经皮椎间孔镜手术导丝断裂1例分析及文献复习

徐 彬 徐 峰 蔡贤华 李 涛 张同会 杨楚枫

(广州军区武汉总医院骨科，武汉 430070)

·病例报告·

经皮椎间孔镜手术导丝断裂1例分析及文献复习

徐 彬 徐 峰*蔡贤华 李 涛 张同会 杨楚枫

(广州军区武汉总医院骨科，武汉 430070)

2015年11月，在1例经皮椎间孔镜手术中长约7 mm导丝断裂，成功在内窥镜下用髓核抓取钳取出，继续将工作套管置入到手术靶点，顺利摘除突出髓核组织。术中出血10 ml，手术时间84 min。术后当天腰腿痛症状明显改善，视觉模拟评分从8分降至2分，无术后并发症。随访半年，患者无不适症状。

经皮椎间孔镜手术； 导丝断裂

导丝断裂是经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)的并发症之一，较为少见。查阅文献，同济大学附属上海市第十人民医院赵杉曾报道1例[1]。随着PELD在临床上的广泛开展，其适应证不断扩大，从最初的腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)，到神经根管狭窄、椎间盘源性腰痛、腰椎不稳，甚至有用于椎间盘囊肿、椎体转移瘤压迫神经根、脊柱感染性疾病的治疗。但其并发症也逐渐显现出来并不断增多。2015年11月，我们在1例PELD中发生导丝断裂，成功在内窥镜下顺利取出，本文就导丝断裂的原因及对策展开讨论。

1 临床资料

患者女，39岁。2015年11月因“腰痛2年加重伴左下肢疼痛麻木4个月”入院。2年前出现腰部疼痛不适，劳累后加重，卧床休息后缓解，急性发作期于外院行保守治疗(具体不详)，症状稍有缓解；4个月前腰痛加重，并出现左下肢疼痛麻木，无法下地持续行走，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)8分；保守治疗效果不佳。我院CT及MRI检查提示：L5/S1椎间盘脱出并钙化，压迫硬膜囊及神经根。临床诊断：腰椎间盘突出症(L5/S1)。完善相关检查，无明显手术禁忌证，在局麻下行“侧路镜下腰椎间盘突出髓核摘除术”。术中透视确定穿刺点及方向，1%利多卡因局部浸润麻醉穿刺部位，在透视引导下用穿刺针刺达靶向穿刺点，顺穿刺针插入导丝，透视见导丝头端稍偏前，沿导丝置入弯头导棒以调节导丝头端方向，用力推进后患者出现剧烈疼痛，立即停止操作，透视见导丝头端被折弯90°(图1)。拔出导丝再次透视见导丝头端断裂，残留约7 mm于椎间孔内(图2)。透视下重新穿刺并置入工作套管到残留导丝尾端(图3)，在椎间孔镜下找到残留导丝(图4)，用髓核抓取钳顺利将其取出(图5)。调整工作套筒至突出髓核部位，顺利摘除突出髓核组织。术中出血约10 ml，手术时间84 min。术后当天即腰腿痛症状明显改善，VAS评分2分；当天即可下地正常行走，生活基本自理，无术后并发症。随访半年，患者无不适症状。

图1 导丝头端被弯折90° 图2 断裂导丝残留于椎间孔内 图3 工作套管置入到断裂导丝尾端 图4 椎间孔镜下见残留的导丝 图5 髓核抓取钳顺利取出导丝

2 讨论

随着PELD的普及，其并发症逐渐显现并增多。赵杉等[2]总结的并发症主要有硬脊膜漏、椎间盘炎、梨状肌综合征、术后感觉迟钝、腰椎间盘突出症复发、术后残留疼痛、出血、冲洗液不良反应、手术器械断裂，以及神经根损伤、血肿、脏器损伤、血管损伤、感染等。其中导丝断裂较少见，国内外报道不多。我们结合本例，综合相关文献，总结导丝断裂的相关原因及处理方法。

2.1 导丝断裂的原因

2.1.1 穿刺部位、角度不当 在PELD中，穿刺是影响手术顺利进行的重要因素。若穿刺部位和角度把握不当，置入的导丝很可能会被折弯进而断裂。因此，把握穿刺的部位与角度尤为重要。Kambin等[3]首先描述了安全三角，熟悉这一解剖结构是穿刺顺利进行的前提。白一冰等[4]通过对240次PELD穿刺点及方向的测量分析认为，侧位穿刺要紧沿上关节突边缘，穿刺针尖对准椎间盘中央；椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄者，若为椎体后缘增生硬化，穿刺路径稍向前平移；若主要是由椎小关节增生引起，穿刺针宜向后平移。李嵩鹏等[5]通过对10具成人脊柱标本进行解剖分析认为，由于髂嵴的阻挡，L5/S1定位时向头侧倾斜的角度根据髂嵴的高低而定，还受到L5横突的限制；为了避免破坏髂嵴骨质，可将穿刺进针点从髂嵴最高点向头端平移1～2 cm，并认为亚洲人与欧洲人的体格有明显差异，临床上不能拘泥于12～14 cm的旁开距离来测定L5/S1皮肤穿刺进针点。

2.1.2 手术体位选择不当 在PELD穿刺中，特别是髂嵴较高的L5/S1椎间盘穿刺定位时，穿刺针头倾角度较大，导丝头端很容易碰到骨质而发生弯折。因此，合适的体位选择也是避免导丝断裂的重要因素。高国勇等[6]提出，俯卧位同时使胸腹部垫空，使腰部稍后凸，能使椎间隙扩张，从而有利于穿刺。Matsumoto等[7]认为侧卧位同时垫高，有利于使患侧椎间孔开放，从而有利于手术操作。刘维财等[8]通过对411例髂骨高度及体位变化进行测量，认为通过术前训练和侧卧位腰部垫高，能消除髂骨阻挡，减小穿刺角度。董健文等[9]认为侧卧位便于术中与患者进行交流及辅助静脉用药。孙根文[10]则提出侧卧位的缺陷：不能一次体位行双侧病变的操作。

2.1.3 术者操作不当 PELD应由经过专门训练且熟悉镜下组织结构的医师进行，且要求术者熟悉解剖学知识，有较强的空间想象能力[5]。在临床操作中，穿刺针有时不能到达靶向穿刺点但又距离很近，需要用到弯头导棒来调整导丝头端的方向，但这会使导丝弯折且产生剪应力。操作过程中，若手法过猛，幅度过大，均会加大导丝或穿刺针的弯折、断裂的几率。本例导丝断裂的原因即有操作手法过猛、用力过大因素。医师操作的熟练程度与其学习曲线有关。董健文等[9]通过100例PELD治疗LDH观察到，一般的医师需要有60～80例PELD手术经验才开始达到学习曲线的平台期，而椎间孔镜下操作较穿刺、通道建立的学习曲线更长，穿刺、止血、减压技术的熟练掌握是影响学习曲线的主要因素；并认为早期接受正规训练，选择典型且简单的病例并且不断重复练习是缩短学习曲线的好方法。导航技术已经在脊柱外科的很多领域得到发展[11]。相信导航技术应用到PELD中，将会缩短医师的学习曲线，增加穿刺的精确性与安全性，减少导丝断裂的几率。

2.1.4 麻醉方式选择不当 椎间孔镜手术大多采用局麻，这是为了便于术中术者与患者密切交流沟通，避免在穿刺及摘除髓核组织时损伤神经根[12]。但局部麻醉不充分，操作过程中易引起患者疼痛不适，甚至不能配合。本例即因剧痛而肌肉强烈收缩，使导丝弯折，从而增加导丝断裂的危险。Ruetten等[13]在局麻的基础上加用静脉基础麻醉或使用镇静药物以减轻局麻不适。Yoshikawa等[14]对局麻、硬膜外麻醉、全麻进行研究分析，认为硬膜外麻醉更适合PELD。Hirano等[15]认为全身麻醉更适合PELD。

2.1.5 导丝质量欠佳或疲劳磨损 好的器械设备是手术顺利进行的保障。质量差的导丝缺乏韧性，质脆易断。PELD手术中，导丝反复消毒使用，难免会发生疲劳退化，逐渐失去韧性而变脆，在受到一定的剪应力时，就会容易断裂。本例导丝已反复消毒使用3年，可能有疲劳磨损。因此，对使用较长时间的手术器械，术前应仔细检查是否有裂痕；新使用的手术器械应小心谨慎，避免粗暴操作，防止损伤[16]。

2.1.6 适应证把握不当 椎间孔镜手术的最佳适应证为后纵韧带下型椎间盘突出，包容性椎间盘突出，椎间孔内、外的极外侧型椎间盘突出[17]。禁用于脊柱滑脱、椎管内严重粘连、精神病患者，高国勇等[6]把髂嵴过高的L5/S1椎间盘突出列为禁忌证。对于术区存在严重粘连的翻修手术，应谨慎选用。本例即因髂嵴较高，穿刺头倾角度过大，在调整方向过程中发生导丝断裂。因此，对于髂嵴过高的病人，宜选用椎板间入路或改用椎间盘镜手术。

2.2 补救措施

2.2.1 开放手术取出 开放手术取出断裂导丝的优点在于把握较大，更加安全，不易使导丝进一步深入到椎间盘从而造成血管、神经、脊髓损伤。其缺点是创伤较大，增加出血量，延长手术时间，患者不太容易接受[1]，且要改局麻为全麻。

2.2.2 椎间孔镜下取出 若术者已积累大量椎间孔镜手术经验，可尝试在椎间孔镜下取出断裂导丝。其优点为不增加新的创伤，患者更容易接受，且取出导丝后可以继续椎间孔镜的手术操作[1]。手术利用原来的切口重新透视穿刺到断裂导丝的尾端，逐级置入工作套管并建立工作通道，显露导丝并将其取出。术中要反复透视监视，谨慎操作，小幅度调整穿刺角度。其缺点是操作难度较大，对术者的要求更高，且增加患者射线暴露量。如果术者经验不足，操作不够娴熟，则建议开放手术取出。

PELD多在局麻下进行，术中不破坏腰椎重要骨关节结构，对腰椎稳定性影响较小，已广泛用于临床。但其并发症也不容忽视。术中导丝断裂并不常见，但术者要尽可能做好预防措施。一旦发生导丝断裂，不可惊慌失措，要根据导丝断裂的位置并结合自己的经验，选择恰当的方式取出。

1 赵 杉，张海龙，管晓菲，等.椎间孔镜手术术中导丝断裂并发症1例报道.实用骨科杂志，2015,21(9):863-864.

2 赵 杉，张海龙，顾 昕，等.经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术的常见并发症及其防治.国际外科学杂志，2014，41(11):781-782.

3 Kambin P,O’Brien E,Zhou L.Arthroscopic microdiscectomy and selective fragmentectomy.Clin Orthop,1998,347(2):150-167.

4 白一冰，徐 岭，赵文亮，等.经皮腰椎间孔镜手术的穿刺定位策略.中国微创外科杂志，2012,12(6)：540-543.

5 李嵩鹏，周 游，立 定，等.椎间孔镜(TESSYS)入路相关的L5-S1节段椎间孔解剖学观测.中国临床解剖学杂志，2015,33(2)：129-133.

6 高国勇，陈廖斌，镇万新，等.经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症.中华显微外科杂志，2012,33(5):423-425.

7 Matsumoto M，Haaegawa T.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery: nationwide survey in 2007 by the committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association.Orthop Sci,2010,15(1):92-96.

8 刘维财，关家文，孙海涛，等.体位变化对髂骨高度的影响及临床意义.中国矫形外科杂志，2013，21(19)：1998-2000.

9 董健文，戎利民，冯 丰，等.经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术学习曲线及其影响因素.中国骨与关节杂志，2013,2(4):204-210.

10 孙根文.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的研究进展.中国矫形外科杂志，2014，22(5)：422-425.

11 Tjaydes T,Shafizadeh S,Rixen D.Image-guided spine surgery: state of the art and future directions.Eur Spine J,2010,19(1):25-45.

12 徐仲林，蒋赞利.经皮椎间孔镜的发展、治疗范围、并发症及特点.东南大学学报(医学版)，2015,34(3)：452-455.

13 Ruetten S,Komp M,Merk H.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study.Spine (Phila Pa 1976),2008,33(9):931-939.

14 Yoshikawa H,Andoh T,Tarumoto Y,et al.Usefulness of epidural anesthesia for percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD).Masui,2011,60(12):1370-1377.

15 Hirano Y,Mizuno J,Takeda M,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy:early clinical experience.Neurol Med Chir (Tokyo),2012,52(9):625-630.

16 张树芳，鲁凯伍，江建明.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的并发症.中国脊柱脊髓杂志，2012,22(4)：297-301.

17 周建伟，杨 滨，任冬云，等.杨氏椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的远期疗效.中国矫形外科杂志，2012,20(17):1537-1540.

(修回日期：2016-07-06)

(责任编辑：王惠群)

Guidewire Fracture in Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Discectomy: Case Report and Literature Review

XuBin,XuFeng,CaiXianhua,etal.

DepartmentofOrthopaedics,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

XuFeng,E-mail:gkxf79390@sohu.com

Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy; Guidewire fracture

*通讯作者，E-mail:gkxf79390@sohu.com

D

1009-6604(2016)10-0953-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.023

2015-12-06)

【Summary】 In this paper, we reported a case of fractured guidewire about 7 mm in length in percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy in November 2015. The guidewire was successfully removed with the nucleus grasping forceps. And then the working trocar was continued to place into the surgical target to successfully remove the intervertebral disc tissue. The amount of bleeding was 10 ml, and the operation time was 84 min. The patient’s lumbocrural pain was relieved significantly on the surgical day, with a visual analogue scale decreased from 8 points to 2 points. No postoperative complications occurred. The patient was followed up for 6 months showing no symptoms.