不同口腔护理液对呼吸机相关性肺炎预防效果的网状Meta分析

高维杰,王汕珊,王红云,田金徽,葛 龙,靳英辉

不同口腔护理液对呼吸机相关性肺炎预防效果的网状Meta分析

高维杰,王汕珊,王红云,田金徽,葛 龙,靳英辉

[目的]采用网状Meta分析的方法评价多种常用口腔护理液在预防呼吸机相关性肺炎(VAP)方面的效果，为机械通气病人口腔护理液的选择提供参考。[方法]系统检索中国知网(CNKI)、万方数据库、中国生物文献数据库、Medline数据库、EMbase、Cochrane Library，检索时间均限定为从建库到2015年4月，筛选出机械通气病人口腔护理相关的随机对照研究，并进行文献质量评价，使用WinBUGS 1.43软件和ADDIS1.16.5软件对数据进行网状Meta整合，采用ADDIS软件提供的节点分析进行一致性检验。[结果]共纳入50篇相关文献，涉及14种口腔护理液，文献质量一般，一致性检验显示直接比较与间接比较的结果无明显不一致性。WinBUGS软件和ADDIS软件的运算结果均显示碳酸氢盐、酸性氧化电位水、呋喃西林、高锰酸钾、西吡氯铵、氯己定、碘剂、中药剂、蒸馏水作为口腔护理液较生理盐水在预防VAP发生率方面差异有统计学意义，中药制剂的口腔护理液较碳酸氢钠、李施德林、过氧化氢、三氯生有统计学意义，氯己定较三氯生有统计学差异；排序概率图显示中药制剂、西吡氯铵、呋喃西林、过氧化氢、酸性氧化电位水的效果排序在前5位，生理盐水的效果排最后，高锰酸钾、蒸馏水、氯己定、碘剂、碳酸氢盐、李施德林、三氯生的效果居中。[结论]14种口腔护理液中，中药制剂、西吡氯铵、呋喃西林、过氧化氢、酸性氧化电位水在预防机械通气病人VAP方面的效果较好,但仍需更多高质量、大样本研究进一步证实。

机械通气；呼吸机相关性肺炎；口腔护理；口腔护理液；中药制剂；生理盐水；网状Meta分析

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指气管切开或气管插管病人机械通气48 h后发生的肺炎[1]。有研究报道其发生率为6%～52%，VAP的发生可延长病人的呼吸机使用时间、增加抗生素的使用和治疗费用，甚至增加死亡率[1]。VAP的发生原因为气管插管或气管切开后将氧气送入病人肺内的同时，也为口腔细菌迁移至肺部提供了通道。El-Solh等[2]的研究指出院内获得性肺炎病人的呼吸道致病菌与其口腔内的细菌是一致的，因此，口腔护理对预防VAP的发生意义重大[1]。近年来，广大护理研究者就口腔护理液对VAP的预防做了大量研究，发现酸性氧化电位水、中药制剂的口腔护理液、过氧化氢溶液、洗必泰(氯己定)等多种口腔护理液具有良好效果。但不同的口腔护理液对VAP的预防效果存在差异[3]。已有Meta 分析指出氯己定作为口腔护理液在预防VAP方面的效果肯定[4]，但未发现比较多种口腔护理液之间的相对效果的Meta分析。为帮助护理人员从众多口腔护理液中做出最佳选择，本研究系统检索了相关的研究，并借助于网状Meta分析的方法比较了常用口腔护理液的效果，以期能为临床工作提供选择依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：需要气管插管或气管切开接受呼吸机辅助呼吸；②干预措施：观察组使用某种口腔护理液进行口腔护理，对照组使用安慰剂或生理盐水或其他不同于观察组的口腔护理液；③结局指标：VAP的发生例数；④研究类型：随机对照试验。

1.1.2 排除标准 排除口腔护理液为两种或以上液体的混合液的研究。

1.2 文献检索策略 系统检索中国知网(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Medline、EMbase、Cochrane Library，检索时间限定为从建库到2015年4月，Cochrane Library限定为从建库到2015年第4期。检索词为经过反复查阅文献、预检后确定。中文检索词设定为“口腔护理”“呼吸机相关性肺炎”“呼吸机”，英文检索词为“oral care”“ventilator-associated pneumonia”“ventilate*”。所有检索均为主题词与自由词结合，并根据数据库的不同做出调整。同时，追查了相关综述类文章和纳入文章的参考文献、会议文章、学位论文、百度文库等以减少漏查。

1.3 文献筛选、数据提取和质量评价 由两名研究者独立完成文献的检索和筛选。借用Eednote软件去除重复文献，然后阅读文献题目、摘要删减文献，最后通过阅读文献全文，确定纳入与否。

文献筛选完毕，两名研究者再独自完成数据的提取，提取的信息包括： ①研究的基本情况，如题目、作者、发表年；②两组病人的基线对比情况、样本量；③干预措施；④研究的方法学质量信息；⑤VAP发生数；⑥结论等。文献质量评价方法采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0[5]版本推荐的质量评估工具，评价研究的随机方法、盲法的实施、分配隐藏的实施、样本脱落情况、选择性报道。如果两位研究者有任何争议，两人协商解决，无果后请第3人加入决定。

1.4 统计分析方法 采用ADDIS1.16.5软件和WinBUGS 1.43软件进行网状Meta分析。利用ADDIS1.16.5软件提供的节点分裂值(node split)衡量间接和直接比较的一致性[6]，当P<0.05时认为不一致性明显。利用Gelman等提出的计算潜在尺度减少因子(potential scale reduction factors,PSRF)的方法诊断模型收敛程度，PSRF值趋向于1提示模型收敛满意[7]。通过ADDIS软件绘制网状关系图呈现不同口腔护理液间存在的直接比较与间接比较关系[8]。WinBUGS是英国剑桥公共卫生研究所的MRC Biostatistics Unit推出的用马尔可夫链-蒙特卡罗(MCMC)方法进行贝叶斯推断的专用软件包[9]，本研究借用其功能进行网状 Meta 分析，设定迭代次数为50 000次。比较随机效应模型和固定效应模型的误差信息准则(deviance information criterion,DIC)值来判断模型的拟合程度，若两种模型下DIC的差值<5，则两个模型的拟合程度一致；若>5，则采用较小DIC值的模型。使用OR及95%CI为VAP发生情况的统计量。使用等级概率图对不同口腔护理液的VAP预防效果进行排序。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究的一般资料 经过系统的检索和筛选，共检索到英文文献2 452篇、中文1 299篇，借用Endnote软件去重后得到1 182篇文献，经阅读文题和摘要，删除不相关文献后得到145篇，阅读全文，按照纳入和排除标准，确定共纳入了50篇研究[10-59]，共涉及14种口腔护理液，分别为碳酸氢盐类、氧化电位水、呋喃西林、高锰酸钾、生理盐水、西吡氯铵、氯己定、碘剂、李施德林、过氧化氢溶液、安慰剂、中药制剂、三氯生、蒸馏水。4项研究为3臂研究，其余研究均为2臂研究，纳入文献的基本资料见表1。网状关系图见图1，由图1可见口腔护理液之间既存在直接比较又存在间接比较。

表1 纳入文献的基本资料

(续表)

作者(出版年)研究对象纳入标准研究对象排除标准样本量1样本量2样本量3干预措施1干预措施2干预措施3韩江玲2013[35]气管插管,机械通气未提及2932碘伏,口腔冲洗+擦洗,每日3次生理盐水,口腔擦洗,每日3次姜艳2013[36]经口气管插管未提及6060生理盐水,口腔擦洗,每日3次氯己定,口腔擦洗+冲洗,每日3次李荣琴2013[37]气管插管行机械通气>48h已有呼吸系统感染;凝血系统检查异常;吞咽功能异常300 300 生理盐水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔擦洗,每日4次阮龙娟2013[38]气管插管行机械通气>48h无牙齿、近期有插管史;凝血功能异常;插管前有呼吸道感染5050中药制剂,口腔冲洗,每日2次生理盐水,口腔冲洗,每日2次唐怀蓉2013[39] 经口气管插管,机械通气时间>48h未提及160 160 生理盐水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔冲洗,每日2次王欢欢2013[40]机械通气,气管切开未提及303030蒸馏水,口腔刷洗,每日3次氯己定,口腔刷洗,每日3次生理盐水,口腔刷洗,每日3次许同梅2013[41]气管插管行机械通气>24h,无口腔疾患及口腔外伤,无肺部感染<18岁;有凝血功能障碍;从外院转入的病人3632氯己定,口腔冲洗,每日4次碘伏,口腔冲洗,每日4次薛燕萍2013[42]经气管切开行机械通气口腔疾病6569酸性氧化电位水,口腔刷洗+冲洗,每日2次生理盐水,口腔刷洗+冲洗,每日2次臧正明2013[43]气管插管,呼吸机辅助呼吸未提及6262生理盐水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔冲洗+擦洗,每日2次张根萍2013[44]经口气管插管,机械通气插管时已有肺部感染;患有口腔疾患、放疗、化疗及使用激素5555生理盐水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔擦洗,每日2次郑延玲2013[45]危重先心病患儿,经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸未提及5650酸性氧化电位水,口腔擦洗,每日3次生理盐水,口腔擦洗,每日3次周晓菲2013[46]经口气管插管,连接呼吸机辅助呼吸未提及3545氯己定,口腔冲洗,每日4次生理盐水,口腔冲洗,每日4次Seguin2014[47]需要机械通气未提及9188碘伏安慰剂陈飞文2014[48]经口气管插管,连接呼吸机辅助呼吸,机械通气时间>4d,无口腔疾病入组时已有肺部感染、放化疗及使用激素,对西吡氯铵过敏404040生理盐水,口腔擦洗,每日2次碳酸氢盐,口腔擦洗,每日2次西吡氯铵,口腔擦洗,每日2次李丽2014[49]经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸3030生理盐水,口腔擦洗,每日2次三黄汤加减,口腔擦洗,每日2次林闽2014[50]气管插管机械通气终末期或病情不可逆的病人(预计生存期<14d),既往存在严重心肺基础疾病者,或本身存在肺感染者;中途退出不能坚持治疗者;未按规定治疗,无法判断疗效者7267冰硼合剂,口腔擦洗,每日4次过氧化氢溶液,口腔擦洗,每日4次孙丹丰2014[51]各种原因引起的呼吸衰竭需机械通气的危重病人,符合机械通气使用指证,测口腔pH<7,经口气管插管。原有口腔疾病或机械通气前已发生肺部感染;使用免疫抑制剂、糖皮质激素及肿瘤放化疗所致口腔炎病人。6266碳酸氢钠,口腔擦洗+冲洗,每日4次等渗盐水,口腔擦洗+冲洗,每日4次魏宗婷2014[52]经口气管插管行机械通气48h以上机械通气时间小于48h108 110 氯己定,口腔冲洗,每日3次生理盐水,口腔冲洗,每日3次杨智霞2014[53]有创机械通气时间>48h者社区获得性肺炎;长期口服肾上腺皮质激素,免疫抑制剂及长期口服抗生素病人;危重病终末期病情不可逆的病人3131冰硼合剂,口腔擦洗,每日4次过氧化氢溶液,口腔擦洗,每日4次张琴2014[54]经口气管插管给予呼吸机辅助呼吸,呼吸机使用时间>48h未提及5650碳酸氢钠,冲洗加擦洗,每日4次生理盐水,冲洗加擦洗,每日4次刘会娟2015[55]经口气管插管,机械通气未提及4040氯己定,口腔擦洗,每日2次生理盐水,口腔擦洗,每日2次吕春玲2015[56]未提及未提及5353氯己定,囊上吸引,口腔擦洗,每日2次生理盐水,口腔擦洗,每日2次沈碧强2015[57]气管插管辅助呼吸未提及4040氯己定,口腔刷洗,每日2次生理盐水,口腔刷洗,每日2次熊小兰2015[58]经口气管插管,机械通气未提及4747氯己定,口腔刷洗,每日2次生理盐水,口腔擦洗,每日2次李金娥2015[59]经口气管插管,机械通气慢性消耗性疾病、口腔疾病、放疗化疗及使用激素,气管插管前有呼吸道感染3535三氯新,口腔擦洗,每日3次生理盐水,口腔擦洗,每日3次

2.2 质量评价 纳入的50项研究的质量评价结果见表2，50项研究的基线特征一致，均提及随机分组，22项研究介绍了随机分组方法；14项研究做到了分配隐藏；13项研究做到了干预者盲法，16项研究做到了测量者盲法；11项研究存在失访，并做了相应的解释或数据处理，2项研究有失访但未处理，其余研究无失访，见表2。

表2 纳入研究的质量评价结果

2.3 预防VAP效果网状Meta分析结果 使用ADDIS软件运行后， PSRF显示均为1，提示模型的收敛性较好，可以有效地预测数据；使用WinBUGs软件运行后，结果显示固定效应模型和随机效应模型下得出的DIC值分别为590.773 和 593.346，因此，分析时采用固定效应模型。 ADDIS软件提供了不一致性模型和一致性模型。节点分析显示P>0.05，反映直接比较与间接比较的结果无明显不一致性，见表3。故本研究采用了一致性检验结果数据。

表3 节点分析直接比较与间接比较一致性[log OR(95%CI)]

14种口腔护理液之间比较，两款软件的运行结果一致，均显示碳酸氢盐、氧化电位水、呋喃西林、高锰酸钾、 西吡氯铵、氯己定、碘剂、中药剂、蒸馏水作为口腔护理液较生理盐水在预防VAP发生率方面有优势，中药制剂的口腔护理液较碳酸氢钠、李施德林、过氧化氢溶液、三氯生有优势，氯己定较三氯生有优势。其他口腔护理液之间的比较差异无统计学意义，见表4。

表4 网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

ADDIS的排序概率结果显示预防VAP效果由优到次依次为：西吡氯铵、中药制剂、呋喃西林、过氧化氢溶液、酸性氧化电位水、高锰酸钾、蒸馏水、氯己定、碘剂、安慰剂、碳酸氢盐、李施德林、三氯生、生理盐水，见图2。WinBUGS运行结果显示预防VAP效果由优到次依次为中药制剂、西吡氯铵、呋喃西林、酸性氧化电位水、过氧化氢溶液、氯己定、水、高锰酸钾、碘剂、安慰剂、碳酸氢盐、李施德林、三氯生、生理盐水。两种结果排名前5位均为中药制剂、西吡氯铵、呋喃西林、过氧化氢溶液、氧化电位水，而排在最后的均为生理盐水。

chlorhexidine:氯己定；idodine:碘剂；furacilin：呋喃西林;Saline:生理盐水;triclosan：三氯生;bicarbonate：碳酸氢盐;water：蒸馏水;placebo：安慰剂;peroxide：过氧化物;traditional Chinese medicine：中药制剂;EOW酸性氧化电位水;Listerine：李施德林;potassium hypermanganate：高锰酸钾;cetylpyridinium chloride：西吡氯铵

图2 ADDIS软件运算VAP发生率排序概率图

3 讨论

本研究纳入了50篇相关文献，对常用的14种口腔护理液在预防VAP方面的效果借助于网状Meta分析方法进行了比较分析。ADDIS软件提供的节点分析显示直接比较与间接比较的结果无明显不一致性。网状Meta分析结果显示：中药制剂、西吡氯铵、呋喃西林、过氧化氢溶液、氧化电位水的效果较好，而生理盐水的效果排最后，高锰酸钾、蒸馏水、氯己定、碘剂、碳酸氢盐、李施德林、三氯生的效果居中。

3.1 Meta分析结果

3.1.1 中药制剂的口腔护理液在预防VAP方面的效果是较好的 本Meta分析共纳入5项中药制剂相关研究[33,38,49,50,53]，分别涉及的中药制剂为冰硼合剂、三黄汤加减、银甘漱口水和一个经验方(大青叶、菊花、金银花、薄荷)，这些中药制剂均为传统中药中的经典配方或药材，各种中药制剂均具有很好的抑菌抗炎、清热解毒、提高免疫力的功效，因此本研究将此类的口腔护理液合并为一类来研究。例如，阮龙娟等[38]、陈苏娟[33]和杨智霞等[53]的研究均用到了金银花、薄荷，可抗病原微生物、清热解毒、疏利咽喉；陈苏娟[33]和杨智霞等[53]的研究均用到了甘草，益气补中，清热解毒，润肺止咳；李丽[49]和杨智霞等[53]均用到了黄连，可抗菌、清热燥湿、泻火解毒。林闽等[50]和杨智霞等[53]的研究均采用了冰片、硼砂，可清热解毒、消肿生肌，冰硼散对流感杆菌、金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、大肠杆菌等均具有抑制作用[60]，改善口腔内环境。而且中药制剂无副作用，采用中药制剂的口腔护理液不失为一种好的选择。

3.1.2 酸性氧化电位水在预防VAP方面效果排名靠前 本研究中有两篇文献涉及酸性氧化电位水[42,45]。是用强电解水生成装置电解含0.05%食盐的自来水或纯水而成，具有高氧化还原电位、低pH的特性，可破坏病原微生物的生存环境，改变细胞膜电位，增强细胞膜的通透性，使有效氯很快进入病原微生物细胞内，使其迅速死亡[61]。除了其良好的杀菌作用外，酸性氧化电位水还具有无毒、无黏膜刺激的优点，可供临床护士考虑选用。

过氧化氢溶液具有强氧化作用，与组织液、痰液、分泌物接触时，可释放出具有强氧化作用的自由基，可杀灭细菌、真菌、病毒， 并维持口腔pH值在正常范围内，常应用于口腔科的口腔消毒。本研究中有2篇文献[50,53]涉及，且均是中药制剂和过氧化氢溶液的效果比较，且结论均为中药制剂的效果优于过氧化氢溶液。未检索到过氧化氢溶液与其他口腔护理液比较的随机对照研究。

3.1.3 西吡氯铵和呋喃西林在预防VAP的效果也较好 本研究中各仅有一篇文献[30,48]涉及，而且研究质量一般，样本量仅为65例和40例。因此提醒临床护理人员在选用西砒氯铵、呋喃西林为机械通气病人口腔护理液时需慎重决策。

3.1.4 在14种口腔护理液中蒸馏水优于生理盐水 王欢欢[40]的研究比较了蒸馏水和生理盐水，研究指出蒸馏水作为口腔护理液，无渗透压，病人感觉会更加舒适，而且蒸馏水无任何杂质和有机成分，不利于细菌繁殖。生理盐水是传统的口腔护理液,也是临床护理中最常用的口腔护理液。但是，不容否认，生理盐水并不改变口腔的酸碱度,也没有杀菌抑菌的作用，而且使用生理盐水作为口腔护理液，待其挥发后，口腔黏膜会残留有氯化钠晶体，加剧了口腔黏膜的干燥，降低了抵抗力，增加了感染的机会。因此，在常用的14种口腔护理液中，生理盐水在预防VAP方面的效果是排在最后。而在实际临床工作中， 生理盐水依然为机械通气病人的最常用口腔护理液。因此，希望临床护理人员能采用循证的方法，选用效果最佳、最适宜病人的口腔护理液，而不是习惯性地统一采用生理盐水。

3.2 研究中存在的不足 网状Meta分析的前提需满足同质性假设、相似性假设和一致性假设[62]。本研究比较了纳入研究的基线特征及方法学特征，其均为机械通气病人口腔护理以达到预防VAP的效果，但难以避免地存在针对不同基础疾病、应用不同浓度的口腔护理液、不同口腔护理的方法和频次等差异。 另外，纳入的高质量研究较少。这些不足可能会给结果带来偏倚，因此，本研究结论还需要更多的高质量研究来进一步证实。

4 结论

VAP的发生与口腔的清洁程度密切相关，因此，有效的口腔护理是预防VAP的重要措施[1]。本研究比较了常用的14种口腔护理液在预防VAP方面的效果，发现中药制剂、西吡氯铵、呋喃西林、过氧化氢溶液、酸性氧化电位水的效果较好。希望本研究能够为临床护理人员采用循证的方法选择最佳的口腔护理液提供参考，从而减少VAP的发生。但本研究结论尚需大样本、高质量研究进一步证实。

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(本文编辑李亚琴)

Effect of different oral care solutions on ventilator-associated pneumonia prevention：a network meta-analysis

Gao Weijie,Wang Shanshan,Wang Hongyun,etal

(College of Nursing,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

Objective:To evaluate the effect of various oral care solutions on the prevention of ventilator-associated pneumonia(VAP) by network meta-analysis,and to provide references for choosing oral care solution for patients with mechanical ventilation.Methods: CNKI,Wanfang database,Chinese biology database,Medline database,EMbase and Cochrane library were searched systematically from establishment to April 2015,respectively.Related Randomized Controlled Trials(RCTs) on oral care of patients with mechanical ventilation were analyzed and evaluated.WinBUGS 1.43 and ADDIS1.16.5 were used to mesh the data.And the consistency analysis was performed by ADDIS software.Results: A total of 50 related papers which involved in 14 kinds of oral care solutions were enrolled in this study.The quality of the papers was general.The consistency test showed that there was no obvious inconsistency between the direct and indirect comparison.The calculate results of WinBUGS software and ADDIS software showed that oral care solution,bicarbonate,acid oxidizing potential water,nitrofurazone,potassium permanganate,cetylpyridinium chloride,chlorhexidine,iodine,traditional Chinese medicine,and distilled water were significantly different compared with normal saline in prevention of VAP incidence.Traditional Chinese medicine preparations was statistically significantly different with sodium bicarbonate,Listerine,hydrogen peroxide and triclosan.Chlorhexidine had statistical difference compared with triclosan.Probability diagram showed that the effect of Chinese medicine preparation,cetylpyridinium chloride,nitrofurazone,hydrogen peroxide,and acidic oxidation potential water were the top five.The effect of normal saline was the worst.The effect of potassium permanganate,distilled water,chlorhexidine,iodine,bicarbonate,Listerine,and triclosan were in the middle.Conclusions:Among the 14 oral care solutions,the traditional Chinese medicine preparation,cetylpyridinium chloride,nitrofurazone,hydrogen peroxide,and acid oxidation potential water have a better effect in the prevention of VAP in patients with mechanical ventilation.However it still need more high-quality,large sample study to confirm.

mechanical ventilation;ventilator-associated pneumonia;oral care;oral care solution;traditional Chinese medicine preparation;normal saline;network meta-analysis

高维杰，助教，硕士研究生，单位：300193，天津中医药大学护理学院；王汕珊、王红云、靳英辉(通讯作者)单位：300193，天津中医药大学护理学院；田金徽、葛龙单位：730000，兰州大学循证医学中心。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.016

1009-6493(2017)01-0065-09

2016-02-24；

2016-12-12)

引用信息 高维杰，王汕珊，王红云，等.不同口腔护理液对呼吸机相关性肺炎预防效果的网状Meta分析[J].护理研究，2017，31(1)：65-73.