超声引导下粗针及细针穿刺活检甲状腺结节术后出血比较*

赵军凤 钱林学* 史宪全 刘玉江 谭小蕖 王艳红

超声引导下粗针及细针穿刺活检甲状腺结节术后出血比较*

赵军凤①钱林学①*史宪全①刘玉江①谭小蕖①王艳红①

目的：观察比较超声引导下粗针穿刺组织学(US-CNB)和细针穿刺抽吸细胞学检查(USFNA)穿刺活检甲状腺结节术后出血情况。方法：选取6265例甲状腺结节穿刺活检患者，根据穿刺方法的不同，将其分为US-CNB组(2909例)与US-FNA组(3356例)。观察两种方法穿刺甲状腺结节术后的出血情况，采用卡方检验比较其差异，并对所有出血患者术后随访至出血消失。结果：US-CNB组出血68例(占2.34%)，其中少量出血52例(占1.79%)，中量出血14例(占0.48%)，大量出血2例(占0.07%)；US-FNA组出血87例(占2.59%)，其中少量出血86例(占2.56%)，中量出血1例(占0.03%)，无大量出血。两种方法不同量出血间比较，少量出血和中大量出血差异有统计学意义(x2=4.219，x2=15.448；P＜0.05)。结论：在预防甲状腺结节穿刺活检术后出血中，采用US-FNA方法的安全性能更高。

甲状腺结节；超声引导下穿刺活检；术后出血

[First-author’s address]Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China.

甲状腺结节是临床上常见的疾病，随着高分辨率超声的广泛应用和健康人群体检的普及，甲状腺结节的检出率也呈现逐年递增的趋势，目前已成为最常见的内分泌肿瘤之一[1]。随着人们生活节奏的加快，甲状腺结节发病出现上升趋势，尤其是甲状腺癌发病率增高，使其成为头颈部最常见的恶性肿瘤之一[2]。甲状腺结节应采取积极有效的检测方法，对于鉴别其良、恶性具有重要的意义。目前，超声引导下甲状腺活检是公认的术前评估甲状腺结节良、恶性灵敏度和特异度最高的方法，且被认为是甲状腺结节初步诊断的金标准[3-5]。临床上分为超声引导下粗针穿刺组织学(ultrasound-guided core needle biopsy，USCNB)和超声引导下细针穿刺抽吸细胞学(ultrasoundguided fine needle aspiration，US-FNA)检查，在国内甲状腺结节活检术中根据不同医疗机构的技术条件，选用其中的一种检查方法。本研究旨在分析超声引导下两种方法活检后最常见并发症出血的情况，以找到更安全的穿刺活检方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学附属北京友谊医院2011年6月至2016年7月6265例甲状腺结节穿刺活检的患者，根据穿刺方法的不同，将其分为US-CNB组(2909例)和US-FNA组(3356例)。US-CNB组中男性1305例，女性1604例；年龄12～83岁，平均年龄(46.05±14.72)岁；于甲状腺纵切面测量结节大小为(1.52±0.42)cm×(1.35±0.28)cm。US-FNA组中男性1347例，女性2009例；年龄14～84岁，平均年龄(44.11±12.53)岁；甲状腺纵切面测量结节大小为(1.44±0.42)cm×(1.18±0.36)cm。两组患者一般资料相比无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①超声检测甲状腺实性或囊实性结节，TI-RADS分级4级以上建议穿刺活检结节；②患者凝血功能均正常；③患者要求穿刺活检者。

(2)排除标准：①甲状腺囊性结节；②患者不能安静配合手术者；③患者有出血倾向者。

1.3 仪器设备

使用彩色多普勒超声诊断仪(日本，日立)，探头频率8～15 MHz，粗针采用BARD TMG-18160穿刺活检针(型号18 G×160 mm，外径1.2 mm，内径1.0 mm，美国，巴德)，细针则采用10 ml一次性注射器配以25 G针头(型号25 G×40 mm，外径0.51 mm，内径0.25 mm，日本，八光)。

1.4 穿刺方法

(1)患者取仰卧位，甲状腺区域充分暴露，应用高频探头对患者甲状腺进行纵切、横切及斜切扫查，明确甲状腺内结节位置、大小以及与周边组织的关系；重点观察肿瘤内部和周边彩色血流分布，明确安全的穿刺路径时，应避开检查区的各种大血管、神经以及气管食管等重要器官。

(2)应用爱尔碘对患者穿刺部位的皮肤进行消毒，并应用2%的盐酸利多卡因对患者进行局部麻醉，在超声引导下行结节的穿刺。所有患者均只对1个结节进行穿刺，对该结节的不同部位取材。US-CNB组共取材2次，置于5%戊二醛溶液固定；US-FNA组穿刺时保持负压进行多点多切面穿刺抽吸，反复抽吸次数约15～30次，共穿刺2次，涂片4张，置于95%酒精溶液中。US-CNB术后立即按压穿刺部位2 h；US-FNA术后立即按压穿刺部位0.5 h，重新超声复查穿刺部位了解有无出血，有出血者重新按压0.5 h后复查，直至出血不再增加方可。

1.5 观察指标

(1)对不同内径穿刺针术后出血进行对比分析。国内、外目前均无判断甲状腺穿刺活检后出血量的统一标准，本研究以超声测量出血部位最大厚度及术后患者是否产生临床症状对出血量进行分级，将出血量分为三级：①少量出血(≤5 mm)，患者可无明显感受，仅在复查时发现；②中量出血(出血厚度6～10 mm)，体表无明显改变，患者主诉颈部疼痛；③大量出血(出血厚度＞10 mm，或形成血肿)，体表可见颈部增粗，患者主诉颈部疼痛感明显。

(2)所有出血者均需随访至出血消失为止，少量出血者随访至术后3 d，每日复查；中量者随访至术后7 d，隔日复查；大量者随访至术后约3月，并于术后1日、1周、2周、1个月、2个月和3个月进行复查。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析处理，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后出血情况比较

(1)采用US-CNB穿刺结节的2909例患者中出血者为68例，其中少量出血为52例(占1.79%)，中量出血为14例(占0.48%)，大量出血为2例(占0.07%)。

(2)采用US-FNA穿刺结节的3356例患者中出血者为86例，其中少量出血为85例(占2.56%)，中量出血为1例(占0.03%)，无大量出血者。

(3)两组患者采用两种穿刺方法比较，少量出血者US-CNB组少于US-FNA组；而中量、大量出血者中US-CNB组较US-FNA多，两组少量出血者和中量、大量出血者比较，差异有统计学意义(x2=4.219，x2=15.448；P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后出血情况比较[例(%)]

2.2 两组患者术后出血图像分析

(1)甲状腺穿刺术后出血多见于穿刺结节甲状腺被膜外针道周围组织间，可见被膜外组织回声减低，增厚。甲状腺右叶结节US-FNA穿刺术后少量出血，最大出血厚度约为3 mm(如图1所示)。

图1 甲状腺右叶结节术后少量出血超声图像

(2)甲状腺左叶近峡部结节采用US-CNB穿刺，术后中量出血，最大出血厚度约为9 mm(如图2所示)。

图2 甲状腺左叶结节术后中量出血超声图像

(3)甲状腺左叶结节采用US-CNB穿刺，术后大量出血，甲状腺左叶受压显示不清(如图3所示)。

图3 甲状腺左叶结节术后大量出血超声图像

2.3 术后复查

两组甲状腺结节穿刺后少量出血的患者，于术后第2 d复查出血均消失；穿刺后中量出血者于术后第3～5 d复查出血均消失；穿刺后大量出血的2例患者，其中1例于术后14 d复查时出血消失，另1例于穿刺术后出现血肿，对其随访至术后60 d血肿消失。

3 讨论

甲状腺穿刺术后出血多见于穿刺结节甲状腺被膜外针道周围组织间，可见被膜外组织回声减低，增厚，量大者可见不均质无回声聚集；本研究可见甲状腺内部出血，病例数较少，甲状腺内部回声欠均匀，经按压后消失。本研究结果显示，结节富血供或穿刺针道血管较多者出血概率更高。通过对US-CNB及US-FNA穿刺甲状腺结节术后出血情况对比发现，虽然少量出血中US-FNA较多，但出血均为可控，且未对患者健康产生影响；而中量、大量出血方面USCNB较US-FNA明显增多，患者疼痛感明显，两者差异明确，表明就术后出血而言，US-FNA较USCNB安全。分析原因：US-CNB虽在结节内穿刺仅2个针道，但其外径明显大于细针，且对组织为切割，血管一旦损伤，造成血管壁的缺损，止血不易，而US-FNB为吸取细胞，即使刺入血管壁，对组织损伤较小，穿刺针拨出后血管壁无明显破损，压迫即可止血。

本研究显示，就是否发生出血而不考虑出血量而言，US-FNA与US-CNB比较，差异无统计学意义，但US-FNA出血比率大，分析原因：US-CNB在明确穿刺路径时已避开明显的血管，方式为弹射，手术时间较短，每个结节穿刺2针，结节内损伤概率要小，而US-FNA为25 G针穿刺进入病灶，负压反复吸取病灶细胞，为确保取材细胞数量，反复抽吸次数在15～30次，虽尽量避开血管，但因为多点多切面，刺入血管概率增加，且手术时间较长，亦增加了出血概率。少量出血者均未给予临床处理，术后1 d复查时出血均消失。

在明确甲状腺结节性质方面，美国甲状腺协会推荐US-FNA为评估甲状腺结节的首选方法，但在国内因各个区域的差异，US-FNA并未广泛开展，一些区域仅开展了粗针穿刺[6]。虽然甲状腺穿刺术后出血并发症发生概率很少，而且通常症状比较轻微，但出血量过多可压迫气道，引起呼吸困难，甚至导致患者窒息死亡，故应对穿刺术后出血现象给予认识并加以重视[6-7]。

目前，对于甲状腺结节穿刺术后出血情况分析显示：①术后多无明显出血并发症[8-10]；②US-CNB出血率约0.18%～0.65%[11-13]；③US-FNA术后出血率约0.7%～1.6%[14-15]。但本研究穿刺术后出血率US-CNB约2.39%，US-FNA约2.66%，远高于以往报道，分析其原因可能为以往报道中样本量较少，均未＞500例，而本报道中样本量多达6265例，此为重要原因。

有动物试验表明，就绝对失血量而言，当将失血量用单位取材量进行校正时，14 G针与18 G针和21 G针之间无显著性差异，且有作者认为穿刺针的内径对失血量无明显影响，且细针为取足量的细胞，增加进针次数，亦增加了出血的概率[16]。另有学者推荐使用25 G或更细的针，尤其是在其高血管性甲状腺结节[17]。Nachiappan等[18]认为，较细穿刺针(25～27 G)的虹吸显像更明显，针体较短有利于穿刺过程中对针的控制和把握，快速连续的散点穿刺不仅取材全面充分，也不易形成出血。同时手动穿刺的方法能够清晰、准确及连续地监测穿刺过程，实时地显示针尖的位置，从而保证穿刺过程的可控性[19]。

本研究采用25 G针，目前未见18 G针与25 G针在甲状腺结节穿刺术后出血情况的应用报道，通过对US-CNB及US-FNA术后出血对比发现，US-FNA较US-CNB术后出血率较高，但都为可控性，而US-CNB出血严重程度较US-FNA重，尤其其中一例大量出血者，此患者为甲状腺左叶结节，术后约30 min即诉颈部疼痛，吞咽困难，颈部明显增粗，急查颈部超声，甲状腺左叶超声未显示，左颈部仅可查及大片中高回声，厚约3.4 cm，嘱其重新压迫穿刺部位，约半小时后复查，中高回声增至5 cm，随后急诊行超声造影查找出血点，微波消融针消融出血点，消融术后约30 min复查，出血量未增加，急诊留观12 h后复查超声，甲状腺组织可见，其旁可见厚壁无回声区，术后一直随访，直至术后60 d复查，血肿方消失。

为减少出血并发症的发生，临床工作中应注意：①不能自主配合手术者，不应进行此项手术；②检查凝血功能，对抗凝治疗者停用抗凝药或抗血小板药约7 d，复查凝血功能，各项指标正常方可进行，如有明显异常，应避免该项操作；③穿刺过程中应尽可能避开血流丰富区；④穿刺时嘱咐患者避免吞咽、发声，以防止损伤毗邻结构；⑤术后需充分压迫止血；⑥术后患者如有不适及时复诊。

有报道称US-CNB诊断甲状腺结节良恶性的准确率、灵敏度及特异度均高于US-FNAB[20-23]；亦有报道US-FNA诊断甲状腺结节的灵敏度为96.5%，特异度为98.6%，准确率为97.7%[24]。

综上所述，通过对比US-CNB及US-FNA穿刺甲状腺结节术后出血发现，US-FNA穿刺在预防术后中量、大量出血方面比US-CNB穿刺更为安全。

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Comparison of postoperative hemorrhage of ultrasound-guided core needle biopsy and fine needle aspiration in thyroid nodules/

ZHAO Jun-feng, QIAN Lin-xue, SHI Xian-quan, et al// China Medical Equipment,2016,13(12):33-37.

Objective: To compare the postoperative hemorrhage of ultrasound-guided core needle biopsy(US-CNB) and ultrasound-guided fine needle aspiration(US-FNA) in thyroid nodules. Methods: A total of 6265 patients underwent thyroid biopsy in our department from June 2011 to July 2016 were collected and the postoperative hemorrhage was observed. Chi-square test was used to compare the differences between US-CNB and US-FNA group. All the patients with hemorrhage were followed up until the hemorrhage disappeared. Results: Sixty-eight(2.34%) of 2909 cases underwent US-CNB showed postoperative hemorrhage, including 52 cases(1.79%) with little hemorrhage, 14 cases(0.48%) with gentle hemorrhage and 2 cases(0.07%) with severe hemorrhage. Eight-seven cases(2.59%) of 3356 cases underwent US-FBA showed postoperative hemorrhage, including 86 cases(2.56%) with little hemorrhage and 1 case(0.03%) with gentle hemorrhage. There was significant difference between the group of hemorrhage(x2=4.219, x2=15.448; P＜0.05). Conclusion: To prevent severe postoperative bleeding of thyroid nodule underwent biopsy, US-FNA was safer.

Thyroid nodules; Ultrasound-guided biopsy; Hemorrhage

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.010

1672-8270(2016)12-0033-05

R445.1

A

2016-10-18

首都医科大学基础临床合作基金(15JL10)“甲状腺结节消融治疗中喉返神经保护的临床及基础研究”

①首都医科大学附属北京友谊医院超声科 北京 100050

*通讯作者：qianlinxue2002@163.com

赵军凤，女，(1978- )，硕士，主治医师。首都医科大学附属北京友谊医院超声科，从事超声诊断及介入超声工作。