不同介入时机对老年急性心梗合并糖尿病患者心功能及心血管事件的影响

张菲斐

不同介入时机对老年急性心梗合并糖尿病患者心功能及心血管事件的影响

张菲斐

目的 探讨不同介入治疗时机对老年急性心肌梗死合并糖尿病患者心功能改善及心血管事件发生率的影响。方法 根据介入治疗时机不同，将92例急性心肌梗死合并糖尿病老年患者分为两组，观察组46例患者在发病6小时内行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，对照组46例患者在发病6～12小时内行PCI；观察两组患者治疗前及治疗后1年左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室收缩末期内径(LVSD)、左心室射血分数(LVEF)等心功能指标变化，以及治疗1年后两组患者心血管事件发生情况。结果 两组患者经相应治疗后LVDD，LVSD，LVEF等指标较治疗前均有明显改善，其中观察组改善程度较对照组更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组心血管事件发生率较对照组低(P<0.05)。结论 老年急性心肌梗死合并糖尿病患者临床特征不十分明显，一旦确诊，尽早行PCI能够快速恢复心肌灌注，利于心功能改善，降低心血管事件发生率。

老年患者 急性心肌梗死 糖尿病 介入治疗时机 心功能 心血管事件

急性心肌梗死(AMI)是临床常见的心血管急症，在老年人群中发病率较高，其发病急、病情变化快，若治疗不及时，病死率极高。糖尿病也是发病率较高的一种常见疾病，并且使心血管疾病的独立危险因素，因此急性心肌梗死和糖尿病关系十分密切，在老年急性心肌梗死患者中合并糖尿病较为普遍。经皮冠状动脉介入治疗是目前临床治疗心肌梗死的重要手段，可快速疏通梗死血管，恢复心肌再灌注，挽救濒死心肌[1]；但老年患者由于特殊的病理生理变化特点，特别是合并有糖尿病等其他合并症的老年心肌梗死患者，其冠状动脉钙化和扭曲程度更加严重，血管病变程度更加复杂，临床考虑并发症发生情况及局限性因素，对介入治疗时机存在较多争议[2]。本文将通过对不同介入治疗时机的92例老年急性心肌梗死合并糖尿病患者的近期临床治疗效果及心血管事件发生情况进行比较分析，旨在探寻该类患者最佳PCI时间窗，为临床提供借鉴。

1.材料与方法

1.1 材料 选取2015年4月至2016年1月我院进行的92例老年急性心肌梗死合并糖尿病患者进行研究，根据行PCI治疗距发病时间不同，将患者分为观察组和对照组，观察组46例患者，在发病6小时内行PCI治疗，其中男性28例，女性18例；年龄60～82岁，平均年龄68.7±2.4岁；糖尿病病程3～37年，平均18.8±3.5年；有高血压病史26例。对照组46例患者，在发病6小时以外12小时以内行PCI治疗，其中男性25例，女性21例；年龄61～84岁，平均年龄67.3±2.6岁；糖尿病病程4～41年，平均19.7±3.4年；有高血压病史31例。两组患者年龄、性别、病程、疾病史等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①患者年龄>60岁。②符合中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死标准，确诊为AMI。③符合糖尿病学会制定的糖尿病诊断标准，确诊合并有糖尿病。④同意行PCI治疗，并签订有知情同意书。⑤距发病12小时内行PCI。⑥无心源性休克或急性肺水肿症状。⑦无造影剂过敏史。

1.3 方法 接诊后立即行18导联心电图检查，协助判断梗死部位，同时采血送往化验室完善各项生化及常规检查，口服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，进行抗血小板干预，必要者给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，静脉推注低分子肝素钙抗凝，剂量根据生化检查结果及时调整，经股动脉入路，对狭窄病变部位进行血栓抽吸或局部溶栓，根据情况选择球囊扩张，狭窄严重者放入支架。术后口服阿司匹林1月，氯吡格雷1年，皮下注射低分子肝素1周。观察组患者均在入院后立即完善相关检查，直接进行PCI，距发病时间均在6小时内；对照组患者有21例已在基层医院进行溶栓，同时转诊至我院后直接行PCI，另外25例为就医时已距发病超过6小时，入院后直接行PCI，但距发病已过12小时。

1.4 评价指标 分别对所有患者在行PCI前及PCI后1年行二维超声心动图检查，记录左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室收缩末期内径(LVSD)，结合左心室射血分数(LVEF)对介入治疗前后两组患者的心功能进行评价。通过随访收集两组患者治疗1年后再次发生心肌梗死、心绞痛、心律失常、心力衰竭及心血管相关疾病死亡等心血管事件发生情况。

2.结果

2.1 心功能比较 行PCI治疗前两组患者LVDD,LVSD,LVEF指标差异无统计学意义(P>0.05)；经PCI治疗1年后，两组患者心功能均有明显改善，治疗前后组内比较差异具有统计学意义(t=3.728,t=1.479,t=4.273，P=0.038,P=0.032,P=0.041)；观察组患者治疗后LVDD,LVSD,LVEF等指标均优于对照组，心功能改善更为明显，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患者LVDD,LVSD,LVEF比较

2.2 两组患者心血管事件发生情况 两组患者治疗1年后，随访调查结果显示，观察组再次发生心肌梗死、心绞痛、心律失常、心力衰竭及心血管相关疾病死亡等心血管事件发生率较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心血管事件发生情况[n(%)]

3.讨论

尽早疏通梗死血管，重建心肌灌注，尽可能缩小心肌缺血范围，最大限度的挽救濒死心肌，提高心肌活力，维持心脏功能是急性心肌梗死的主要治疗原则。PCI治疗是目前临床应用较广泛、安全、技术成熟的治疗急性心肌梗死的治疗手段之一，具有梗死相关血管再通率高，术后TIMI3级血管比例高等优点，特别是急诊PCI的应用，为急性心肌梗死患者争取了更多的时间，挽救了更多心肌，得到临床广泛认可。但老年患者由于机体各脏器功能减退，身体状况较差，承受能力有限，且合并疾病种类较多，特别合并糖尿病者，其心血管病变程度更为严重，增加手术操作风险[3]。临床为了保守起见，首选保守溶栓治疗，介入治疗只对溶栓效果不佳者择期进行，致使很多老年合并糖尿病的急性心肌梗死患者失去尽早改善心肌缺血症状的机会。另外，老年患者疼痛阀升高，对疼痛不敏感，急性心肌梗死心前区压榨样疼痛不明显，甚至一些患者无压榨样疼痛症状；老年糖尿病患者心肌梗死早期症状不典型，增加误诊或漏诊的概率，使很多老年合并糖尿病急性心肌梗死患者错失最佳就医时间窗，影响最终治疗效果及预后。

本次研究可见，介入治疗手段对老年合并糖尿病急性心肌梗死患者心功能有明显改善作用，治疗前后舒张末期内径(LVDD)、左心室收缩末期内径(LVSD)、左心室射血分数(LVEF)等心功能指标得到显著提升，治疗前后组内各项指标比较差异具有统计学意义(P<0.05)，充分说明了PCI治疗的有效性。在发病6小时内行PCI的观察组患者上述各项指标改善程度优于在发病12小时内行PCI的对照组，且治疗后再次发生心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常或再次行PCI等心血管事件发生率，心血管相关疾病死亡率等低于对照组，此结果与学者王魁风的研究结果一致[4]。尽早行PCI治疗，更直观地行局部溶栓或局部血栓抽吸，快速打通梗死冠脉，能够最大限度的缩短心肌缺血缺氧时间，缩小心肌坏死面积，减少无复流、慢血流的发生，只要做好术前准备，规避相关风险，对于老年患者来说，尽早行PCI是相对安全的治疗手段，且能够改善预后。

目前医学界对老年急性心肌梗死患者行PCI的确切时机仍存在较大争议，其考虑最多的就是并发症和不可预见的风险事件[5]，虽然本研究结果显示，在发病6小时内行PCI治疗对老年急性心肌梗死合并糖尿病患者的心功能及预后有明显改善作用，甚至有学者提出，在发病3小时内直接对老年ANI患者行PCI，是开通IRA的最佳“时间窗”[6]，但临床仍应根据患者具体情况，选择合适治疗时机，以降低风险事件的发生率。

1 黄浙勇,王齐兵.老年急性冠状动脉综合征的介入治疗[J].实用老年医学,2015,29(1):6-9.

2 孙敬春,高丹.急诊介入治疗老年急性心肌梗死的疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3491-3492.

3 刘洋,刘恒亮,耿国英,等.老年急性心肌梗死患者急诊介入治疗的近期疗效分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(6):587-589.

4 王魁风，李春海.早期介入治疗对急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者心功能及心脏事件的影响[J].中外医疗,2016,35(11):112-113.

5 李红玲.介入治疗时机对老年糖尿病合并急性心肌梗死患者心室重构和心脏功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2015,24(26):2932-2934.

6 危小军,刘芳,廖伟,等.经皮冠状动脉介入治疗老年急性心肌梗死最佳时间窗的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2007,9(4):278.

河南省南阳市中心医院 特需病房一病区 473000

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.005

2016-10-31