CT导引下单侧PVP治疗老年胸腰椎压缩性骨折18例

王军

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

CT导引下单侧PVP治疗老年胸腰椎压缩性骨折18例

王军

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

目的探讨CT导引下单侧PVP治疗老年胸腰椎压缩骨折的疗效。方法老年胸腰椎压缩性骨折18例（22个椎体），CT引导PVP技术治疗。应用SPSS17.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。结果胸腰椎压缩行骨折18例（22个椎体）术中穿刺准确率达100℅。术中、术后即时CT检查发现出现骨水泥渗漏4椎（18.1%）。胸腰椎压缩性骨折椎体前缘高度：术前（14.50±2.0）mm、术后分别为（19.1±1.8）mm，术前术后比较（t＝8.8902,P＜0.001），有非常显著性差异。矢状位Cobb角：术前（18.15±10.15）°，术后（12.92±6.45）°，两组比较（t＝2.0398，P＜0.05），有显著性差异。VAS评分：治疗前（7.63±0.90）分、治疗后48h为（2.38±1.17）分，治疗前后比较（t＝15.233,P＜0.001），有显著性差异。结论CT导引下单侧PVP在老年胸腰椎压缩性骨折效果理想值得推广。

CT；老年人；胸腰椎;压缩性骨折/治疗；椎体成形术/外科手术

随着老龄化社会的到来，老年人胸腰椎压缩性骨折急剧增加。保守治疗卧床时间长、并发症多。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）创立以来，因其有效率，效果理想广泛应用于临床。为此，我院自2014年1月—2015年12月间开展在CT定位导引下单侧PVP技术治疗老年胸腰椎压缩性骨折，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 胸腰椎压缩性骨折18例（22个椎体），其中男8例，女10例，年龄68～76岁，平均62.8岁。患者均有外伤史，以腰背疼痛为主诉入院，均无明显神经症状，X线片均有不同程度骨质疏松及椎体压缩。椎体压缩位于T101例，T112例，T126例，L18例，L24例，L41例。其中3例患椎CT提示合并椎体后壁骨折，但无明显水平椎管内占位，MRI提示无硬膜囊受压，患者无神经症状。术前反复查体、结合影像学所示明确患椎。

1.2 术前准备 术前影像学检查：脊柱正侧位平片及CT、MRI常规检查。影像观察：骨折是否为新鲜、椎体边缘（特别是后缘）完整性、椎体塌陷程度、硬膜是否受压。

1.3 手术操作 患椎穿刺采用经椎弓根或椎弓根外缘旁入路。患者俯卧位于CT床上，垫空腹部。交待患者尽量维持舒适姿势不动，经CT行患椎精确薄层扫描（层厚5～6mm），在横断位上对比各层扫描图像选择最佳穿刺平面（椎弓根完整或部分完整者选显示椎弓根骨质最多之层面，椎弓根完全骨折或发育狭小者可选显示椎体侧后方清晰之层面），经CT机内置激光定位确定其体表位置，应用CT配套PACS软件在横断层面上标记：（1）A点：穿刺针拟穿入患椎最深处（针尖的位置，椎体前1/3处）；B点：棘突在皮肤投影点；C点：拟定在皮肤上的穿刺点。（2）测量AC长度（此即穿刺深度）。（3）AB、AC两条线之夹角（此即穿刺时横断位上穿刺针向内偏向角度）；在矢状位层面上测量进针角度，矢状位上椎体前1/3处划线（α线）经过椎弓根上下缘中点，经椎弓根水平线（β线），测量其夹角，此即穿刺时矢状位上穿刺针向上或向下偏向角度。在体表标记明确后，术野消毒、铺巾、穿刺点浸润麻醉至骨膜，根据已测出的进针夹角缓慢将穿刺针刺入皮质后停止进针，再次CT扫描确定进针方向，若穿刺针与拟定方向不符合可适当调整进针方向和角度，直至与拟定方向一致为准。适当用力照既定测量长度穿入进椎体，再次CT扫描核实无误后，快速调配骨水泥至呈拔丝状后迅速注射。根据患者年龄及体质、压缩程度选择适当用量，一般标准为3～5ml。注射过程中随时观察患者并询问有无腿疼、脚麻木等症状，如有，应立即停止注射。术后患者平卧24 h。可术后2 d佩戴腰围下地活动。

1.4 观察指标（1）后凸改善情况：术前、术后侧位片Cobb角变化。（2）椎体高度回复情况：术前、术后侧位片椎体前缘高度变化。（3）患椎疼痛减轻情况：术前、术后48 h后疼痛变化，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行比较。

1.5 随访 随访时间6～12个月，平均（7.3±1.6）个月。1.6统计学处理 应用SPSS17.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。

图1 穿刺点、进针深度及横断内偏角度

图2 确定角度穿入椎弓根皮质

图3 矢状面进针方向和角度

图4 椎体高度恢复，骨水泥充填

2 结果

胸腰椎压缩行骨折18例（22个椎体）术中穿刺准确率达100%。手术时间25～80min，平均（40.0± 8.7）min。术中、术后即时CT检查发现出现骨水泥渗漏4椎（18.1%），22个椎体推注骨水泥时均有酸痛加重，停止注射疼痛稍轻。胸腰椎压缩性骨折椎体前缘高度：术前（14.50±2.0）mm、术后分别为（19.1± 1.8）mm，术前术后比较（t＝8.8902,P＜0.001），有非常显著性差异。矢状位Cobb角：术前（18.15± 10.15）°，术后（12.92±6.45）°，术前术后比较（t＝2.0398，P＜0.05），有显著性差异。VAS评分：治疗前（7.63±0.90）分、治疗后48 h为（2.38±1.17）分，治疗前后比较（t＝15.233,P＜0.001），有显著性差异。

3 讨论

PVP可提高脊柱稳定性，达到缓解或解除疼痛之目的，提高患者生活质量，术后可早下地活动，减少卧床时间和并发症的发生。

3.1 患椎的确定 老年人群发生骨质疏松椎体压缩骨折，X线片上有时会显示多个椎体呈楔形变，故术前确定出现症状的椎体至关重要，是手术成功的关键。有4例同时出现2个或2个以上椎体变扁，我们选择叩痛明确部位，确定与X线片上是否一致；MRI检查除外陈旧骨折（T1 T2像均低信号，压脂像等信号）。

3.2 CT定位PVP技术与传统PVP技术优劣 传统的PVP操作是在C臂X线机监视下进行，除了操作不便外，操作中不能直视穿刺路径，穿透椎弓根或偏离椎弓根损伤动脉、脊髓的风险较高。而CT定位引导下可进行伤椎薄层扫描，精准定位穿刺点及穿刺角度，穿刺平面内解剖关系。而且CT引导下更易观察骨水泥弥散方向，有利于早期发现骨水泥的渗漏。单侧入路与双侧入路比较伤椎骨水泥分布、术后止痛效果等无差别[1]，单侧PVP骨水泥渗漏率稍高，但需处理者很少。采用单侧穿刺节省了时间和费用。

3.3 止痛机制 PVP止痛机制是多方面的[3-5]：（1）骨水泥在骨折处凝固，增加脊柱的抗压性，加强了脊柱的稳定性，减少了活动时物理摩擦刺激神经末梢。（2）骨水泥化学性能可能与神经细胞敏感性下降有一定关系。（3）在骨水泥聚合、产热时高热能效应破坏伤椎周围组织神经纤维。（4）骨水泥的充填压迫神经纤维的血管，致其变性。

3.4 并发症及其预防 PVP主要并发症为骨水泥向四周渗漏，渗漏率各家学者报道不一，本组渗漏率为18.1%。渗漏主要发生在椎管内、旁静脉丛、椎间隙、椎体前缘、穿刺针道内等。另有学者认为：骨水泥的渗漏与PVP术后非手术椎骨折有相关性[6]。避免骨水泥渗漏的关键是骨水泥的浓度和注入时间。骨水泥太稠、注射太晚影响其扩散；太稀、注射太早易造成渗漏，骨水泥调制后一般为2min左右最为适宜。因此应用骨水泥在PVP中穿刺技术和操作经验很重要。近年来，PVP片面追求骨水泥剂量与其镇痛效果，相反，骨水泥剂量越大渗漏率越高[7]。此外，大剂量骨水泥对椎体的强度恢复无关，虽可加强椎体刚度，但增加了术后伤椎相邻椎体再骨折的概率[8]。具体的骨水泥注入量现无明确统一的标准，大部分医生还是倾向于PVP小剂量骨水泥注射，一般认为单个椎体注入量控制在3～5m l。

现在越来越多的采用CT导引下，定位准确，提高了穿刺的成功率，节省手术时间，减少辐射损伤。但不足之处就是术中不能实时监控骨水泥分布，其发生术中骨水泥渗漏至椎管、术后疼痛不缓解、腰骶部牵涉痛等并发症时有发生，现已有学者采用CT联合C臂透视三维监测PVP操作，其优越性和安全性尚待进一步研究。

[1]JY Jun,YSHoon,Pkun-Woo,etal.The volumetric analysis of cement in vertebroplasty?:relationship with clinicaloutcome and complications[J].Spine,2011,36（12）：E761-772.

[2]苏祥正，毛克亚，刘郑生，等.椎体成形术后骨水泥渗漏分析[J].解放军医学院学报，2014,35（10）：987-989.

[3]San Millan Ruiz D,Burkhardt K,Jean B,et al.Pathology findings with acrylic imp lants[J].Bone，1999,25（supp l2）：85-90.

[4]Belkoff S,Molloy S.Temperature measurement during polymerization of polymethylmethacrylate cement used for verteboplasty[J].Spine，2003,28：1555-1559.

[5]Beahonnaud E,Labelle H,Roussouly P,etal.A variability study of computerized sagittal spinopelvie radioligic measurements of trunk balance[J].JSpineDisord Tech,2005,（1）:66-71.

[6]许靖，黄胜，巫培康，等.经皮椎体成形术后非手术椎体骨折的相关危险因素[J].中国脊柱脊髓杂志，2014,24（1）：63-66.

[7]Murphy KJ,Deramond H.Percutaneous vertebroplasty in benign and malignantdiease[J].Neuroimaging clin NAm，2000,10（8）：535-545.

[8]Kim DJ,Kim Park KH,etal.The proper volume and distribution of cement augmentation on percutaneous vertebroplasty[J].J Korean Neurosurg Soc，2010,48（2）：125-128.

Unilateral PVP Under CT Guidance in the Application of the Elderly Thoracolumbar

Wang Jun
(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo investigate the CT guided by unilateral PVP curative effect for the treatment of elderly thoracolumbar compression fractures.Methods18 cases of elderly thoracolumbar compression fractures(22)vertebral bodies,CT guided PVP treatment technology.Application SPSS17.0 software,the dataobtained using analysis of variance and t test.Results18 cases of thoracolumbar fracture line developed by vertebral bodies(22)100%intra-operative puncture accuracy.Intraoperative and postoperative real-time CT exam ination revealed in 4 vertebral bone cement leakage (18.1%).Thoracolumbar compression fractures fanterior flangeheight:preoperative(14.50±14.50)mm,postoperative respectively(19.1±1.8)mm,preoperative postoperative com parison(t=8.8902,P＜0.001),there isa very significant difference.Sagittal Cobb Angle:preoperative(18.15±10.15)°,postoperative(12.92±6.45)°,comparing the two groups(t= 2.0398,P＜0.05),there is significant difference.VAS score,(7.63±0.90)before treatment,treatment after 48 h is(2.38± 1.17)points,com paring before and after the treatment(t=15.233,P＜0.001),there is significant difference.ConclusionCT guided by unilateral effect of PVPon the elderly thoracolumbar compression fractures ideal is worth promoting.

CT;The elderly;Thoracolumbar compression fractures/therapy;Vertebralplasty/surgery

R683.2

A

：1008-4118（2016）02-0042-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.02.014

2016-03-01