保元平喘汤联合平喘调中针刺法对无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的改善作用

郭锦桥 王付德 陈金鹏

(北京市密云区中医医院急诊科，北京 101500)

保元平喘汤联合平喘调中针刺法对无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的改善作用

郭锦桥 王付德 陈金鹏1

(北京市密云区中医医院急诊科，北京 101500)

目的 观察保元平喘汤联合平喘调中针刺法对无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的改善作用。方法 将60例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为2组，对照组30例予无创正压通气治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上应用保元平喘汤联合平喘调中针刺法治疗。2组均2周为1个疗程，治疗1个疗程。观察患者临床症状、体征及不良反应；比较2组治疗前后血气分析，包括pH、氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]、血氧饱和度(SaO2)、心率(HR)、呼吸频率(RR)，肺功能相关指标，包括第1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、最大呼气中段流量(MMEF)；观察2组平均通气时间、人机同步率、气管插管率及呼吸机相关并发症情况。结果 治疗组临床控制率76.7%、总有效率93.3%，对照组临床控制率63.3%、总有效率86.7%，治疗组临床控制率及总有效率均高于对照组(P<0.01)，治疗组临床疗效优于对照组。2组治疗24、72 h pH、p(O2)、p(CO2)、SaO2、HR及RR均较本组治疗前改善(P<0.05，P<0.01)；且治疗组治疗24、72 h上述指标较对照组治疗同期改善明显(P<0.05，P<0.01)。2组治疗后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%及MMEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后升高更明显(P<0.05，P<0.01)。治疗组平均通气时间、气管插管率均低于对照组(P<0.05)，人机同步率高于对照组(P<0.05)。治疗组呼吸机相关并发症发生率(10.0%)低于对照组(33.3%)(P<0.01)。结论 保元平喘汤联合平喘调中针刺法，能改善无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效，减少呼吸机相关并发症，提高人机同步率，从而提高无创通气效率，降低气管插管率及无创通气时间，从而减轻患者痛苦及经济负担。

肺疾病，慢性阻塞性；并发症；正压呼吸；呼吸功能不全；针刺疗法；中药疗法

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭是急诊科常见的呼吸系统疾病，近年来无创通气已广泛应用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗，效果肯定，但因无创通气应用过程中出现的腹胀、便秘、呕吐等呼吸机相关胃肠道并发症较为明显，限制、影响了其应用范围和临床疗效。为减少呼吸机相关并发症，进一步提高无创通气效率，2016-01—2016-07，我们在无创正压通气基础上应用保元平喘汤联合平喘调中针刺法治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭30例，并与单纯无创正压通气治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为北京市密云区中医医院急诊科住院患者，随机分为2组。治疗组30例，男15例，女15例；年龄60～84岁，平均(70.30±7.12)岁；病程4～25年，平均(11.4±7.3)年。对照组30例，男15例，女15例；年龄60～85岁，平均(70.8±9.5)岁；病程6～23年，平均(11.1±5.0)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2013年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)(一)》[1]中AECOPD的诊断标准，血气分析动脉血氧分压[p(O2)]<60 mmHg、二氧化碳分压[p(CO2)]>50 mmHg即可诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。中医诊断参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[2]、《中医内科学》[3]中肺胀的诊断标准，辨证为肺肾气虚兼痰热郁肺型，证见：咳喘不能平卧，呼吸浅促，甚则张口抬肩，黄痰或白，黏稠难咳，伴烦躁，心悸，胸闷，气短，汗出，口渴，小便黄，大便干，舌红或淡黯，脉沉细数或滑数。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准及中医辨证分型标准；神志清楚，愿意接受无创通气及针刺治疗；签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 各种原因如气胸、气道损伤、面部创伤等不能接受无创通气或呕吐、消化道出血等有误吸危险者；需气管插管行有创通气的患者；不愿意接受或局部皮肤损伤、皮肤病不能接受针刺治疗患者；晕针、对使用材料过敏患者；合并精神疾病，肺性脑病昏迷、休克，脑血管、心、肝、肾、造血系统等严重疾病患者；其他原因如过敏性哮喘、矽肺、结核、恶性肿瘤等因素引起的慢性咳喘患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予单纯无创正压通气治疗。根据病情予吸氧、雾化及抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗。同时采用BiPAP呼吸机(美国伟康公司)经鼻面罩双水平无创正压通气辅助治疗，选择S/T模式，起始吸气正压8～10 cmH2O，逐步上调至12～20 cmH2O，呼气压力2～6 cmH2O，频率10～12次/min，吸氧浓度3～5 L/min，根据血气分析结果、患者耐受情况逐步调整至最佳状态，根据患者病情每日应用10～20 h。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用保元平喘汤联合平喘调中针刺法治疗。

1.3.2.1 保元平喘汤 药物组成：地龙20 g，炙麻黄8 g，炒杏仁15 g，白芍药15 g，瓜蒌15 g，竹沥15 g，紫苏子10 g，法半夏10 g，炒白术12 g，炙黄芪30 g，核桃仁20 g，五味子6 g，炙甘草15 g，蛤蚧粉(冲服)3 g。上方均选中药配方颗粒(北京康仁堂药业有限公司)，日1剂，每日早、晚饭后冲服。

1.3.2.2 平喘调中针刺疗法 取穴：列缺、尺泽、丰隆、太渊、太溪、足三里、肾俞、肺俞、脾俞、胃俞、大肠俞，以上均取双侧，中脘。操作方法：患者充分暴露针刺穴位，常规针刺皮肤消毒，取0.25 mm×40 mm一次性毫针(北京汉医医疗器械中心)于选择穴位行平补平泻手法，得气后留针25 min，留针期间再行手法1次，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标 ①观察患者临床症状、体征及不良反应。 ②血气分析，包括pH、p(O2)、p(CO2)、血氧饱和度(SaO2)、心率(HR)、呼吸频率(RR)；肺功能相关指标，包括第1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、最大呼气中段流量(MMEF)。③平均通气时间、人机同步率、气管插管率及呼吸机相关并发症情况。

1.5 疗效标准 临床症状、体征积分标准参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)(一)》[1]；AECOPD相关分级评分标准包括慢性阻塞性肺疾病气流受限程度(GLOD)分级标准、改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表评分(mMRC)标准及慢性阻塞性肺疾病评估测试量表(CAT)评分标准，均参照《实用内科学》[4]。临床总积分=临床症状积分+临床体征积分+AECOPD相关分级评分。临床总积分改善率=[(治疗前临床总积分-治疗后临床总积分)/治疗前临床总积分]×100%。临床疗效判断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，临床控制：临床总积分改善率≥95%；显效：70%≤临床总积分改善率<95%；有效：30%≤临床总积分改善率<70%；无效：临床总积分改善率<30%。总有效率= (临床控制+显效+有效) /总例数×100%。临床症状、体征积分及AECOPD相关分级评分标准见表1、2、3。

表1 临床症状积分标准

表2 临床体征积分标准

表3 AECOPD相关分级评分标准

1.6 安全性评估 患者治疗前、治疗期间及治疗后均进行心电图、血尿常规、肝肾功能的相关指标监测，治疗后随访2个月。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.01

由表4可见，治疗组临床控制率及总有效率均高于对照组(P<0.01)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗24、72 h血气分析相关指标比较 见表5。

表5 2组治疗前及治疗24、72 h血气分析相关指标比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗同期比较，△P<0.05，△△P<0.01

由表5可见，2组治疗24、72 h血气分析相关指标 pH、p(O2)、p(CO2)、SaO2、HR及RR均较本组治疗前改善(P<0.05，P<0.01)；且治疗组治疗24、72 h上述指标较对照组治疗同期改善明显(P<0.05，P<0.01)。

2.3 2组治疗前后肺功能相关指标比较 见表6。

表6 2组治疗前后肺功能相关指标比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01

由表6可见，2组治疗后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%及MMEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后升高更明显(P<0.05，P<0.01)。

2.4 2组平均通气时间、人机同步率及气管插管率比较 见表7。

表7 2组平均通气时间、人机同步率及 气管插管率比较 ±s

与对照组比较，*P<0.05

由表7可见，治疗组平均通气时间、气管插管率均低于对照组(P<0.05)，人机同步率高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗后呼吸机相关并发症比较 治疗组30例，出现腹胀、腹痛1例，嗳气、呃逆1例，泛酸1例，占10.0%。对照组30例，出现腹胀、腹痛3例，便秘2例，嗳气、呃逆2例，泛酸1例，呕吐1例，误吸1例，占33.3%。治疗组治疗后呼吸机相关并发症发生率低于对照组(P<0.01)。

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见病、多发病，是全世界引起慢性疾病和死亡的主要原因之一[6]，随着我国人口老龄化，COPD患者日益增多，其致残率、病死率较高，易反复发作，逐渐加重，严重影响生活和工作，增加社会经济负担。AECOPD多合并Ⅱ型呼吸衰竭，治疗关键在于及时治疗和改善患者的临床症状和临床指标[7-8]。无创正压通气应用于临床，效果肯定，是治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法，可明显改善患者的各项临床指标，进而改善患者预后[9]。但在无创通气过程中存在胃肠胀气、肠梗阻等不良反应，可加重缺氧和二氧化碳(CO2)潴留，加上COPD患者常合并营养不良，机体免疫功能降低，而免疫功能的损害可使患者呼吸道感染难以控制，诱发或加重呼吸衰竭，导致病情反复发作，迁延不愈[10]。由此可见，在使用无创通气过程中存在胃肠道并发症加重患者营养不良状况，造成呼吸道感染难以控制的恶性循环，同时也是临床上需要解决的问题。及时缓解患者临床症状，改善相关指标，同时减少呼吸机相关胃肠道并发症是解决这一矛盾的关键。

AECOPD根据其主要临床表现多归于中医学肺胀范畴，肺胀最早见于《内经》，后世医家从理论及临床实践上不断对其进行完善，肺胀之肺肾气虚、痰热郁肺型，因久病肺虚为主，病位在肺，继则影响肾，肺虚肺失宣发肃降，津液不化，聚而成痰，痰浊潴留，阻于肺络，痰郁气滞日久化热，出现咳嗽、咯黄痰、胸闷气急，肾气虚摄纳无权而出现动则气喘，肺肾气虚，正气卫外不足，易反复感邪而发作。本病主要病理特征为本虚标实，本虚是指肺、肾气虚，标实是痰热郁滞，急性发作期以邪实为主，以本虚为基，治疗以补益肺肾、清热化痰、止咳平喘为法，急则治标为主，兼以治本为要。在此理论基础上应用自拟保元平喘汤，方中地龙咸寒，清肺热，平喘息；炙麻黄辛苦微温，开宣肺气，散风寒，平喘，炒杏仁宣肺下气，止咳平喘，麻黄、杏仁相配增强平喘止咳化痰之功；白芍药酸敛微寒，平抑肝阳，以防肝木侮肺金；瓜蒌、竹沥清肺化痰宽胸，使痰热去而气道通利；紫苏子、半夏化痰止咳；炙黄芪、炒白术补肺益脾；核桃仁、五味子补肾，敛肺，定喘；蛤蚧长于补肺益肾，尤能摄纳肾气，治疗肺肾虚、气喘；炙甘草调和药性，与炒白术同用又能补中气以治其本。现代药理研究表明，地龙能对抗组胺及毛果芸香碱引起的支气管收缩，扩张支气管平滑肌，有良好的平喘作用[11]，动物实验证明哮喘模型大鼠，给予腹腔注射地龙注射液，可显著缓解支气管痉挛，降低气道阻力，改善肺功能[12]；炙麻黄具有抗病毒、抗菌、镇咳、平喘、祛痰作用[11]；白芍药对发作时的支气管平滑肌痉挛有解痉作用[11]。诸药配伍，标本兼治，既清肺化痰、宣降肺气而止咳平喘，又补肺益肾。

平喘调中针刺法是根据AECOPD的中医病机特点，同时为减少呼吸机相关胃肠道并发症，提高无创通气效率而辨证施治的针对性治疗方法。《灵枢·海论》曰“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”，脏腑与经络密切相关，两者是一个有机整体，同时经络还具有运行气血而濡养周身、抗御外邪、保卫机体的作用，通过外治经络穴位能调节与其相应脏腑的功能。列缺是手太阴肺经络穴，具有疏风解表、宣肺理气、止咳平喘之效；尺泽系肺经之合穴，清宣肺气，泻火降逆，并有活血祛瘀作用；足三里为足阳明胃经合穴，针刺足三里可调理脾胃中气，健脾和胃，助后天气血化生之源，使水谷精微上归于肺，肺气充则卫外、宣发肃降力强；丰隆为足阳明胃经之别络，脾俞、胃俞为脾胃之背俞穴，针刺此三穴具有调理脾胃气机、补脾胃虚弱、顺气化痰作用；太渊、太溪为肺、肾经原穴，益肺肾真元之气，以固其本，同时针刺肺俞、肾俞，宣肺祛风，补益肺肾，使上有主、下能纳，气机得以升降；肺俞配尺泽，有降气平喘、止咳化瘀作用；大肠俞为大肠之背俞穴，中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，任脉、手太阳、少阳与足阳明经交会穴，两穴合用具有理气调中降逆、和胃健脾运肠作用。现代医学研究表明，针刺足三里可使胃肠电基本节律趋于正常，并对实验性胃肠电节律紊乱有一定的双向调节作用；针刺大肠俞、中脘可增强胃肠蠕动，改善消化功能[13]。诸穴合用，通过刺激经络、调理脏腑达到益肺补肾、祛痰止咳平喘、扶正祛邪目的。同时无创通气应用过程中的胃肠道并发症根据相应症状辨证多属脾胃升降失常[14]，针刺治疗取足三里、脾俞、胃俞、大肠俞、中脘穴以调理脾胃气机，健脾和胃，增强胃肠消化功能，减少胃肠道并发症，提高无创通气效率，改善患者营养状况，增强患者体质，提高机体免疫力，从而控制呼吸道感染。

本研究结果说明，2组在治疗24、72 h后血气分析相关指标均有明显好转，但治疗组改善较快，可在较短时间内纠正呼吸性酸中毒，提高动脉血p(O2)及SaO2，使患者胸闷、喘憋症状得到较快缓解。AECOPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，临床研究证明应用无创正压通气可明显改善AECOPD患者肺功能，使气流受限的特征在一定程度上得到纠正，2组患者肺功能相关指标均得到不同程度改善，但治疗组改善程度优于对照组。治疗组应用呼吸机时间低于对照组，推断应是治疗组人机同步率明显高于对照组，而且气管插管率、胃肠道并发症发生率明显低于对照组，故治疗组无创通气效率较高，减少了应用呼吸机时间。

保元平喘汤联合平喘调中针刺法，操作简便易行，治疗费用较低，并且治疗过程中未见明显不良反应，既提高了无创通气效率也降低了患者经济负担，是提高无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效的较好方法。由于本研究样本量有限，同时受患者依从性、观察时间、医师对疗效的个人判断等因素影响，增加了可变性，同时针刺具体作用机制还未明确，是针刺还是口服中药发挥主要作用等问题还有待进一步研究。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)(一)[J].全科医学临床与教育，2013，11(5):484-491.

[2] 李建生，李素云，余学庆.慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)[J].中医杂志，2012,53(1)：80.

[3] 张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社，1991：120.

[4] 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：1698.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：53-58.

[6] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：62-68.

[7] 罗维贵，韦枫，梁琼，等.舒利迭联合无创通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33(21):5332-5334.

[8] 刘传文.无创通气联合沙美特罗替卡松气雾剂治疗对老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的影响[J].中国实用医药，2015，10(13):166-167.

[9] 李春华.无创机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床分析[J].海南医学院学报，2012，18(6):812-814.

[10] 张涛，吴伟东.通腑泻肺方配合双水平无创正压通气对AECOPD呼吸衰竭患者免疫功能及并发症的影响[J].中国中医急症，2015，24(4):743-744.

[11] 颜正华.中药学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2006：810-1006.

[12] 吴世满，张彩苹.地龙注射液对哮喘大鼠肺功能的影响[J].山西医药杂志：上半月，2009，36(6):511-513.

[13] 韩云，张燕，谢东平，等.中医调肠法配合无创通气治疗AECOPD呼吸衰竭的临床研究[J].中国中西医结合杂志2010，30(8):814-818.

[14] 王志敏，徐远达.穴位敷贴对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创通气胃肠功能紊乱的影响[J].中医学报，2015，30(12):1732-1734.

(本文编辑：习 沙)

Improving effects of Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture on AECOPD complicated with type 2 respiratory failure during non-invasive ventilation treatment

GUOJinqiao*,WANGFude,CHENJinpeng.

*DepartmentofEmergency,MiyunDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicineinBeijingCity,Beijing101500

Objective To observe the improving effects of Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture on chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with type 2 respiratory failure during non-invasive ventilation treatment. Methods 60 AECOPD patients complicated with type 2 respiratory failure were randomly divided into two groups. 30 cases in control group were treated by non-invasive positive pressure ventilation treatment, and 30 cases in treatment group were treated by Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture on the basis of control group treatment, continuously treatment for 2 weeks. The clinical symptoms, signs and adverse reaction were observed. The blood gas analysis includingp(O2),p(CO2), SaO2, heart rate (HR) and respiratory rate (RR), the pulmonary function related indicators including forced expiratory volume in one second (FEV1), FEV1/forced vital capacity (FVC), FEV1% and maximal mid-expiratory flow (MMEF) before and after treatment were compared in two groups. The average duration of ventilation, man-machine synchronous rate, trachea cannula rate and ventilator associated complication were observed in two groups. Results The clinical control rate in treatment and control group was 76.7% and 63.3% respectively, and the total effective rate was 93.3% and 86.7% respectively. The clinical control rate and total effective rate in treatment group were superior to those in control group (P<0.01). The pH,p(O2),p(CO2), SaO2, HR and RR after 24 h and 72 h treatment were improved in two groups as compared with before treatment (P<0.05,P<0.01), and the improvements in treatment group were more obvious than control group at the same period (P<0.05,P<0.01). The FEV1, FEV1/FVC, FEV1% and MMEF after treatment were increased in two groups (P<0.05), and the increase in treatment was more obvious than control group (P<0.05,P<0.01). The average duration of ventilation and trachea cannula rate after treatment in treatment group were lower than those in control group (P<0.05), and man-machine synchronous rate was higher (P<0.05). The occurrence rate of ventilator associated complication in treatment group (10.0%) was lower than control group (33.3%,P<0.01). Conclusion Origin-preserving and preventing-asthma decoction combined with preventing-asthma and regulating-middle energizer acupuncture can improve curative effects on the treatment of AECOPD complicated with type 2 respiratory failure during non-invasive ventilation treatment, reduce ventilator associated complication, enhance man-machine synchronous rate, thus enhance the non-invasive ventilation efficiency and decrease trachea cannula rate and average duration of ventilation, relieve the sufferings and economical burden.

Pulmonary disease; Chronic obstructive; Complication; Positive pressure respiration; Respiratory insufficiency; Acupuncture; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.008

郭锦桥(1982—),男，主治医师，硕士。从事急诊内科工作。研究方向：内科急症的中医治疗方法。

R563.905；R563.8；R245.31

A

1002-2619(2016)11-1634-06

2016-08-19)

1 河北省邯郸市复兴区中医院呼吸科，河北 邯郸 056003