心肺复苏后综合征2例治疗体会

李向 汪六运

·病例报告·

心肺复苏后综合征2例治疗体会

李向1汪六运2

心肺复苏后综合症是导致心跳骤停患者自主循环恢复后死亡的独立危险因素[1-2],其病理生理过程复杂,全身各器官、各系统都会不同程度的遭受损害,严重时可以导致脏器不可逆性损伤和功能衰竭。其病情复杂,治疗困难,存活出院患者极少,绝大多数患者死于多脏器功能衰竭(MODF)或严重感染[3]。现将笔者治疗2例心肺复苏后综合征患者的体会报告如下。

一、病历资料

病例1:男性,74岁。因“胆囊结石”拟行“胆囊切除术” 于2013年3月12日入院。术前常规检查发现“左肺门占位”,纤维支气管镜和病理检查诊断为“中央型肺(腺)癌”,于2013年3月19日09时在全身麻醉下行“左肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”。手术顺利,术中出血约150 mL。手术结束后,在调整体位时,患者突发心搏骤停。心肺复苏(CPR)约60 min,心跳恢复为窦性心律。其后转入重症监护病房(ICU)。体检:深昏迷,体温36℃, 呼吸16次/min,自主呼吸微弱,呼吸机辅助通气,脉搏90次/min(异丙肾上腺素3～5 ug/mine维持),BP 105/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa。多巴胺5.0～10.0 μg·kg-1·min-1维持),GCS评分3分,APACUEⅡ 评分26分。血气分析:pH值7.01,PCO253.8 mmHg,PO2125 mmHg,乳酸 8.39 mmol/L。

入ICU后,给予亚低温治疗,维持血流动力学的稳定,防治脑水肿,保护脑细胞,防止感染等。于心跳恢复后2 h余,患者出现肺水肿,给予利尿、强心、血管活性药等治疗。72 h后,患者意识恢复。3月27日行气管切开,并继续呼吸机辅助通气。临床诊断:(1)心肺复苏后综合症。(2)中央型肺癌。(3)高血压。(4)冠心病。(5)慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

3月28日痰培养为近平滑念球菌,结合其他表现诊断侵袭性真菌感染(IFI)[4]。根据药敏结果调整抗感染治疗。抗生素调整后的数天内,血白细胞等感染相关指标持续升高,而临床症状也无明显改善。同时发生心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾胃肠等多脏器功能衰竭使病情趋于恶化和复杂。于术后37 d因上消化道大出血死亡。

病例2:男性,50岁。因“食管癌术后”2周,神志不清伴发热1周余入院。患者于2014年3月28日因食管癌行“胸腹联合切口食管癌根治术”。2014年4月4日6时左右下床活动时,突发心搏骤停。经CPR后,心跳呼吸相继恢复,但意识未恢复。4月5日起出现高热,体温多在39℃以上。4月9日行气管切开。体检:体温 38.1℃,脉搏130次/min,呼吸10次/min,血压144/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。中度昏迷,呼吸机辅助通气,双肺广泛痰鸣音。左上胸腔负压引流管一根,引流出少量淡血性液体,右下胸腔引流管一根,引流出中等量黄绿色浓性液体。GCS 5分,APACHEⅡ26分。实验室检查:血常规WBC 12.94×109/L,RBC 2.68×1012/L,HGB 81.00 g/L, PLT 245.0×109/L,ALT 105 u/L,AST 161 u/L,TBIL 55 umol/L,总蛋白60.1 g/L,白蛋白29.5 g/L,CK 1097.3 u/L,LDH 470.8 u/L,肌钙蛋白2.6 ng/L,尿素20.52 mmol/L,肌酐265.3 umol/L,乳酸4.26 mmol/L。入院诊断:(1)食管癌术后。(2)心肺复苏后综合症。(3)肺部感染。(4)吻合口瘘。(5)右侧胸腔积液(脓胸)。(6)脓毒症。(7)气管切开术。(8)Ⅱ型糖尿病。(9)高血压1级(极高危组)。

给予各脏器功能支持或保护、抗感染和保持各引流管通畅、加强营养支持治疗、维持水电解质和酸碱平衡等。抗感染措施包括:留取多部位(包括血液)细菌培养标本、充分引流感染部位的分泌物(加强气道管理、保持胸腔引流管通畅、强力抗生素抗感染)。入院后患者体温一直在38.5～40℃之间波动,黄绿浓性支气管分泌物较多,右侧胸腔每日引流出黄绿浓性液体500～800 mL。气管分泌物和右侧胸腔引流液均培养出铜绿假单胞菌。给予右侧胸腔生理盐水冲洗,每次500 mL,根据引流液性质和量调整冲洗次数。4月23日拔出左侧胸腔引流管。4月25日,患者胸腹部切口裂开,腹腔肠管彭出腹外,行“胸腹部切口清创减张缝合术”。此期间,患者合并严重贫血和低蛋白血症。4月30日鼻肠管部分脱出,经该管注入亚甲蓝证实“吻合口瘘”的诊断—食管胸腔瘘。在患者病情相对稳定的情况下,于 5月6日在全身麻醉下行空肠造瘘并放置十二指肠营养管一根。

6月7日床边食管造影和6月8日经鼻胃管注入亚甲蓝等检查证实食管胸腔瘘已愈合。6月9日拔出右侧胸腔闭式引流管。6月12日成功脱离呼吸机,同时停用所有抗感染治疗。7月1日,患者顺利转入普通病房。

二、讨论

研究显示,自主循环恢复后的平均动脉压、GCS评分、乳酸清除率、是否并发感染等可以较好地预测心肺复苏患者的预后[5-6]。但对一个复杂的心肺复苏后综合征患者来说,其治疗过程十分艰难,对预后的判断也受很多不确定性因素的影响。本文报告的2例患者均在经历较大手术后发生心脏骤停。心肺复苏后又先后经历多脏器功能障碍综合症和严重感染。其中病例2先后施行了大小5次手术和1次CPR,同时并发肺部感染、食管胸腔瘘和脓胸,其创伤程度之大也是临床少见。从患者在ICU治疗期间发生的各种危象(高热、贫血、低蛋白血症、高血糖和低血糖、继发肾上腺皮质功能减退等)和各脏器功能障碍或衰竭(心、肺、脑、肝、肾、胃肠、造血、微循环等)可以看出其救治的难度。同样,病例1在经过肺叶切除和心肺复苏这样大的创伤后,再次经历了急性心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾胃肠功能障碍、凝血机制障碍和呼吸机相关性肺炎、脓毒症和感染性休克等并发症。对这样的患者,任何一个专科医师都会感到束手无策。因为与专科重症患者相比,这类患者病情常常更严重且病死率更高[7]。只有在重症监护病房才能给予患者比较完善的监护、管理和采取合适的治疗手段。全面监护、综合评估、多管齐下、重点突破是治疗这类患者的合理思路。一些具体的治疗方法如连续性肾脏替代治疗联合乌司他丁、早期高容量血液滤过等对心肺复苏后综合征的预后也有良好影响[8-9],可以根据患者的具体情况选择使用。

确定治疗方案时,在保护和促进各脏器功能恢复的前提下,要有所侧重、有所突破,抓全面、促重点,抓主要矛盾和矛盾的主要方面但不能忽略次要矛盾和矛盾的次要方面。例如在保护脑功能的同时,也要注重保护心脏功能、防治各种心律失常;并要保护和治疗已经受损的肝肾胃肠功能。营养代谢支持是复苏后综合症的重要治疗措施。它依据患者所处疾病阶段、营养和能量代谢状况、病情变化等综合评估。在康复期,良好的胃肠功能尤其重要。因为其功能正常不仅可以使患者肠内营养得到保障,还可以防止其他脏器功能损害[10],防止消化道出血和体液丢失、电解质紊乱等。在保护胃肠功能方面,肠内营养比肠外有更多的优势[11]。早期肠内营养可以改善患者脏器功能和降低多脏器功能衰竭发生率[12]。支持治疗不足,不仅影响某一个器官的功能状态,甚至对患者的整体治疗都会产生不利影响。病例1和病例2都在不同时期遭遇营养代谢治疗不足带来的危害。病例1在试脱机过程中由于判断不准确而使营养支持不够,导致患者营养不良,进而肺部感染治疗困难,并最终诱发多脏器功能衰竭。病例2由于营养不良和严重低蛋白血症等原因而导致胸腹部切口裂开。

有效的器官功能和营养支持是取得良好抗感染治疗效果的基础。对严重感染患者来说,选择合适的抗感染治疗要因人、因病、因病情阶段等而宜。早期给予两患者强力的抗感染治疗,其后就根据药敏试验及时调整,而实际上抗感染的过程却是一波三折。病例1的肺部感染治疗贯穿于病程始终,并成为患者全部治疗的最重要部分,也是让医师在制定治疗方案时最纠结的地方。总体来说治疗效果很差,也可能与其基础疾病COPD有关。病例2支气管分泌物和脓胸的充分吸引、引流以及胸腔的反复冲洗,是抗感染治疗有效的关键。铜绿假单胞菌是院内获得性感染病死率高、耐药率高、耐药机制复杂的致病菌,临床感染后可供选择的抗生素很少,治疗极为困难[2]。若没有对病灶的充分引流、冲洗,抗感染治疗是徒劳无益的。该患者同时取得另一项治疗效果——食管胸腔瘘的愈合也得益于上述治疗。食管胸腔瘘发生率极低,但导致的死亡率却很高。非手术治疗成功率很低,大多数需要手术治疗或患者病情允许时择期手术治疗[13-15]。瘘管上端的保护性治疗(防止消化液返流)和下端的清洁治疗(生理盐水反复冲洗)是该患者瘘管愈合的主要原因。该方法值得临床借鉴。

唯物辩证法和中医的辨证论治思想在对2例重症患者的治疗方案制定上有重要影响。恢复、保护和支持脏器功能是2例患者治疗的最重要环节,抗感染是主要治疗措施并贯穿于治疗全程,而营养代谢支持是上述治疗手段的根本保障。这三者是相互相成的,一个因素发生变化,过之或不及都会影响其他两个因素,甚至影响患者的整体治疗效果。如何利用辨证的思想协调好三者关系,寻找一个比较科学、比较接近患者病情治疗最佳状态的平衡点,是一个考量医生的综合分析判断和处置能力的问题。合理处理好三者关系,将能得到理想的治疗效果,否则,将不利于患者病情的良好转归。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.015

201101 上海蓝十字脑科医院内科ICU1;200129 上海沪东医院内科2

李向，Email:lix96@126.com

2017-09-19)

(本文编辑:徐冰心)

李向,汪六运.心肺复苏后综合征2例治疗体会[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(5):315-316.