重症感染性心内膜炎的外科治疗

王盛宇 高扬 刘新宾 高智强 张国华 赵忠

作者单位：100029 北京市，首都医科大学附属安贞医院心脏外科（王盛宇）；航天中心医院心脏外科（高扬、刘新宾、高智强、张国华、赵忠）

重症感染性心内膜炎的外科治疗

王盛宇 高扬 刘新宾 高智强 张国华 赵忠

作者单位：100029 北京市，首都医科大学附属安贞医院心脏外科（王盛宇）；航天中心医院心脏外科（高扬、刘新宾、高智强、张国华、赵忠）

目的 总结重症感染性心内膜炎（IE）的治疗体会。方法 自2008年10月至2015年4月航天中心医院手术治疗重症感染性心内膜炎患者15例。术前常规抗生素治疗2～4周，均在全麻浅低温（28℃～32℃）下行瓣膜置换术，心肌保护采用4∶1含血停跳液灌注或HTK液，采用连续大容量平衡超滤（4000～6000ml）。结果 体外循环（CPB）时间87～162 min，主动脉阻断时间73～147 min。2例肝素用量大，超过600 U/kg，补充血浆及加用低分子肝素后ACT＞480 s，术后均顺利脱离CPB；2例死于严重低心排。其余患者均痊愈出院。结论 适当的手术时机是治疗重症感染性心内膜炎的关键。重症感染性心内膜炎患者全身炎症反应（SIRS）强烈，易出现肝素耐药、灌注压低等，采取大容量平衡超滤可明显减轻全身炎症反应综合征，有利于术后恢复。敏感抗生素的正确使用是治疗成功的必要条件。

感染性心内膜炎； 外科治疗； 体外循环； 全身炎症反应综合征

感染性心内膜炎是指微生物侵袭心脏的内膜面，常伴有赘生物的形成。感染最常累及的部位为瓣膜，但也可发生在间隔缺损部位、腱索及心壁内膜，是心脏外科的常见病[1,2]。总结我院自2008年10月至2015年4月期间手术治疗的15例重症感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的外科治疗体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患者，男性11例，女性4例，年龄21～58岁（平均43.7岁）。诊断主动脉瓣二瓣畸形4例，二尖瓣脱垂3例，二尖瓣腱索断裂3例，二尖瓣狭窄合并关闭不全5例。心脏彩超示所有患者均有瓣膜赘生物及瓣膜穿孔，其中瓣膜赘生物直径＞1 cm 3例，瓣膜均为中到重度关闭不全。所有患者均有进行性呼吸困难，经抗炎、抗心衰治疗效果差；心功能Ⅲ～Ⅳ级；血培养金黄色葡萄球菌6例，草绿色链球菌感染3例；血培养阴性4例；均合并不同程度肾功能不全；2例术前少尿，5例患者术前血压低，4例患者有新发的栓塞。

1.2 手术方法 均在全麻低温体外循环下行瓣膜置换手术，使用Sarns 8000体外循环机，Sorin成人膜肺，预充液使用乳酸林格液、血定安、5%碳酸氢钠、速尿，近期晶体液使用勃脉力A（复方电解质注射液）。视术中血红蛋白情况预充悬浮红细胞，预充肝素2000 U，视术中ACT情况，如ACT＜480 s，则静脉输入血浆补充凝血酶-Ⅲ后追加肝素，采用浅低温（28℃～32℃），流量2.2～3.0 L·min-1·m-2，术中采用α稳态调整酸碱平衡，心肌保护采用4∶1含血停跳液灌注，首剂灌注20 m l/kg，每30 min追加灌注半钾停跳液，体外循环开始即采用林格液进行平衡超滤，目前使用勃脉力A进行平衡超滤，维持术中HCT 21%～27%。使用Carbermedics机械瓣进行单瓣或双瓣置换。术中见瓣膜覆着赘生物，予以清除，并用碘酒酒精擦拭并大量生理盐水冲洗。

2 结果

本组体外循环（CPB）时间87～162 min，主动脉阻断时间73～147 min。2例患者肝素用量大，超过600 U/kg，补充血浆及加用低分子肝素后抗凝达标；5例术前低血压患者体外循环开始后出现严重低血压，术中超滤量4000～6000 ml，术后均顺利脱离CPB；2例术前少尿患者术后死于多脏器功能衰竭；其余均痊愈出院。

3 讨论

感染性心内膜炎根据临床表现和辅助检查综合判断确诊。其诊断依据是具有发热、白细胞显著增高、皮肤出血点、脾大等临床表现，并伴有下列一项者：①血培养阳性；②超声心动图检查；③术中发现赘生物。感染性心内膜炎是复杂的治疗困难的疾病，尽管诊断水平提高，抗生素的应用，外科技术、体外循环技术、并发症的管理水平不断提高，IE患者仍有较高的死亡率和致残率[3-5]。在发展中国家，IE主要发生在风湿性心脏病患者；在发达国家，IE正在影响老年人和既往无瓣膜病的患者。安装起搏器和其他心脏装置的患者发生IE逐渐增加，金葡菌IE也在糖尿病患者、透析患者中逐渐增加，上述人群感染致命金葡菌IE，预后很差，死亡率高[6,7]。

随着病情的进展，大多数患者可引起严重的并发症，并发症发生率取决于感染的病原菌、疾病的持续时间和得到的治疗[8-10]。充血性心力衰竭是最重要的并发症，严重影响患者的预后。瓣周脓肿也是常见的并发症，有较高的致残率和致死率。栓塞也较常见，治疗起来非常困难，患者常进展为难以控制的心衰及感染。尽管得到充分的抗生素治疗，仍有50%的患者需要手术根除感染和治疗瓣膜损毁引起的并发症。外科手术的适应证和时机应该是个体化的，并且基于多学科包括心内科和心外科医生共同制订的方案，如即使得到充分的抗感染治疗，患者仍发生败血症，发生新的栓塞，心衰加重和心脏出现新的病理性杂音，预示严重血流动力学紊乱和感染进展波及瓣叶和瓣环，只有尽早行外科手术才可能阻止病情的进展[10]。

随着炎症的进展，细菌会激活单核-巨噬细胞系统释放大量的炎症介质，如白介素（IL）和肿瘤坏死因子（TNF）等，炎症介质又激活补体系统和凝血-纤溶系统，从而形成瀑布效应，体内经历着不断进展的SIRS，肝素通过单核-巨噬细胞系统代谢，单核-巨噬细胞系统的激活会加速肝素的代谢。因此，重症IE患者急诊手术体外循环时我们必须面对的问题是[11]：①强烈的难以控制的系统炎症反应综合征（SIRS）；②强烈的SIRS所导致的脏器功能障碍、系统循环阻力严重低下；③单核巨噬细胞系统过度激活所导致的肝素代谢快、半衰期缩短，IE患者术中会常常发生抗凝不足，体外循环中需要追加肝素，甚至用其他抗凝物质，如低分子肝素等，低分子肝素通过抑制凝血系统共同通路Xa因子来发挥抗凝作用。本组2例患者发生肝素耐药，需要补充血浆增加抗凝血酶-Ⅲ，甚至使用低分子肝素抗凝ACT才能大于480 s。

近年来，血液滤过和大容量血液滤过在ICU治疗感染性休克特别是难治的、儿茶酚胺抵抗的感染性休克中起到非常重要的作用[11-13]，不仅可以改善血流动力学，而且可提高患者的生存率。2006年一项被认为是重要里程碑的研究[14]发表后，大多数的ICU医生相信早期使用血液滤过可改善感染性休克尤其是合并急性肾功能衰竭患者的生存率。IE过度激活的炎症反应产生大量IL-1、IL-6及TNF等，使毛细血管大量开放，系统循环阻力降低，导致体外循环中顽固的低血压[11]。降低IE患者炎症介质浓度从而降低全身炎症反应强度是体外循环过程中的重点，体外循环中使用连续超滤技术可明显降低炎症介质浓度从而降低炎症反应强度[15-17]。因此，对IE患者体外循环中早期使用零平衡超滤技术可最大限度地滤除炎症介质及内毒素等。IL-1相对分子质量为17 kda，IL-6相对分子质量为8 kda，IL-8相对分子质量为26 kda，TNF相对分子质量为35～45 kda，内毒素相对分子质量为105 kda，体外循环中的超滤器可滤除相对分子质量为65 kda以下的物质，因此，连续大容量的零平衡超滤可最大限度地将IL、TNF及内毒素等炎症介质滤除，有效地减轻IE引起的炎症反应。本组中4例患者体外循环开始后产生顽固的灌注压低，有效灌注难以维持，经连续大容量零平衡超滤及使用去甲肾上腺素等措施，灌注压逐渐上升，系统循环阻力逐渐恢复，顺利停机。积极连续大容量零平衡超滤对重症IE患者有着重要意义。

因此，重症细菌性心内膜炎患者常因感染难以控制、心衰进行性加重需急诊手术，体外循环中可产生肝素抵抗、血流动力学严重紊乱等，体外循环中使用优质超滤器及连续大容量超滤等综合措施可改善临床结果。

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M anagement of cardiopulmonary bypass of refractory endocarditis

WANG Sheng-yu，GAO Yang，LIU Xin-bin，et al.Department of Cardiac Surgery ward 6，Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

ZHAO Zhong，E-mail：xblxb525@126.com

ObjectiveTo summarize the experience of treatment of severe infective endocarditis（IE）.MethodsFrom October 2008 to April 2015，15 patients with severe infective endocarditis were treated surgically in the Aerospace Center Hospital.Preoperative conventional antibiotic treatment for 2 to 4 weeks，were in the general superficial low temperature（28℃-32℃）underwent valve replacement，myocardial protection with 4∶1 or HTK solution，using continuous large volume balance Filtration（4000-6000 ml）.ResultsCPB time ranged from 87-162 min and aortic clamping time from 73-147 min.The dosage of heparin was higher 600 U/kg in 2 cases，after adopting danaparoid and plasma ACT＞480 s.All cases weaned CPB successfully.2 cases died postoperatively due to refractory low cardiac output syndrome，the others recovered completely.ConclusionThe appropriate operative timing is the key to the treatment of severe infective endocarditis.Such patients systemic inflammatory response（SIRS）strong，prone to heparin resistance，perfusion pressure，etc.，to take large-capacity balanced ultrafiltration can significantly reduce the systemic inflammatory response syndrome，is conducive to postoperative recovery.The correct use of sensitive antibiotics is a necessary condition for successful treatment.

Infective endocarditis； Surgical treatment； Cardiopulmonary bypass； System infection response syndrome

赵忠，E-mail：xblxb525@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．010

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0034-03

2016-06-02）