面部除皱术的外科进展

周宇 李森恺 李强

面部除皱术的外科进展

周宇 李森恺 李强

面部除皱术在百年来的外科发展史中，经历了从传统除皱术到微创除皱术的过程，手术理念同样经历了由简到繁、由浅及深、多矢量提升的发展过程。术式的选择受患者的解剖条件、预期效果、术者技术、手术风险及费用等多因素影响。随着时代的变迁，微创方法在面部除皱术中的比重将会越来越大。

面部除皱术；面部提升术；SMAS；埋没导引；微创除皱术；埋线悬吊

面部除皱术（rhytidoplasty）又称面部提升术（facelifting），已成为整形外科中最常见的外科手术之一，是对抗面部老化最直接有效的方法。面部老化是由多因素导致的，涉及皮肤、软组织及骨骼。面部特征中容积丢失和重力的联合作用导致了面部松垂老化的外观。针对这两个主要因素，百余年来几代整形外科医师们不断探索改进手术方法。面部除皱术经历了由简到繁、由浅及深、多矢量提升的发展过程，即经过了皮下面部提升、面部表浅肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）折叠或提升、骨膜下除皱及复合除皱术3个里程碑式的发展阶段，目前已逐渐进入了微创时代。现就面部除皱术的外科进展作一综述。

1 传统除皱术的发展史

1.1 皮下面部提升术

面部提升的金标准是提供一个长久的、自然的、平衡的、年轻化的结果，并发症少且修复时间短。第1代面部提升术产生于20世纪90年代初，C Miller（1907年）沿自然皮肤皱褶行梭形皮肤切除，以达到面部提升的目的，但效果不甚理想。1927年，O Bames提出广泛剥离皮下，行可靠悬吊，以保证有效提升面部。经典的皮下面部提升概念由此演化而来，包括改良的广泛皮下剥离和多余皮肤的切除。

1960年，G Aufricht提出皮下脂肪组织折叠的想法，这也是早期关于颊部提升的重要改进之一[1]。而1961年,WJ Pangman和RMWallace则提出相反意见，提出应悬吊皮下筋膜层而不折叠的理论[1]。这可能就是最早的关于SMAS折叠或SMAS悬吊的描述[2]。在随后的20年里，皮下悬吊在面部提升术中占主导地位，而对更深层解剖结构的操作则一直被忽视[3-4]。

1.2 SMAS面部提升术

1974年，T Skoog通过解剖提出了皮下浅筋膜层的概念。1976年，这层浅筋膜层正式被V Mitz和M Peyronie命名为SMAS。SMAS向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌连接，在腮腺表面增厚，向下和颈阔肌相连，向前止于鼻唇沟，是处于面部皮下脂肪中,由肌纤维和腱膜构成的独立层次，将皮下脂肪分为深、浅两层。T Skoog（1974年）认为，只有将皮肤及SMAS一起提紧才能达到有效的面部提升，他将皮肤、SMAS、颈阔肌视为一个复合皮瓣，用悬吊深层组织的方法来缓解皮肤的张力。自此，标志着面部提升的新时代的来临。ML Lemmon（1980年）研究发现，自SMAS下层进行解剖确实可提供一个厚实、可靠的复合瓣，且术后能保持更为长久的良好效果，但更深的解剖层次意味着解剖过程具有更大的危险。深层解剖容易损伤面神经，所以早期的SMAS下层解剖是很保守的，很少越过腮腺鞘，仅局限在前颊部。这也是T Skoog（1974年）的术式在其在世期间并没有得到流行的原因。

1.3 骨膜下除皱及复合除皱术

随着解剖研究的深入，P Tessier（1989年）及JM Psillakis（1988年）提出骨膜下分离除皱术，认为此层次最深也最安全，但仅限于额、眶、颧部。20世纪八九十年代，学者们尝试改进T Skoog的术式，旨在改进SMAS的应用问题，提出了将SMAS和皮肤视为独立单位并分别提升的概念。JQ Jr Owsley（1977年）和Hamra[5]都曾报道，在SMAS下层和颈阔肌下层实施广泛剥离来改善面中部和颈部的移动度。

1990年，ST Hamra继续 ML Lemmon（1980年）的工作，致力于深层除皱术“deep-plane rhytidectomy”。他认为面颈部老化主要是因为颧脂肪垫-眼轮匝肌-颈阔肌复合体的松垂移位，因此，此方法强调SMAS下层解剖的重要性，即通过剥离范围超过颧大肌来提升前颊部；随后，ST Hamra于1992年重新将皮肤、颈阔肌、SMAS、颧脂肪垫和眼轮匝肌作为一个复合肌皮瓣来进行提升[6]，此方法为复合除皱术。如此看来，复合除皱术的分离平面在眶周和颧部为骨膜下平面，额部和颊部为SMAS下层，颧肌与鼻唇沟区为皮下层。如此繁复的层次需要整形外科医师十分熟悉面部解剖。

根据BC Mendelson（1992年）的研究，将面部划分为2个区域，从眶外做垂线，外侧为咀嚼区，内侧为表情区。对于多数除皱术，因SMAS提升的固定点邻近切口，所以在切口附近的咀嚼区提升效果最为显著，而内侧表情区提升效果有限，这就要求剥离范围需要扩大。之后，Barton[7]提出了“high SMAS”技术，此法充分松解颧韧带，使颧部软组织得到确实可靠的上提。有学者提出，将自颧大肌表面的SMAS下层到皮下层重新进行定位，自颧肌上松解颊部皮瓣，可有效矫治鼻唇沟[8-9]。

1.4 Two-Layer Lift

随着研究的不断深入，学者们在进行面部有效提升的同时，将目光不约而同地投向多矢量悬吊的概念。BF Connell和TJ Marten（1995年）将原来的复合皮瓣提升改进成皮瓣和SMAS皮瓣分别提升，以此来实现多矢量悬吊。20世纪80年代初，有文献报道将SMAS瓣全层劈开，使其呈分叉状，沿耳前及耳后边缘分别悬吊，以凸显颈部和下颌的轮廓[10-11]。Barton也在“high SMAS”技术中使用类似的二维向量的方法[7]。1995年，BF Connell和TJ Marten进一步定义这个概念为三叉 SMAS瓣“trifurcated SMAS flap”，将 SMAS瓣分成 3个部分分别向3个矢量提升。上部分向垂直方向固定在颞筋膜来悬吊中面部和颧颊部组织；中部分是将SMAS的切缘固定在颧弓表面，来矫治颊部和下颌的下垂；最下部分向后固定在乳突筋膜，来矫治颈部松垂。

1995年，JM Stuzin等描述了双层提拉，即众所周知的“extended SMAS”。Stuzin的“extended SMAS”与Barton的“high SMAS”相似，均是强调在对SMAS进行解剖时，紧贴颧隆凸外侧的SMAS剥离，可提升颊部，充实颧弓下凹陷；向颊外侧剥离，使下降的颈阔肌复位，改善下颌骨缘轮廓。但两者不同的是，“high SMAS”由于剥离和悬吊的位置高于颧弓，致使瓣的作用范围更大，不仅包括颊部和山羊腮，还包括眶下和口周部位。在“extended SMAS”中，皮肤和SMAS层是完全独立的两层组织瓣向两个不同的矢量方向提升，而在Barton的“high SMAS”中，悬吊组织是由皮肤和SMAS组成的1个复合组织瓣，在耳部分叉形成两个瓣向两个方向提升。另外，多余的SMAS瓣在“extended SMAS”法里是将其保留当作储备，而在“high SMAS”法中是将其切除[12]。

2006年，王志军等[13]报道了两级递进式提紧SMAS除皱术。其沿袭了SMAS-颈阔肌下的大范围分离，并离断SMAS-颧颊部韧带的特点，将SMAS-颈阔肌瓣在耳垂点前剪成前后两叶，在向两个矢量悬吊过程中，分近点和远点两级提升，将组织瓣边缘的张力分散，使提升力量有效地传导至鼻颏沟、颌缘前段及颏下等最难悬吊的部位。

1.5 SMAS有限悬吊

此时，面部除皱术已成为十分成熟的术式，在达到良好效果的同时，最大限度地规避术后并发症，成为众学者们急需解决的问题。1995年，LB Robbins等在G Aufricht（1960年）提出的皮下除皱的原始概念基础上补充了SMAS折叠的方法，这对SMAS提升是个不小的改进。在咬肌前缘进行SMAS折叠，使鼻侧到下颌骨的软组织都得到向上外侧方向的悬吊，重塑年轻化的颊部和淡化鼻唇沟。

20世纪90年代后期，返璞归真的风潮席卷而来，越来越多的学者将SMAS的解剖范围回归到皮下除皱术，只额外增加了SMAS折叠的操作。这种技术限制了耳前切口和皮肤潜行剥离，只需行SMAS折叠。此举带来的福音不言而喻，术后并发症少，恢复时间短，瘢痕的可视性问题得到解决，同时能提供良好的效果。当然，此方法也受到质疑。有限悬吊的支持者们认为，SMAS折叠与传统的SMAS下层悬吊同样有效[14]，对面部限制韧带的完全松解是不必要的，因为它们已经随年龄变薄弱了[15]。另外，如果SMAS很薄，在尝试悬吊的时候易于撕裂，因此，SMAS折叠本身就是一种有效的改变。而反对者们则认为，要想达到良好的除皱效果，必须做到SMAS的标准悬吊和完全松解颊部的限制[16]。

1997 年，DC Baker提出了“lateral SMASectomy”[17]，这是一种标准SMAS折叠的改良。在此方法中，在腮腺前缘表面切除一长条SMAS筋膜，将切开的SMAS的游离前缘向外上方牵拉与SMAS在腮腺表面的固定缘相固定，与鼻唇沟呈垂直矢量方向。

2 微创除皱术的发展史

拨开现象看本质，由繁入简，面部提升的本质在于将松垂的面部特征性结构作为目标，应用各种手段于目标上施力，使其发生位移，并在新的理想位置重新附着，以改善其松垂状态，达到对称、年轻化的目的。近百年间，对SMAS的精细解剖及多矢量方向的有效提升，已使面部除皱术的有效性达到前所未有的高度。当然，这对整形外科医师的手术技巧也有很高的要求。随着人们对面部老化问题的日益关注，患者的年龄日趋年轻化，多数患者不愿接受大切口、风险高的传统面部提升术，而是希望付出很小的代价来抚平皱纹、提升松垂组织。市场的改变使术者的治疗策略发生改变，伴随着内窥镜的普及使用[18-19]及各种微创器械的出现，自此，面部除皱术进入微创时代。

2.1 埋线悬吊除皱术

2.1.1 小切口颌面悬吊提升术 1999年，Z Saylan提出“S-lift”，是通过耳前的“S”形皮肤切口潜行剥离至SMAS，再应用荷包缝合来折叠SMAS，实现面部提升。2002年，Tonnard等[20]改良了这种做法，称之为小切口颌面悬吊提升术（minimal access cranial suspension lift，MACS-lift），重点对切口、锚定点、切除皮肤的方向及形状3个方面进行了改进，是一种将松垂的面部特征性结构进行垂直方向悬吊的微创除皱方法。手术简单、可靠，可在局部麻醉下进行。

MACS-lift分为单纯 MACS-lift（the simple MACS-lift,S-MACS） 和扩大 MACS-lift（the extended MACS-lift,X-MACS）[21]。S-MACS是应用2个在SMAS筋膜组织中穿行编织的荷包缝合，形成一个垂直的“U”形和一个斜向的“O”形悬吊。悬吊的目标即松垂的面部特征性结构，主要是颊部和上颈部，以解决“山羊腮”“木偶线”及颌颈轮廓问题。X-MACS是为改善鼻唇沟、提升颧脂肪垫和面中部，将切口沿颞区发际线向前延伸，皮下潜行剥离至颧脂肪垫，通过第3个狭窄的“U”形荷包缝合连接颞深筋膜和颧脂肪垫。将此结打紧，可见鼻唇沟被明显抚平，颧脂肪垫被提升。

在有效性的评价上，Mohammadi等[22]将MACS-lift与传统的SMAS折叠法进行对比，通过标记3个已知的解剖点，即下颌边缘与木偶线的交点、口角与瞳孔中线的交点和下颌角，在9具尸体上面部两侧分别行两种术式，通过检测面部皮肤和肌肉提升的平均量来评估每种方法的有效性。结果显示，SMAS折叠术的平均提升量明显超过MACS悬吊术，差异具有统计学意义（P＜0.05），而面部对称度并无明显不同。虽然SMAS折叠术的平均提升量明显超过MACS-lift，但不可忽略的是，MACS-lift的操作范围小，恢复速度快，可同时行非面部手术而不相互影响，且术后效果满意。但MACS-lift也有其局限性，如不能应用于皮肤软组织明显松弛患者，即使同时行脂肪抽吸术，也会遗留松弛的皮肤，最终导致患者对面颈部轮廓不满意。

安全性是继有效性后最受关注的一点。Mast[23]曾总结了自2006年8月至2011年10月行面部提升术88例患者的数据，其中8例行传统术式，80例行MACS-lift。平均年龄59岁，女性（占97%）。明显的并发症是3例血肿需要引流，都发生在MACS组（3.41%），1例暂时的面神经颊支麻痹。传统术式组的平均手术时间为4.0 h，MACS组平均手术时间为2.5 h，手术时间的缩短也是体现安全性的重要环节。SMAS和颈阔肌的荷包缝合是一项非常可靠稳固的面部提升，可重建面中部组织量，矫治下面部因组织量减少造成的面部形态改变。另外，其效果与复合组织瓣提升皮肤一样，但又不多做剥离，因此，即使有血肿形成也不会向下扩散，在局部麻醉下即可处理，安全性较高。

MACS-lift为达到悬吊可靠的目的，其切口位置虽然隐蔽在发际线及耳前区，但切口长度不容忽视，尤其对东方人来说，是否遗留明显的切口瘢痕，陆新等[24]回答了这个问题。他们对30例患者进行术后1年的随访，观察到发际缘切口瘢痕是非常不明显的，特别注意从发际内0.5 cm入路，保留切口前毛囊，使部分毛发可通过覆盖其上的皮肤长出来，有效的遮盖了切口瘢痕。

2.1.2 其他埋线除皱术 应用缝线悬吊会存在缝线切割、效果不持久、异物反应等各种各样的问题，但仍不妨碍MACS-lift已快速地成为面部提升术中越来越流行的术式。2003年，邹大明等[25]报道了139例头皮下埋线除皱术，对于颞部凹陷、颧骨高者，同时行注射填充术。此法创伤小、出血少、并发症少、手术时间短，术后随访9年，效果良好。

随后，埋线除皱术逐渐在临床上应用。2014年，Verpaele等[26]报道了Fogli颞部除皱术的长期随访结果，其将此方法应用于923例患者，其中20%患者单纯应用此法，80%患者加用MACS悬吊。经8年长期随访，90%患者双侧眉眼部老化改善明显，10%患者5年后有复发，并发症发生率低于5%。

伴随各种型号、材料的倒刺线问世，埋线除皱术逐渐有了新名称——“线雕”（contourthread）。Ruff[27-28]分享了应用倒刺线行面颈部除皱术的经验。在他置入患者面颈部的3000根倒刺线中，4例患者因耳大神经被缝线穿过出现短暂的一侧耳朵感觉减退；1例出现感染；12例因眉毛上提后面呈凶相而去除缝线；3例因头疼而去除额部缝线。在最初接受手术的350例患者中，24%因改善太微弱而不满意。随即，Ruff改进方法，在行面部有限的剥离、SMAS折叠及多余皮肤切除的同时，应用倒刺线悬吊来柔化SMAS折叠后的不平整轮廓。应用此法后，后续的129例患者只有8%不满意。目前，此法已不仅仅应用于面部，而是广泛应用于全身各处。为了实现面部多层次的有效悬吊，需在面部埋置几十甚至上百根线，利益的追求暂且放置一旁，单其局部异物反应的转归就值得观望，由于其应用时间尚短，缺乏相关文献支持，其有效性与安全性无法评估。

2.2 微拉美

微拉美是一种聚左旋乳酸的可吸收整形提拉带，3～6个月可完全降解。此法是深层除皱技术中的单平面复合组织瓣提升技术，即颞部至鼻唇沟区域的SMAS下层平面提升术。其方法是将一面光滑、一面带刺的微拉美产品通过剥离好的腔穴置入到颧脂肪垫处，剥离腔穴可在内窥镜直视下完成，去掉护套，将颧脂肪垫压在微拉美的倒刺上，向外上方提拉，远端固定在颞深筋膜上，逐层缝合切口。若皮肤软组织松弛明显，可并排置入2、3条微拉美，或用线性提升来巩固效果。微拉美还可用于其他需悬吊的部位（如额部）。术后应用弹力绷带包扎，面颊部纵向悬吊需保持20 d以上。

微拉美除皱术可规避神经血管损伤的风险，其局部剥离释放的分离平面范围有限，对患者造成的伤害远远小于传统除皱方法，切口及剥离范围均小于MACS-lift。此方法虽安全有效，但由于剥离范围受限，可能出现悬吊点周围皮肤的不平整，此时可应用埋没导引缝合技术将其抚平。

2.3 埋没导引缝合技术

上述两类微创除皱术，一类是通过相对小切口及相对小范围剥离，对目标组织进行二维的片状悬吊，使组织受力相对均匀以达到好的提升效果；另一类是几乎无切口无剥离，用更多点对点的一维线状悬吊来模拟片状悬吊，以求在规避面部皮肤不平整风险的同时，进而提升面部。上述微创方法均是以一维或二维的手段来实现目标组织的提升，即使术者有三维立体构想，也无法完美呈现。另外，微创并不意味着损伤小、恢复快、并发症少及确实可靠的效果，双方不能划上等号。视线的阻隔、器械的限制和操作层次的繁复都给微创除皱术埋下隐患，当然这也是整形外科医师不断改进方法，发明新器械的契机。

古人曰“工欲善其事，必先利其器”。对疾病本质的认识固然是外科治疗的依据，手术方法是取得理想治疗效果的保证，但是，操作技巧则确保了手术方法的顺利实施。埋没导引缝合技术是基于人体解剖学和组织学结构的特点，强调微创，开拓出潜行缝合和立体缝合的领域，是外科临床操作技能的一项重要成果，也是二维外科操作向三维概念发展的一个标志。2005年，李森恺主编的《埋没导引缝合技术》[29]一书中介绍了“采用埋没导引缝合技术面部小切口除皱术”，其手术本身十分简单、安全，通过在头皮内的十几个约0.5 cm的小切口，应用埋没导引器在头皮下埋置2、3根固定基线；应用埋没导引针呈“U”形行针穿缝目标组织，并将缝线以多矢量方向自头皮小切口内引出，缠绕在固定基线上，如此构建一整体网状-板块状固定体系。此方法将上述两类微创方法结合，“取其精华，去其糟粕”，在0.5 cm小切口内，皮肤无剥离状态下，将不同层次的目标组织可靠缝合并达到可控的提升效果，同时操作过程中构建多级网状悬吊系统，应用有限的几根缝线将着力点与受力点确实可靠的连接，并结合了多层次悬吊及多矢量提升的概念，真正有效的体现了术者的三维面部提升理念，是未来微创除皱术的方向。当然，面部松垂的皮肤提升后传导至头皮，头皮内的皮肤堆积不可避免，患者可以通过改变发型来遮盖。

埋没导引作为一类缝合方法可辅助应用于各类整形手术，如先天性唇裂、下睑外翻、面部无瘢痕凹陷、眉下垂、乳房下垂及血管瘤病灶内血管结扎术等，应用前景广泛。不同的导引器或导引针配合不同的缝线可以衍生出不同的手术效果，目前由于器械的专利使用范围有限，未被普及应用。

3 总结

传统除皱术因剥离范围到位，解剖操作精细，可实现多层次、多矢量提升，可有目的的进行SMAS悬吊及折叠，且可去除多余皮肤，避免皮肤堆积及面部不平整，面部提升效果持久、确实可靠。但此方法对术者的手术技艺要求甚高，仅面神经损伤一项就让不少医师望而却步；患者同样要承受面部肿胀、疼痛、拆线拆钉的痛苦，还要承担并发症的风险，是对医患双方的双重考验。当今时代，务实的人们在快节奏的生活中对利益最大化的追求同样波及影响到了术式的选择。付出多大代价，获得多大利益，承担多大风险，最完美的效果往往与高风险、高并发症、高昂的费用及较长的术后恢复时间等相关，但这些不一定是患者愿意承受的，不一定会提高其满意度。

虽然微创除皱术有其明显的局限性，但足以解决90%的患者的问题，再辅助其他面颈部整形手术，如脂肪抽吸、脂肪填充、假体置入等，可最大程度地提升患者的满意度。当然，应严格掌握手术适应证，且上述操作均需谨慎，不要对任何患者进行过度治疗。

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2016-09-10）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.016.

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中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十科，北京100144

李森恺，Email:lisenkai1943@163.com

本文引用格式：周宇,李森恺,李强.面部除皱术的外科进展[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(1):53-56.