腹膜透析和血液透析患者心血管危险因素比较

刘全

(洛阳市中心医院 肾病风湿科 河南 洛阳 471009)

腹膜透析和血液透析患者心血管危险因素比较

刘全

(洛阳市中心医院 肾病风湿科 河南 洛阳 471009)

目的 比较腹膜透析和血液透析患者心血管危险因素情况。方法 选取2014年1月至2016年6月在洛阳市中心医院行肾脏替代治疗的50例血液透析患者和50例腹膜透析患者，分别测定空腹血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、C-反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原、同型半胱氨酸及颈动脉粥样斑块并进行比较。结果 腹膜透析患者空腹血糖、LDL、甘油三酯、HDL、纤维蛋白原和同型半胱氨酸水平高于血液透析患者(P<0.05)。结论 腹膜透析患者心血管危险因素发生率高于血液透析患者。

心血管危险因素；动脉硬化；血液透析；腹膜透析

慢性肾脏病患者中，心血管疾病的发生率为25%～65%，而在透析患者中，其发生率为健康人群的20～40倍[1]。在这些透析患者中，有一些危险因素可增加心血管疾病的发生风险，可控制的因素如贫血、矿物质代谢紊乱、高血压、高胰岛素血症、血脂的变化、氧化应激和炎症等均可导致心血管疾病，非可控制的因素则包括年龄、性别和基因等[2]。心血管疾病是透析患者死亡的主要原因[3]。接受肾脏替代治疗的患者中死于心血管疾病者达到40%～50%。一些研究表明，腹膜透析患者更容易存在血脂异常和高胰岛素血症的风险[4-6]。

葡萄糖透析液的使用会导致腹膜透析患者每天有100～200 g(320～640 kcal/d)的葡萄糖吸收量。第1年腹透患者的体质量会增加，而葡萄糖透析液可能是其诱因[7]。腹膜透析患者脂肪量增加，血脂紊乱和高胰岛素血症经常发生，且发生心脏代谢综合征的风险高于血液透析患者。对于接受肾脏替代治疗的患者，炎症和氧化应激对心血管疾病发生的影响已经显现出来。高同型半胱氨酸及纤维蛋白原水平、血脂代谢异常、高BMI、高C-反应蛋白(CRP)水平和营养不良均可增加透析患者心血管疾病的发生风险。胰岛素抵抗和由此而来的高胰岛素血症被认为是终末期肾脏疾病(ESRD)心血管疾病的另一个致病因素[8-9]。本研究对比分析血液透析和腹膜透析患者中导致炎症、动脉硬化和代谢综合征的心血管危险因素，具体如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2016年6月在洛阳市中心医院行肾脏替代治疗的50例血液透析患者(男26例和女24例)和50例腹膜透析患者(男23例和女27例)，年龄段为18～75岁。所有患者均在本中心接受透析治疗≥1 a且无中断，排除近1 a内在其他透析中心接受透析者或未定期参加既定随访者，排除感染、慢性肝病、结缔组织病和恶性肿瘤患者。

1.2 数据采集 记录透析患者的年龄、性别、身高和体质量(通过校准的身高/体质量秤确定)、BMI、动脉血压(用台式血压计测量双上肢3次，取后两次结果)。采集清晨空腹静脉血测量血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、CRP、纤维蛋白原和同型半胱氨酸水平。动脉内膜中层厚度(CIMT)为内膜交界前缘和外膜交界前缘的距离，选取接近颈动脉分叉处进行测量，远离斑块区域，测量3次取平均值。血液透析使用标准碳酸氢盐透析液和聚砜膜，每周透析3次，1次透析4 h，KT/V≥1.4和URR≥70%为透析充分。腹膜透析按标准操作来(1次4袋腹透液，3袋1.5%腹透液和1袋2.5%腹透液)。KT/V≥1.7为透析充分。

2 结果

2.1 一般资料 腹膜透析患者和血液透析患者年龄、性别、BMI、透析持续时间、收缩压和舒张压差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 临床生化指标 腹膜透析患者空腹血糖、LDL、甘油三酯、HDL、纤维蛋白原和同型半胱氨酸水平高于血液透析患者(P<0.05)。见表2。

表1 血液透析患者和腹膜透析患者一般资料比较

表2 血透患者和腹透患者临床生化指标比较

3 讨论

长期透析患者中，动脉硬化和慢性炎症与心血管疾病的发生高度相关。血液透析和腹膜透析的长期生存率较相似[10]。在涉及预期寿命和生活质量的研究中，心血管疾病危险因素是核心。心脏代谢综合征和它对心血管疾病的影响是当前的热点问题[11]。有研究显示，血透患者代谢综合征的发生率为40%，腹膜透析患者代谢综合征的发生率为60%，同时代谢综合征患者的心血管事件发生率很高[12]。 McIntyre等[13]指出，与血透患者相比，葡萄糖溶液的使用能导致腹膜透析患者发生肥胖和代谢综合征。葡萄糖透析液通过腹腔灌注进行腹膜透析治疗，可引起系统的糖毒性。鉴于使用葡萄糖透析液的腹膜透析患者腹膜功能和结构发生改变，平行于透析时糖分吸收的糖基化终末产物在腹膜透析患者皮肤中的沉积也证实了系统性糖毒性的存在。

在本研究中，虽然不同透析群体的BMI无差别，但空腹血糖、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白在腹膜透析患者中显著偏高。我们发现腹膜透析患者高水平的血糖和低密度脂蛋白是由于葡萄糖腹透液的使用而引起的糖毒性造成的，且这些预示着动脉硬化的风险增加，同其他研究结论相似。那些由腹膜透析转向血液透析的患者低密度脂蛋白和载脂蛋白的降低间接证明血脂异常和动脉硬化在腹透患者中可能更普遍[14]。

为了确定腹膜透析和血液透析患者中炎症和动脉硬化的存在，我们检测了同型半胱氨酸、纤维蛋白原水平和颈动脉动脉斑块。在腹膜透析患者群体中，血清纤维蛋白原和血清同型半胱氨酸水平显著偏高，但是动脉斑块的存在在两个透析群体中无显著差异。一些研究表明，炎症存在于慢性肾脏病的每个阶段，随着疾病的发展，炎症加重。血浆纤维蛋白原水平随炎症而增加，并且是心血管疾病发展的重要危险因素。从目前的研究看，纤维蛋白原水平在两种透析治疗中都会偏高。然而，通过对腹膜透析和血液透析患者的对比发现，纤维蛋白原水平有差异。腹透患者纤维蛋白原水平高的原因仍然不清楚，但是一些因素如蛋白的丢失和高胰岛素血症可能与之有关[15]。中度肾功能损害患者同型半胱氨酸水平同样偏高，大多数慢性肾脏病患者同型半胱氨酸水平是正常人的3～4倍。高同型半胱氨酸血症被认为是动脉硬化的重要危险因素。同型半胱氨酸水平在腹膜透析患者中偏高，且独立于年龄、透析充分性、维生素B6和蛋白分解代谢率[16-17]。在本研究中，腹膜透析患者存在高同型半胱氨酸血症可能证明腹透患者存在高动脉硬化风险，腹膜透析不能清除同型半胱氨酸可能也增加了高同型半胱氨酸血症的发生。然而，考虑到血液透析和腹膜透析对同型半胱氨酸的清除效果大致相近，因此腹透患者高同型半胱氨酸水平可能与动脉硬化高发生有关。

CIMT的增厚和动脉硬化斑块的出现被认为是亚临床动脉硬化的标志。一些研究显示LDL水平的增加和血浆动脉硬化指数与CIMT与动脉斑块的形成有关。透析患者血浆动脉硬化指数和CIMT厚度较健康人群高。在本研究中，动脉硬化斑块的发生率在腹透患者中偏高，但无显著差异。

该研究是一个横向的观察性研究，所以并不能评估心血管并发症和(或)透析患者的死亡率。透析患者中传统危险因素和终末期肾病相关危险因素可导致心血管疾病的高发病率。在经历长期透析的患者中，动脉硬化和慢性炎症与心血管疾病紧密相关。大量的研究证实腹膜透析患者发生心血管疾病和动脉硬化的风险很大。在我们的研究中，腹透患者心血管危险因素中亚临床动脉硬化没有明显增加，这一方面有待更进一步的研究。

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R 692.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.013

2016-03-20)