连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对MODS患者胰岛素抵抗的影响

王建伟

(濮阳市人民医院 重症科 河南 濮阳 457000)

连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对MODS患者胰岛素抵抗的影响

王建伟

(濮阳市人民医院 重症科 河南 濮阳 457000)

目的 探讨连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对多器官功能障碍综合征(MODS)患者胰岛素抵抗的影响。方法 选取2012年1月至2015年2月濮阳市人民医院行血液净化治疗的120例MODS患者，按照入院顺序分为实验组和对照组。对照组行连续静脉-静脉血液滤过治疗，实验组行连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗。观察两组患者生化指标、CRP、IL-6、TNF-α、脏器功能指标变化情况。结果 实验组治疗后BMI、Hb、FBG、FIBS、Homa-IR水平低于对照组和治疗前，AIb水平高于对照组和治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组治疗后CRP、IL-6、TNF-α、Cr、CK-MB、PaO2水平低于治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对MODS患者胰岛素抵抗有积极效果，临床应用价值较高。

连续静脉-静脉血液滤过；血液灌流；MODS；胰岛素抵抗

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)也称为多系统器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF)或多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)，多指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭。患者最主要表现为肺受累，然后累及肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统等[1]。MODS的主要发病特点是具有继发性、顺序性和进行性[2]。关于MODS的发病机制，有三种学说：炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说[3]。MODS患者存在胰岛素抵抗，需积极治疗。本研究分析了连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对MODS患者胰岛素抵抗的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年2月濮阳市人民医院行血液净化治疗的120例MODS患者纳入本研究，按照入院顺序抽签后随机分为实验组和对照组，各60例。实验组男36例，女24例，年龄为40～59岁，平均年龄为(48.33±8.24)岁；3个及3个以下器官衰竭50例，3个以上器官衰竭10例。对照组男35例，女25例，年龄为41～59岁，平均年龄为(49.27±7.68)岁；3个及3个以下器官衰竭52例，3个以上器官衰竭8例。两组患者性别、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经濮阳市人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：符合《内科学》中MODS诊断标准[4]；入ICU时间预计超过7 d；知情同意，签署知情同意书。排除标准：使用胰岛素增敏剂及受体激动剂；入ICU时间低于7 d(转走或死亡)；难以完成相关指标检测。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 连续静脉-静脉血液滤过治疗。对患者的原发病进行治疗。患者经右侧股静脉插管留置双腔导管，血液引出后经过血液滤过机，血流量为150～200 ml/min，经灌流器吸附，血液经过串联的血液滤过器滤过。置换液：生理氯化钠3 000 ml，注射用水500 ml，10%氯化钾10 ml，25%硫酸镁3.3 ml，10%葡萄糖酸钙4 ml。定时用生理氯化钠冲洗滤器、管路。治疗时间为12 h，治疗3 d。

1.3.2 实验组 连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗。连续静脉-静脉血液滤过治疗同对照组。患者进行2次/周的血液灌流治疗。仪器为珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型树脂灌流器。

1.4 观察指标 观察两组患者生化指标、CRP、IL-6、TNF-α、脏器功能指标变化情况。

2 结果

2.1 生化指标 实验组治疗后BMI、Hb、FBG、FIBS、Homa-IR水平低于对照组和治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，AIb水平高于对照组和治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者生化指标对比±s)

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.2 CRP、IL-6和TNF-α 实验组治疗后CRP、IL-6、TNF-α水平低于治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 脏器功能指标 两组治疗前后AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组治疗后Cr、CK-MB、PaO2水平低于治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者CRP、IL-6和TNF-α比较

注：与同组治疗前比较，cP<0.05；与对照组比较，dP<0.05。

表3 两组患者治疗前后脏器功能指标比较±s)

注：与同组治疗前比较，eP<0.05；与对照组比较，fP<0.05。

3 讨论

在ICU住院患者中，超过30%的患者为MODS，病死率高达50%以上。MODS是现阶段重症医学面临的主要问题。机体血糖水平升高，胰岛素抵抗，直接影响到ICU住院患者的病死率[5-6]。改善MODS患者胰岛素抵抗，提高患者的生存率有重要意义。

国内在ICU治疗方面，多采取普通透析器进行血液透析。其主要缺点是对于大分子、中分子毒素的清除不够充分，难以明显改善胰岛素抵抗情况[7-8]。近年来，随着医学技术的发展，血液净化能够改善胰岛素抵抗，高通量透析能够明显改善糖尿病肾病终末期肾衰竭维持性血液透析患者的胰岛素抵抗情况，组合式的血液净化方式可以改善胰岛素抵抗情况，主要是改善患者的微炎症状态[9-10]。通过血液灌流，吸附血液中的大分子、中分子炎症介质，达到改善MODS患者胰岛素抵抗的效果。本文研究结果显示，实验组患者BUN、Scr、BMI、Hb、AIb、FBG、FIBS、Homa-IR水平均得到较好的改善。其净化血液，改善MODS患者胰岛素抵抗的效果比较明显，分析其作用机制可能是血液净化弥散、对流、吸附的原理同时作用，扩大了炎症介质的清除效果，改善了微炎症状态。

MODS患者胰岛素抵抗和炎症反应会加重患者病情。CRP、IL-6、TNF-α等能够引起内皮功能障碍，这些炎症因子可介导细胞内炎症反应的信号转导，使得胰岛素敏感细胞内的胰岛素受体底物、丝氨酸磷酸化，抑制酪氨酸磷酸化，使得胰岛素信号转导受到阻碍，诱发胰岛素抵抗。炎症因子进入脂肪组织，还会使外周游离脂肪酸增加，引发胰岛素抵抗。研究表明，通过血液灌流技术能够有效吸附血液中的中分子、大分子炎症介质，改善患者的胰岛素抵抗情况[11-13]。本研究结果显示，患者CRP、IL-6、TNF-α水平得到较好的控制，脏器功能指标AST、Cr、CK-MB、PaO2改善较好。

总之，连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对MODS患者胰岛素抵抗有积极效果，临床应用价值较高。

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Influence of continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion on the insulin-resistance in patients with MODS

Wang Jianwei

(DepartmentofCriticalCareMedicine,People’sHospitalofPuyang,Puyang457000,China)

Objective To explore the influence of continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion on the insulin-resistance in patients with MODS. Methods 120 patients with MODS were randomly divided into experiment group and control group. The control group were treated by continuous venous-venous hemofiltration, and the experiment group were treated by continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion. The biochemical indexes, CRP, IL-6, TNF-α, organic function were observed. Results The levels of BMI, Hb, FBG, FIBS, Homa-IR after treatment in the experiment group were lower than the control group and before treatment, and the levels of AIb after treatment in the experiment group were lower than the control group and before treatment (P<0.05). The levels of CRP, IL-6, TNF-α, Cr, CK-MB, PaO2in the experiment group after treatment were lower than the control group and before treatment (P<0.05). Conclusions Continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion has active effects on the insulin-resistance in patients with MODS. It has high values of clinical application.

continuous venous-venous hemofiltration; hemoperfusion; multiple organ dysfunction syndrome; insulin-resistance

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.004

2016-03-27)