右美托咪定复合曲马多用于单纯性肾切除患者术后镇痛的疗效观察

金春姬，许霁虹，周 锦，朴永奎，崔小鹏

右美托咪定复合曲马多用于单纯性肾切除患者术后镇痛的疗效观察

金春姬，许霁虹*，周 锦，朴永奎，崔小鹏

目的 探讨右美托咪定复合曲马多对全麻术后躁动、镇痛效果和不良反应的影响。方法 纳入132例择期单纯性肾切除术患者，均接受全身麻醉，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为2组：单纯曲马多组(对照组，66例)、曲马多联合右美托咪定组(试验组，66例)。分别记录拔除气管导管前(T0)、拔除气管导管后即刻(T1)、术后1 h(T2)和术后2 h(T3)的血压、心率、血氧饱和度等生命体征变化。在拔管前评估患者躁动评分。在术后2、12、24、48 h各时点评估患者的VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分。记录术后24 h、48 h曲马多消耗量，评估患者术后24 h、48 h的镇痛总体满意度和总体睡眠质量评分，记录不良反应发生率。结果 试验组在T1时的心率及T0时的躁动评分均低于对照组(P<0.05)。术后24 h，试验组的VAS评分低于对照组(P<0.05)；拔管后及术后2 h、24 h，试验组Ramsay评分高于对照组(P<0.05)。术后24 h、48 h，试验组的曲马多消耗量少于对照组(P<0.05)；术后24 h，试验组的镇痛总体满意度和总体睡眠评分明显优于对照组(P<0.05)，头晕、恶心、呕吐的发生率低于对照组(P<0.05)。结论 曲马多和右美托咪定联合应用的循环功能较单独应用曲马多更稳定，镇痛和镇静效果更完善，并且明显降低了恢复期的不良反应发生率。

右美托咪定；曲马多；患者自控静脉镇痛；肾切除术

0 引言

围术期多模式镇痛可有效调控围术期应激反应，提供更有效的镇痛效果，并减少不良反应的发生[1]。曲马多是临床常用的术后镇痛药物，可能使患者出现恶心、呕吐及头晕并发症[2]。右美托咪定作为一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用[3]。曲马多通过抑制中枢神经系统去甲肾上腺素重吸收，激活疼痛下行抑制系统，起到镇痛作用；而右美托咪定通过抑制外周去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导。理论上右美托咪定联合曲马多具有良好的镇痛协同作用，而两种药物是否具有协同作用并减少各自不良反应的研究甚少。本研究旨在探讨右美托咪定复合曲马多对全麻术后躁动和镇痛效果的影响，以期对全麻术后提供一个安全、有效的镇痛镇静方法，减少不良反应的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院住院的择期全麻下行开放性根治性肾切除术的132例患者，所有患者均自愿接受术后静脉镇痛治疗，同意签署术后镇痛同意书、本研究知情同意书(伦理注册号：ChiCTR-IPC-14005418)，根据随机数字表，将132例患者随机分为对照组(单纯曲马多组)和试验组(曲马多联合右美托咪定组)，每组66例。

1.2 纳入标准 ①年龄18～65岁；②ASAⅠ～Ⅱ级；③术前无精神障碍史；④术前均无发热、甲状腺疾病；⑤无心、脑、肝、肾等重要器官功能障碍；⑥同意接受术后静脉镇痛治疗。

1.3 排除标准 ①年龄<18岁；②孕妇及哺乳期妇女；③颅脑手术患者；④术前有精神障碍史；⑤术前服用精神类药物；⑥区域阻滞麻醉；⑦术后给予切口泵镇痛。

1.4 中途退出标准 ①术中因手术原因或病情变化，手术风险加大，可能影响术后拔管时间和观察结果者；②出于某种原因，不接受止痛泵治疗，自行关闭止痛泵者；③出现严重不良反应，药物治疗无效者。

1.5 治疗方法 患者入手术室后监测BP(血压)、HR(心率)、PR(呼吸次数)、T(体温)、ECG(心电图)、SpO2(血氧饱和度)、PETCO2(呼吸末二氧化碳)。入室后一侧上肢开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。室温24～26 ℃。麻醉诱导：面罩给氧，静脉注射昂丹司琼8 mg、咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、利多卡因1.0 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，快速气管插管，接麻醉机行间歇正压通气，潮气量8～10 mL/kg，通气频率10～12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度70%，调整呼吸参数维持PETCO235～40 mmHg。术中维持：丙泊酚3～8 mg/(kg·h)泵注、瑞芬太尼3～15 μg/(kg·h)泵注、吸入七氟烷0.5%～2.5%维持，罗库溴铵间断静注。根据生理需要量、术中失液和失血量补充液体，以维持血流动力学稳定。以心率和血压维持在不低于或不超于基础值的30%为调节依据。两组患者手术结束前45 min停止吸入七氟烷和追加肌松剂，全凭静脉输注异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉，关腹或缝皮前给予舒芬太尼0.1 μg/kg。出术间时停用瑞芬太尼，丙泊酚镇静下带管入麻醉恢复室(PACU)，接监护仪监测BP、HR、PR、T、ECG、SpO2、PETCO2。入室后停丙泊酚。对照组入室后静注曲马多1.5 mg/kg，接曲马多镇痛泵(PCIA)，配方为曲马多10 mg/kg、昂丹司琼24 mg加生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCIA 0.5 mL，锁定时间15 min；试验组静脉注射曲马多1.0 mg/kg，右美托咪定0.5 μg/kg (泵注10 min)，接PCIA，配方为曲马多8 mg/kg、右美托咪定2 μg/kg、昂丹司琼24 mg加生理盐水稀释至100 mL。入室后诱导呼吸，当患者能呼之睁眼、自主呼吸频率>12次/min，且在吸入空气条件下SpO2>95%、PETCO2<45 mmHg 时，拔出气管导管，持续面罩吸氧3 L/min。

1.6 观察指标

1.6.1 血流动力学变化 PACU观察时间为2 h。分别记录拔除气管导管前(T0)、拔除气管导管后即刻(T1)、术后1 h(T2)和术后2 h(T3)的BP、HR、SpO2等生命体征变化。

1.6.2 躁动评分 在拔管前由1名不知分组情况的医生评估患者在苏醒期的躁动评分。根据患者躁动情况可分为：无躁动(0分，无躁动)；轻度躁动(1分，吸痰等刺激时稍有躁动)；中度躁动(2分，无吸痰刺激时也有挣扎，但程度不剧烈，不需要医护人员制动)；重度躁动(3分，剧烈挣扎，需多人制动)。躁动评分0～1分为躁动评分满意。对严重躁动者给予丙泊酚镇静，追加舒芬太尼0.06 μg/kg。

1.6.3 疼痛与镇静评分 由1名不知分组情况的医生评估患者术后2、12、24、48 h各时点的VAS疼痛评分(完全无痛为0分，难以承受的疼痛为10分)，并根据目前应用最广泛的Ramsay镇静深度评分系统进行镇静评分(1分：烦躁不安；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠，对外界呼唤反应敏捷；5分：睡眠，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，对呼叫无反应。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度)。当VAS评分≥5分时，静脉注射曲马多25～50 mg，使此时点VAS评分<5分。

1.6.4 曲马多消耗量、总体镇痛满意度与睡眠质量 记录术后24、48 h的曲马多消耗量、患者总体镇痛满意度(1分：完全无痛；2分：有时轻度疼痛；3分：持续轻度疼痛，有时中度疼痛；4分：持续中度疼痛，有时重度疼痛；5分：持续重度疼痛，所用镇痛药物无效。1～2分为镇痛满意)。总体睡眠质量评分(采用患者数字评级方法。1分：比以往睡眠质量好很多；2分：比以往睡眠质量略好；3分：与以往一样；4分：比以往差：5分：比以往差很多)。

2 结果

2.1 一般资料 依据中途退出标准，两组共纳入120例患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 PACU期间血流动力学、呼吸监测指标比较 在PACU期间，两组患者各时点SBP、DBP、FiO2、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。T1时，对照组HR高于T0时，且试验组HR低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料、手术时间比较(例)

注：*入PACU到气管导管拔管的时间

表2 两组患者PACU期间各时点血流动力学变化

注：*与T0时比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

2.3 两组患者拔管前躁动评分比较 试验组拔管前躁动评分(0.91±0.58)低于对照组(1.63±0.61)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较 术后48 h对照组VAS评分降低(P<0.05)，术后24、48 h试验组VAS评分降低，与拔管后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后24 h两组患者VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后各时点Ramsay评分与拔管后比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后48 h试验组Ramsay评分降低(P<0.05)；拔管后及术后2、24 h，两组患者Ramsay评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

注：*与拔管后比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

2.5 两组曲马多消耗量、镇痛泵按压次数、镇痛总体满意度和睡眠质量评分比较 两组患者术后24、48 h曲马多消耗量比较差异有统计学意义(P<0.05)。试验组镇痛泵按压次数少于对照组(P<0.05)，试验组患者24 h镇痛总体满意度高于对照组(P<0.05)，术后24 h总体睡眠评分低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者曲马多消耗量、按压次数和睡眠质量镇痛满意度比较

注：#与对照组比较，P<0.05

2.6 术后48 h内不良反应 两组腹胀例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组头晕、恶心呕吐的发生率高于试验组(P<0.05)，见表5。两组均未出现严重皮肤瘙痒和呼吸抑制病例。

表5 两组术后48 h内不良反应比较(例，%)

注：#与对照组比较，P<0.05

3 讨论

有研究表明，α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定或右美托咪定，可增加镇静和阿片类药物的镇痛作用[4-5]。本研究中，右美托咪定诱导期间出现心率下降，拔管时心率未增加，未引起明显的血流动力学变化，说明应用右美托咪定复合曲马多可抑制拔管期应激反应。本研究应用右美托咪定诱导，拔管期躁动评分明显低于单纯曲马多组，说明右美托咪定可预防拔管期躁动的发生。右美托咪定联合曲马多组的Ramsay镇静评分明显高于单纯曲马多组，表明右美托咪定可加强镇静作用，降低术后躁动率。

Mohamed等[6]研究右美托咪定鞘内给药对腹腔肿物切除手术患者的术后镇痛作用，发现5 μg右美托咪定鞘内给药可提高术后镇痛质量，同时，减少局麻药和阿片类药物的剂量。Nie等[7]评估右美托咪定和舒芬太尼联合用于患者自控镇痛的效果，结果显示，二者联合应用可节约舒芬太尼的用量，患者满意度优于单独应用舒芬太尼组。本研究中，右美托咪定联合曲马多组在术后24、48 h疼痛明显减轻，且术后24 h VAS评分低于单纯曲马多组，术后24、48 h曲马多消耗量、镇痛泵按压次数少于单纯曲马多组，患者24 h镇痛总体满意度高于单纯曲马多组。结果表明，右美托咪定可减少曲马多用量，增强其镇痛效果。

本研究显示，右美托咪定联合曲马多PCIA组患者术后24 h总体睡眠评分低于单纯曲马多组。此外，右美托咪定使曲马多头晕、恶心呕吐的发生率降低。总之，曲马多和右美托咪定联合应用较单独应用曲马多使循环更趋稳定，具有更完善的镇痛和镇静效果，明显减少恢复期躁动的发生，恶心、呕吐和头晕发生率更低，提高患者的满意度和舒适度，值得临床推广。

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Effect of dexmedetomidine combined with tramadol on analgesia after simple nephrectomy

JIN Chun-ji,XU Ji-hong*,ZHOU Jin,PIAO Yong-kui,CUI Xiao-peng

(Department of Anesthesiology,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Objective To discuss the effect of dexmedetomidine combined with tramadol on agitation,analgesia and adverse reactions after general anesthesia.Methods Totally 132 patients undergoing elective simple nephrectomy and general anesthesia aged 18～65 years with ASAⅠ～Ⅱ were chosen.All the cases were randomly divided into 2 groups:tramadol group (control group,n=66) and dexmedetomidine+tramadol group (experiment group,n=66).The SpO2,HR and BP of patients in PACU were recorded at different time points:before extubation(T0),immediately after extubation(T1),1 h after operation(T2) and 2 h after operation(T3).The agitation scores were assessed before extubation.The VAS and Ramsay scores were assessed at 2 h,12 h,24 h and 48 h after operation.The tramadol consumption,satisfactory degree of analgesia and sleep quality scores at 24 h and 48 h after PCIA were recorded,and the adverse reaction rate was observed within 48 h.Results In PACU,the HR at T1and agitation score at T0in experiment group were lower than those of control group (P<0.05).The VAS score in experiment group was lower than that of control group at 24 h after operation(P<0.05).The Ramsay score in experiment group was higher than that of control group after extubation and at 2 h and 24 h after operation (P<0.05).The tramadol requirement in experiment group was less than that of control group at 24 h and 48 h after operation (P<0.05).The satisfactory degree of analgesia and sleep quality score in experiment group were better than those of control group with lower incidence of dizzy,nausea and vomiting.Conclusion Dexmedetomidine combined with tramadol PCIA has more stable and better analgesic and sedative effect than tramadol alone on patients after simple nephrectomy,and can reduce the incidence of adverse reactions obviously.

Dexmedetomidine;Tramadol;Patient-controlled intravenous analgesia;Nephrectomy

2016-03-04

沈阳军区总医院麻醉科，沈阳 110016

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612014