恙虫病18例误诊原因分析

杜素萍 丁克云 张 宇 孙彩虹

·临床研究·

恙虫病18例误诊原因分析

杜素萍 丁克云 张 宇 孙彩虹

目的： 分析恙虫病的误诊原因，减少恙虫病的误诊。方法： 对2015年11～12月江苏大学附属人民医院住院治疗的24例恙虫病患者资料进行回顾性分析。结果： 24例患者中有18例误诊为其他疾病，恙虫病易误诊为上呼吸道感染性疾病、病毒疹、淋巴结炎、肠梗阻、肺炎等。结论： 误诊原因主要是恙虫病的临床表现多样化及临床医师对本病特殊临床表现认识不足。

恙虫病； 误诊； 原因； 分析

恙虫病是由东方立克次体感染所致的急性发热出疹性传染病，由恙虫病幼虫叮咬后发病，由于恙虫病临床表现复杂多变，并发症多，非疫区的临床医生对此病认识不足，常误诊、漏诊。2015年11～12月，我院共住院治疗该病患者24例，其中18例误诊，误诊率75%，现将误诊原因分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 18例恙虫病误诊患者中，男9例，女9例，年龄24～75岁，平均58岁。 农民12例，工人3例，离退休3例，均有野外活动接触草地史。4例拟诊“病毒疹”收住皮肤科病房，8例以“发热待查”、“感染性发热”收住呼吸科、感染科，1例以“双侧腹股沟、颈部淋巴结肿大伴发热”收住普外科，2例因“发热、血细胞下降”收住血液科，1例因急性腹痛拟诊“肠梗阻”入住普外科，另外2例因肿瘤病史和基础疾病分别收住肿瘤科和内分泌科。入院时病程3～32天，多数发病1周左右就诊。误诊时间2～5天，平均3天。14例予米诺环素100 mg日2次口服，1例予盐酸多西环素0.1 g日2次口服，3例予阿奇霉素500 mg/d静脉滴注，均连续用药5～7 d，大多数病例1～2天后发热消退，临床症状逐渐消失。

1.2 临床表现 患者均有发热100%(18/18)；畏寒83.3%(15/18)；肌肉酸痛27.8%(5/18)；头痛39%(7/18)咳嗽咳痰27.8%(5/18)；淋巴结肿大55.6%(10/18)；褐色或黑色焦痂66.7%(12/18)(图1)，其中1例女性患者腹部和右上臂各一枚焦痂，其余焦痂分布部位为：下肢3例，腹部3例，肩部、胸部、脐窝、腹股沟、臀部各1例；溃疡22.2%(4/18)(图2)，分别位于眼角、颈部、腋下和下肢，2例患者全身皮肤检查未发现焦痂或溃疡；结膜充血44.4%(8/18)。皮疹72.2%(13/18)。实验室检查：C反应蛋白升高83.3%(15/18)，外周血红细胞计数降低11.1%(2/18)；白细胞降低22.2%(4/18)，血小板计数降低33.3%(6/18)，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高72.2%(13/18)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高83.3%(15/18)，腺苷脱氨酶(ADA)升高88.9%(16/18)，乳酸脱氢酶(LDH)升高88.9%(16/18)。EB病毒阳性11.1%(2/18)。胸片：肺炎改变22.2%(4/18)、脑脊液检查：异常5.6%(1/18)。并发症：合并肺炎4例，脾肿大1例，嗜血综合征2例，中毒性脑病1例，急性腹痛、腹腔积液1例。

2 诊断

根据参考文献[1]中标准：(1)流行病学资料(草丛等接触史)；(2)临床表现(焦痂或溃疡)；(3)实验室检查(血常规和C反应蛋白等)，结合我院常规开展的实验室项目，部分患者或多科会诊后排除其他疾病及诊断性治疗有效后修正诊断为恙虫病。

图1 左腹部绿豆大黑色焦痂，周边红晕，伴躯干部玫瑰色斑疹、斑丘疹 图2 左下肢黄豆大溃疡，周边红晕

3 讨论

恙虫病立克次体进入人体内，主要为病原体释放毒素引起血管系统的改变，导致血管炎及小血管的周围炎、实质性器官充血水肿，细胞变性，以至灶性坏死，引发多脏器病变。因此，临床表现趋向多样化、复杂化，临床医生对此疾病不了解很容易导致该病误诊。

通过对18例误诊恙虫病患者的临床资料回顾性分析，发现临床误诊病例均具有发热以及早期出现恙虫病的临床特点，所有患者均明显发热；褐色或黑色焦痂或溃疡，畏寒，咳嗽咳痰，肌肉酸痛，头痛，玫瑰色斑疹，淋巴结肿大，结膜充血等表现。实验室检查大部分病例中C反应蛋白，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，腺苷脱氨酶(ADA)，乳酸脱氢酶(LDH)升高。部分病例外周血红细胞、白细胞及血小板计数降低及胸片肺炎改变、腹部B超脾肿大、脑脊液检查异常等。临床表现复杂多样，本组18例误诊患者均是在皮肤科有经验医师会诊或多学科讨论排除其他疾病及试验性诊断治疗有效后修正确诊为恙虫病。

通过分析认为造成恙虫病误诊的主要原因是：(1)该病主要在我国东南和西南地区发病，江苏地区近年来出现散发病例主要中部、北部[2-7]，镇江地区近10年来仅个别散发，此次发病集中于新区姚桥镇周边，临床医生对此病认识不足，多因发热首诊于呼吸科、感染科。(2)接诊时问诊不详细，忽略患者野外作业或游玩史和恙虫病的季节流行性而导致误诊。(3)未能详细进行体格检查。恙虫病发病初期无特异的临床症状，皮疹、焦痂或溃疡、局部淋巴结肿大是本病的重要特征，但非皮肤科专业医生常忽视，另外恙螨幼虫好侵入人体潮湿、气味较浓的部位，特征性焦痂和溃疡常隐匿于腋窝、脐窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛周等处，因此部位较为隐蔽，部分病程较长患者焦痂和溃疡可脱落愈合，留下表浅印迹而极易被漏诊、误诊。 (4)恙虫病立克次体较易出现遗传基因变异，导致各株间的抗原性有所不同，不同血清型的致病力不一样，临床表现多样化，病情严重程度也不一，因毒血症不同程度的脏器功能损害甚至功能衰竭。既往常见的严重并发症包括重症肺炎、重症嗜血综合征、急性肾功能不全、脑膜脑炎、消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡[8-10]，对病情分析不全面，易被某些突出的症状体征误导。如本组18例误诊病例中发热、淋巴结肿大误诊为淋巴结炎；如持续高热误诊为感染性发热；发热、咳嗽、咳痰、胸片示双下肺炎症，误诊为肺炎；腹痛腹腔积液误诊为肠梗阻；发热、脾肿大，全血细胞减少误诊为嗜血细胞综合征；发热、头痛、脑脊液检查异常误诊为中毒性脑病等。(5)近10年来本市偶有散发病例，我院仅2007年、2011年收治过2例恙虫病患者，临床医技缺乏有助于恙虫病诊断的血清外斐试验及病原学、分子生物学检测手段也是导致误诊的原因之一。

综上所述，恙虫病临床表现多样，病情轻重不一，在流行季节对发热原因不明患者，提高对本病的认识和细致体检，是减少误诊、漏诊的关键。

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(收稿：2016-07-27)

Analysis of misdiagnosis of 18 cases with tsutsugamushi disease

DUSuping,DINGKeyun,ZHANGYu,SUNCaihong.

DepartmentofDermatology,AffliatedPeople'sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China

SUNCaihong,E-mail:njsuncaihong@163.com

Objective:To determine the causes of misdiagnosis of tsutsugamushi disease in order to reduce the misdiagnosis of scrub typhus. Methods:Twenty-four cases with scrub typhus from January 2015 to December 2015 in our hospital were analyzed retrospectively.Results:Of the 24 patients recorded, 18 cases were misdiagnosed as other diseases, such as upper respiratory tract infectious disease, herpes simplex virus, lymphadenitis, intestinal obstruction and pneumonia. Conclusion: The main causes of misdiagnosis includes complicated clinical manifestations of the disease and lack of the knowledge on the disease among the medical staff.

tsutsugamushi disease; misdiagnosis; reasons; analysis

江苏大学附属人民医院皮肤科,镇江，212002

孙彩虹，E-mail:njsuncaihong@163.com