定稳定性下降等，继而影响骨折愈合，增加术区感染的风险。张海燕等[8]相关研究表明开放性伤口可能增加术后感染的可能性。本组18例局部流脓患者中有11例为开放性伤口，这可能是由于外伤开放性伤口的创面损伤时残留大量异物及已被严重污染的软、硬组织在术中很难完全清理干净，从而导致术后感染的可能性大大增加。18例患者当中共有13例手术时间超过120min，根据Thanni和 Aigoro[9]相关临床研究表明,若手术时间超过120min，可显著增加患者术后感染的风险，这可能与较长的术区暴露有关。体内白蛋白对人体很多方面的调节表现相当重要，包括免疫功能、创面愈合、激素分泌、血管紧张度和内皮功能等调节功能，故保证体内白蛋白含量维持在正常水平不仅有助于促进组织愈合，而且有助于提升患者免疫力，从而降低患者术后感染风险，本组有12例术前白蛋白含量低于正常水平,Tong等[10]相关研究成果支持上述观点。

3.1.2 患者要求拆板：李心天等[11]认为,术后患者会在正常状态下出现一种放松、宽慰、疾病痛苦消除的感觉，但体内有植入体的患者心理反应多为对外来物体的一种强烈抵触感，对于这种物体与自身的功能不协调感，患者的感受非常强烈，深感自己身体的统一性、完整性受到破坏，可能产生心理排异反应。患者主动要求拆除内固定装置时，术区一般良好，无明显的临床拆板指征，由于再次手术会明显增加患者的痛苦和相关医疗费用，并且某些部位如髁突、下颌角及经头皮冠状切口入路复位固定的颧骨、颧弓的钛板取出往往相对困难，容易出现感染、神经损伤等并发症，故针对这一部分患者是否需行外科手术途径取出内固定装置，国际上仍有一定争议，多数人持否定态度[12]。本组其中多数在术后半年以后要求拆除内固定装置，仅有3例患者在术后3～6个月要求拆除，最长为手术37个月后，患者经过长期思想斗争后，决定拆除内固定装置。本组14例患者中9例为信仰伊斯兰教的少数民族，5例为汉族。尽管到目前为止，医疗植入物已经成了一种常见的治疗手段，但依然有很多人出于宗教或者其它原因不愿意选择植入物治疗，比如穆斯林。伊斯兰教明确禁止身体改造，特别是出于美容的原因。通常来说伊斯兰教会把出于医疗的目的使用植入物视为例外，但是对于许多虔诚的伊斯兰教信徒来说这仍然是一个不舒服的选择，由于部分患者并未明显说明内心需求与宗教有关，但笔者认为这一因素在新疆多民族聚居地显的尤为重要。由于新疆维吾尔自治区面积较大，该地区气候差异明显，生活在气温偏低地区的人对温度变化敏感，特别是鼻腔和上颌窦、眶周围等，钛板会给患者造成不舒适感，这一取板原因有明显的地区性差异[13]。新疆纬度较高，冬季相对寒冷，夏天较为干热，本组拆除钛板2例患者均有对天气变化钛板植入区不适主诉。目前,对于儿童内固定装置是否取出国内外有较大争议，尚无统一意见。Wheeler等[14]认为术后3～6个月应常规将钛板取出；而Siy等[15]则认为，二次手术的创伤及不良反应可能对患者的生长发育影响更大。由于考虑再次手术所产生的费用及引起相关手术并发症的可能性增大，故笔者对儿童是否需行常规取板持否定意见。本组患者中有2例未成年患者家属强烈要求拆除内固定装置。

3.1.3 钛板断裂、松动、外露：钛板断裂可能是由于手术当中对钛板反复塑形，继而导致钛板产生微小裂痕，随着时间推移，钛板可能在咬合力等应力的作用下发生断裂。还可能与手术医生的经验、术中放置钛板的位置、数量及钛钉的数量有关。双侧下颌角及下颌骨正中联合两个弯曲部位，为应力集中区，下颌升支前缘应力最大[16]。本组患者中有1例因钛板断裂拆除钛板，该患者为下颌角骨折。术后2个月，钛板发生断裂，下颌骨发生异常动度，拆除钛板后，重新植入重建板，术后患者随访未见明显异常骨折线愈合良好。钛板松动主要与医生操作有关，可能与术中选择钛钉长度不够、固定深度不恰当有关，还有可能与颌骨运动产生应力，应力长期作用于钛钉导致钛板松动移位，钛钉预制孔过程中，温度过高，易造成植入钛钉后骨孔周边骨质破坏，导致钛板松动。本组患者中有1例因下颌骨骨折，植入钛板，术后3个月随访时发现钛板松动、移位，拆除钛板，骨折线愈合良好，为避免再次发生骨折，再次植入钛板，术后随访未见明显异常。本组有4例患者因内固定装置外露拆除钛板，其中最短拆板为术后5个月，最长16个月，4例患者骨折线愈合良好，均无明显感染症状，尽表现为内固定装置外露，拆除钛板后，严密缝合术区，术后随访未见明显异常。笔者认为术前软组织缺损较多、术区缝合张力大是其主要原因。另一方面，钛板放置位置过于接近切口，没有足够的软组织覆盖，表面黏膜过薄，过早进食硬物也是造成钛板外露的原因之一。故选择钛板及钛钉、选择合适的植入位置在骨折治疗中显得格外重要。

3.1.4 局部反复肿胀：本组中可见1名患者为面中部骨折，术后3个月时，发现左侧眶下区反复肿胀，经多普勒超声及CT检查，未发现明显脓液生成，术后4个月拆除钛板，术中可见反复肿胀区域组织粘连明显，骨折线愈合良好。笔者认为患者术区反复肿胀可能是由于钛板与周围软组织产生摩擦，如肌肉，使周围软组织更容易产生组织粘连和炎症。拆除钛板后，患者左侧眶下区反复肿胀症状明显好转。

综上所述，拆除钛板的主要原因为术区感染、流脓，患者要求及钛板断裂、松动、脱落也是常见原因。根据笔者的分析及众多学者的观点，认为术后出现明显症状的钛板在完成相关作用后可以取出；对于无明显症状的钛板，再次手术增加并发症发生的风险及加重患者的经济负担，笔者认为弊大于利，不主张行手术治疗。

[1]Bhatt V, Chhabra P, Dover MS. Removal of miniplates inmaxillofacial surgery:a follow-up study [J]. J Oral Maxillofac Surg,2005,63(114):756-760.

[2]张益,张陈平.颌骨外科OA内固定新进展(讲座二)—颌骨骨折治疗[J].口腔颌面外科杂志,2000,10(1):41-43.

[3]Steinberg EL, Luger E, Mamam E. Effects of smoking on orthopaedic disorders and surgery[J].Harefuah,2003,142(6):442-445,485.

[4]孙晓强,刘晓勇,王瑛弢,等.吸烟对牙周炎患者牙龈组织中成纤维细胞及胶原纤维的影响[J].北京口腔医学杂志,2006,14:27-29.

[5]Mirbod SM, Ahing SI, Pruthi VK. Immunohisto-chemical study of vestibular gingival blood vessel densityand internal circumference in smokers and non-smokers[J].J Periodontol,2001,72:1318-1323.

[6]Harvey EJ, Agel J, Selznick HZ. Deleterious effort of smoking on healing of open libia-shaft fractures[J].Am J Orthop,2002,31(9):518-521.

[7]张益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京:北京大学医学出版社,2003:134-136.

[8]张海燕,玄云泽.642例下颌骨骨折术后感染分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2015,21:206-208.

[9]Thanni LA, Aigoro NO. Surgical site infection complicating internal fixation of fractures: incidence and risk factors[J].J Natl Med Assoc,2004,96(8):1070-1072.

[10]Tong BC, Barbul A. Cellular and physiological fectsofarginine[J]. Mini Rev Med Chem,2004,4:823-832.

[11]李心天.医学心理学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998:331.

[12]Booth PW,Schendel SA,Hausamen JE.Maxillofacial suygery[M]. Vol,1.2nd Ed,Churchill Livingstone:Elsevier Ltd,2007:59.

[13]Alpefl B,Seligson D.Removal of asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fractures [J].J Oral Maxillofac Surg,1996,54(111):618-621.

[14]Wheeler J,Phillips J.Pediatric facial fractures and potentiallongterm growth disturbances[J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr,2011,4(1):43-52.

[15]Siy RW,Brown RH,Koshy JC,et al.General management considerations in pediatric facial fractures[J].J Craniofac Surg,2011, 22(4):1190-1195.

[16]金宝忠,肖进,胡孙强,等.下颌骨髁突不同类型骨折钛板内固定手术治疗相关影响因素分析[J].口腔医学研究,2014,30(8):773-776.

Cause Analysis of 40 Cases of Titanium Plate Rremoval after Rigid Internal Fixation of Jaw Fracture

WU Xu-bin, MIAO Na, Abudukelimujiang·MAIMAITI, Adilijiang·SAIMAITI, Adili·MOMING
(Department of Maxillofacial Surgery,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang,China)

ObjectiveTo analyze the reasons and influencing factors of titanium plate removal after internal fixation of jaw fracture, and to provide theoretical basis for improving the clinical treatment effect.MethodsTo collect the data of 40 cases of itanium plate removal after internal fixation of jaw fracture in our hospital from 2011 to 2015, to summarize the reasons for the removal of titanium plate after operation, and to analyze the influencing factors.ResultsThe causes of postoperative disassembly are: local infection in 18 cases, 14 cases were required, titanium plate exposure in 4 cases, 1 cases of fracture of titanium plate, titanium plate loosening in 1 cases, local recurrent swelling in 1 cases, other 1 cases were removed by other surgery.ConclusionFor the patients with obvious clinical symptom, such as: local discharge, titanium plate exposure, titanium plate fracture, titanium plate loosening, planting needs, relevant operation is needed to remove the titanium plate. For the patients with no obvious symptoms of titanium plate does not advocate surgery to remove.

jaw surgery; jaw fracture; rigid internal fixation; titanium plate; titanium plate removal

R782.4

B

1008-6455（2017）02-0087-03

2016-11-14

2016-12-21

编辑/李阳利

国家自然科学基金（编号：81660190）

阿地力•莫明 ，新疆医科大学第一临床附属医院教授、主任医师；研究方向：口腔颌面部先后天畸形防治；E-mail：adili928@hotmail.com