老年肿瘤患者化疗前即时综合性评估的研究与探讨

王 容 王 超 王 静 沈 阳 魏 丽 杨剑霞

老年肿瘤患者化疗前即时综合性评估的研究与探讨

王 容 王 超※王 静 沈 阳 魏 丽 杨剑霞

目的 探讨自行设计的即时综合性评估系统对老年肿瘤患者安全的影响，研究其对患者化疗前后满意度及安全的作用和影响。方法 选择129例肿瘤化疗患者为研究对象，根据收治时间分为对照组(68例)和观察组(61例)，对照组予常规化疗宣教和护理措施；观察组予包含老年安全评估、心理状态评估、静脉血栓风险评估及卡氏功能状态评估为内容的即时综合性评估；结合系统常规化疗教育与健康管理，护士根据评估结果给予个性化的指导和干预措施。结果 运用即时综合性评估系统使患者满意度显著提高(P<0.01),患者安全性提高(P<0.05)，对护理工作有指导意义。结论 即时综合性评估系统能对肿瘤患者快速、即时及综合的评估，辨别风险，针对风险给予针对性护理措施，提高患者安全指数，增加患者的满意度。

化疗 评估 老年 肿瘤 护理

恶性肿瘤是严重威胁人类健康和影响家庭和社会发展的重大疾病，随着医疗科技的快速发展，肿瘤检出率逐年增加，已经成为21世纪全球最严重的公共卫生问题之一[1]。有研究通过临床症状、体征和辅助检查量化其化疗不良反应风险，成为预测老年患者化疗不良反应评估模型的研究方向[2]。目前较少有通过护理角度研究老年肿瘤患者化疗风险前的综合性评估模型，作为老年肿瘤专科的医护人员，我们追求为患者提供系统的护理和有效的症状管理，注重患者化疗的连续关怀和照顾，更需要重视肿瘤患者化疗前的综合性评估[3]，这是患者安全化疗的重要程序，对预测老年患者身体功能状态和准确识别化疗相关不良反应的风险有重要意义。即时综合性评估系统是利用评估工具，由责任护士对患者综合状态作出即时评估，便于护士及时给予指导和干预，能准确识别患者风险并给予针对性护理措施。2014年3月至2015年10月，我科评估系统应用于临床，取得较好效果，报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 将2014年3月至2015年12月在我科住院接受化疗的肿瘤患者根据收治时间分为对照组68例(2014年3～10月)和观察组61例(2015年3～10月)作为对照组，纳入标准：年龄>60岁；经临床和(或)病理确诊的肿瘤患者；行化学药物治疗患者。研究对象无明显认知及沟通障碍；自愿参与本研究，排除化疗期间肿瘤复发或死亡者。两组性别、年龄、疾病类型、配偶等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法：对照组采用肿瘤患者一般护理评估进行护理，予常规化疗相关知识宣教，评估患者常见护理风险并给予针对性护理措施；观察组参照国内外老年综合评估的相关资料，结合肿瘤专科特征，予包含老年安全评估、心理状态评估、静脉血栓风险评估及卡氏功能状态评估为内容的即时综合性评估；结合系统常规化疗宣教与健康管理，护士根据评估结果给予个性化的指导和干预措施。

1.2.2 即时综合性评估内容

1.2.2.1即时综合性评估构架：整个评估系统由三个部分组成，即一般情况评估-专业评估量表-反馈组成。一般情况指评估患者年龄、体力情况(体质指数)；有无严重营养不良和电解质紊乱；有无肝肾功能、骨髓功能异常及心肌病变；有发热、感染等并发症。

1.2.2.2 即时综合性评估量表：评估量表包含4个方面：老年安全性评估、心理状态快速评估、疼痛评估、静脉血栓风险评估、KPS评估。各个评估制定具体评估指征(见样表1)。

1.2.2.3 老年安全性评估：对老年人进行ADL、跌倒/坠床评估、压疮评估、预防管路滑脱评估及其他意外事件评估。日常活动能力量表(activities of daily living,ADL)、Morse专门用于预测跌倒可能性的量表、Braden Scale压疮评估、住院患者管道滑脱危险因素评估患者管路滑脱的可能性。4大类基础护理安全指标对患者进行安全评估，根据患者风险指征进行针对性评估。

1.2.2.4 心理状态快速评估：运用心理痛苦温度计[4]进行心理快速滴定，从患者实际问题、身体问题、交往问题及情绪问题进行准确定位。

1.2.2.5 疼痛评估：癌性疼痛的评估包括疼痛人群的快速筛查，确定疼痛评估的时机、疼痛评分工具的选择、疼痛程度的评估及反馈处理、多模式镇痛护理措施的实施。关注患者疼痛的控制，同时需关注患者止疼药物的副作用。

1.2.2.6 静脉血栓风险评估：肿瘤与静脉血栓具有相关性，科兰纳(Khorana)评分[5]进行VTE风险评估的模型，根据患者肿瘤类型、全血细胞计数及体质指数三个维度进行评估，本模型是由科兰纳借助包含大约2700例肿瘤患者的前瞻性观察试验的数据制作的风险评估模型，得分0～7分，分数越高表明VTE的发生风险越高：0分为低危；1～2分为中危；≥3分为高危。本评估模型累加各项评分计算最后分数，具有肿瘤专科特性，能快速判别患者风险程度，指导护理措施的实施。

1.2.2.7 卡氏功能状态评分(KPS)评估：KPS[6]得分与患者健康状况呈正相关，得分越高提示患者越能忍受治疗给机体带来的副作用，对彻底治疗的可能性越大，得分越低提示有可能许多有效的抗肿瘤治疗无法实施。

1.2.3 即时综合性评估系统的建立与培训：在参考常见化疗影响因素、护理安全问题、老年肿瘤专科特点、护理工作时数[7]的基础上，由总护士长、专科病区护士长和护理质量督导专家、肿瘤病区教授、医生、药剂师共同探讨并确定患者综合性评估内容，并试用3个月；本科室共配置责任护士12名，其中N4级1名，N3级2名，N2级7名，N1级2名，由专科护士长和病区护士长对12名责任护士进行综合性评估系统应用注意事项及结果反馈的记录，以个案形式指导评估患者风险及护理措施，对使用过程中的问题进行反馈或修正。经过反复临床实践及反馈最后确立标准的老年肿瘤患者化疗前即时综合性评估系统。

1.2.4 即时综合性评估系统的临床运用方法及护理程序：①评估时机：由责任护士对老年肿瘤专科化疗患者入科后24小时内完成全面评估，结合患者血液化验、各项检查结果及评估表进行患者风险评估，根据危险方面及程度进行针对性护理，每名老年患者各类风险程度不一样，综合评估时机为患者入院时、病情变化后、实施化疗前后进行动态、反复评估，患者出院时进行反馈。②识别个体风险：即时综合评估对老年患者跌倒/坠床、静脉血栓、压疮、管路滑脱、机体功能状态及心理状态进行风险识别，增加对高危项目的关注，在对患者进行责任制护理时有针对性进行护理。③高危风险标识：老年肿瘤患者与其他年龄层及疾病种类患者比较，危险因素相对较多并且有差异，过多而没有针对性的标识对护理工作缺乏指导，将患者个体差异的护理高风险标识放于患者床头及护士站白版，患者风险发生变化时及时更换护理标识，使标识有针对性、统一性、护理指导性。④针对性护理措施的实施：针对压疮、跌倒/坠床、静脉血栓、管路滑脱等按照集束化护理措施进行，按照评估(评估对象、时机)-护理措施-反馈进行，整体实施效果高于单项护理措施的效果。⑤加强护理交接班：护理高风险患者是交接班的重要内容，交接班时关注患者及陪同人员，加强护理巡视，即时给予帮助及护理措施，防患于未然。

1.3 评价指标 ①患者满意度情况(表2)采用自制患者满意度问卷，于患者出院当日进行调查，由患者自主完成，调查问卷内容涉及病房环境、责任护士安全知识指导、日常生活健康指导、住院期间护理服务、问题解答情况、护理人员技术操作、巡视病房情况、护理人员服务态度等。采用Likert 5级评分，非常满意5分，满意4分，一般3分，不满意2分，非常不满意1分，分值越高说明满意度越高，总分100分。②老年肿瘤科患者安全事件对比情况(表2)。③责任护士对综合性评估系统的评价表，对临床使用过程中对护理的帮助，采用Likert 3级评分，有较大帮助3分，有一定的帮助2分，无帮助1分。

2.结果

2.1 两组患者满意度评分及老年肿瘤科患者安全事件对比情况比较，见表2。

表2 两组患者满意度评分及老年肿瘤科患者安全事件对比情况比较

2.2 责任护士对综合性评估系统的评价 12名责任护士有11名护士认为对护理工作有较大帮助，占91.67%，另一名护士认为对护士工作有一定的帮助，其理由主要为即时综合评估内容相对一般肿瘤护理常规较多，评估时间相对较长。

3.讨论

3.1 老年肿瘤患者化疗前即时综合性评估数据 即时综合评估是借鉴国内外老年患者的综合评估[3]，结合肿瘤专科特点，评估老年肿瘤专科患者护理安全的风险、心理状态、疼痛及化疗前的一般状况，这是与传统的护理常规及医疗评估不同之处，它采用多维度进行评估，增加患者在治疗过程中的获益，增加患者的安全性(P<0.05)，提高患者的满意度(P<0.01)。对于责任护士而言，91.67%护士认为综合评估能快速对患者进行评估，识别患者高风险，将各种针对老年肿瘤的评估集中，根据评估指征进行评估，在不同阶段识别同一患者不同的护理风险，有重点地给予患者针对性的护理措施。

3.2 老年肿瘤患者化疗前即时综合性评估的护理指导意义 目前针对老年肿瘤患者有系列的研究工具，老年病学评估工具老年病学评估工具(CGA)是预测老年人群疾病发生率和死亡率的系列评估工具，同样可以预测老年肿瘤患者的预后，指导临床治疗[8，9]。高龄患者化疗风险评估量表评分是由Martine等开发的高龄患者化疗风险评估量表(chemothera-PY risk assessment score for high-age patients，CRASH)，是第1个针对老年肿瘤患者的化疗不良反应预测评估工具[10]。综合结果可预测化疗风险，能判断患者预后,但评估内容复杂，评价耗时费力，对护理工作针对性不强。老年肿瘤患者化疗前即时综合性评估是从护理安全为视角，结合化学药物治疗的特点对患者进行的综合评估，能增加责任护士的主观能动性，对护理工作有指导作用：要求责任护士积极观察患者血象结果、主要靶向器官功能、存在的护理风险及针对风险应采取的个性化的护理措施，对患者风险进行特殊交接班，对护理高风险患者进行识别，加强护理查房及强化护理措施；其次，综合性评估系统为即时快速鉴别系统，相对于其他综合评估系统有省时省力的特点：综合评估系统中一般状况评估、ADL、静脉血栓风险评估、心理状态快速评估为必须评估部分，其余评估为针对性评估，即根据患者存在评估指征进行。

老年肿瘤患者是不同于其他年龄肿瘤患者的特殊群体，为增加患者生活质量，减少治疗过程中的护理风险，通过护理安全、心理状态、静脉血栓、化疗前机体功能状态等的综合评估能够发现那些可能干扰肿瘤治疗的护理问题，给予针对性分层护理，从而改善老年肿瘤患者的生存质量。本研究为针对老年肿瘤患者设计和制定的专科性评估，评估维度尚未纳入专业化的营养状况的简易评估，而是将这一指标的观察融入在体质指数及体能状况的评估上；其次，评估的重要意义在于对护理措施的指导及实施上，将评估与护理程序相结合是综合评估的重要意义，本研究的临床指导有待于更加完善。

1 胡雁，陆箴琦，杨英华，等.实用肿瘤护理[M].上海：上海科学技术出版社，2013:3-7.

2 高鹤丽，白春梅.老年肿瘤患者化疗风险评估[J].中国医学科学院学报，2014,36(5):551-555.

3 杨剑霞，孙丽凯，王容.老年综合评估在晚期老年非小细胞肺癌患者化疗护理中的应用[J].护理研究,2016，30(20):2538-2540.

4 王洁静,付凤齐,孙柳，等.心理痛苦温度计在泌尿系肿瘤患者中的应用[J].护理研究,2015,29(33):4158-4160.

5 刘嘉寅，王玉栋.我国肿瘤相关VTE预防治疗共识[N].中国医学论坛报,2015-10-14.

6 Dardic M，Wibmer C，Berghold A，et al.Evaluation of prognostic scoring systems for spinal metastases in 196 patients treated during 2005～2010[J].Eur Spine J，2015，24 (10)：2133-2141.

7 宋雁宾，谷茉莉.护理项目操作时间的测量与分析[J].现代护理，2005,11(1):21-22.

8 孙倩倩，王双.老年综合评估的临床应用及研究进展[J].中国老年学杂志，2012,32(3):660-662.

9 王薇，李萍萍.老年肿瘤患者综合评估的现状[J].癌症进展，2010,8(3):255-258，266.

10 Extermann M，Boler I，Reich RR，et a1.Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients：the Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients(CRASH) score[J].Cancer，2012，118(13)：3377-3386.

王容，主管护师，硕士研究生在读。

华中科技大学同济医学院附属同济医院 430030

本课题为2013年度华中科技大学同济医学院附属同济医院科研基金项目(2013C024)本课题为中央高校基本科研业务费专项资金项目(2014LC064)

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.053

2016-9-27

※为通讯作者