老年人肩袖损伤特点及关节镜手术中期疗效

张 磊 马 佳 刘劲松 孙 晋 李智尧 张 晟 刘晓华

(中国中医科学院望京医院关节四科，北京 100102)

·临床研究·

老年人肩袖损伤特点及关节镜手术中期疗效

张 磊 马 佳*刘劲松 孙 晋 李智尧 张 晟 刘晓华

(中国中医科学院望京医院关节四科，北京 100102)

目的 探讨老年人肩袖损伤的特点及关节镜下线桥缝合技术治疗老年人肩袖损伤的疗效。 方法 2008年12月～2012年12月，关节镜下双排线桥缝合技术治疗65岁以上老年肩袖全层撕裂92例，其中81例获得3年以上随访，回顾性分析此81例术前及随访时Constant-Murley评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及简要肩关节评分(simple shoulder test,SST)、关节活动度。平均年龄69.8岁(65～83岁)。 结果 81例平均随访时间50.4月(36～84个月)。术后1年手术侧与对侧肩关节外展、前屈、体侧外旋活动度差别均小于30°。末次随访时，Constant-Murley评分自术前的(64.7±12.3)分提升至(93.2±3.6)分(P<0.001)，优良率93.8%(76/81)，VAS评分自术前的(6.3±2.3)分降低至(1.4±0.4)分(P<0.001)，SST评分自术前的(9.6±1.8)分降低至(1.5±0.6)分(P<0.01)。 结论 关节镜下线桥缝合技术治疗65岁以上老年人肩袖全层撕裂临床效果优良，术后疼痛和关节功能都有明显改善。

肩袖； 老年人； 线桥缝合

肩袖损伤好发于中老年人，随着人口老龄化趋势、群众健身的发展以及医患对该疾病的不断认知，越来越多的肩袖损伤患者得到合理的诊治。关节镜下肩袖缝合手术是近年来治疗肩袖损伤公认的治疗方式。2008年12月～2012年12月，我们采用关节镜下双排线桥缝合技术治疗65岁以上老年肩袖损伤92例，其中81例获得3年以上随访。本文回顾性分析此81例术前及随访时Constant-Murley评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及简要肩关节评分(simple shoulder test,SST)、关节活动度，探讨老年人肩袖损伤的特点以及关节镜下双排线桥缝合技术的手术要点和疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组81例，男27例，女54例。年龄65～83岁，平均69.8岁。均有肩关节疼痛及1个或以上方向活动受限，均无脱位病史，左侧35例，右侧46例。17例发病时有明确外伤因素。7例病史<3个月，但症状显著，逐渐加重，经保守治疗无效；74例保守治疗3个月以上无明显效果，其中51例病史<1年，20例1～2年，3例>2年。81例Neer征均阳性，外展抗阻阳性(在外展抗阻时存在疼痛或力弱)，11例落肩征阳性。术前存在外展、前屈及体侧外旋活动度下降(与对侧肩关节比较主动活动度下降30°以上)者分别为81例、67例、54例。81例均术前拍摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片，76例行MRI检查，34例行B超检查。结合症状、查体及影像学检查，明确诊断为肩袖损伤，均为肩袖全层撕裂。76例行MRI检查者按Goutallier分级标准[1]，0级(无脂肪浸润)48例，Ⅰ级(少量脂肪浸润)15例，Ⅱ级(脂肪浸润面积小于肌肉)12例，Ⅲ级(脂肪浸润面积等于肌肉)1例，Ⅳ级(脂肪浸润面积大于肌肉)0例。

纳入标准：年龄>65岁；Neer征阳性；外展抗阻阳性；MRI或B超诊断肩袖全层撕裂；关节镜下探查为肩袖全层撕裂，且进行线桥技术缝合；随访≥36个月，资料完整。

排除标准：肩关节骨关节炎；巨大不可修复肩袖撕裂；合并同侧肩关节脱位；既往有同侧肩关节手术或骨折史。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用颈丛神经阻滞辅助的全身麻醉，以利于获得术中平稳的血压，术中血压尽量控制在90～100/60 mm Hg左右。健侧卧位，患肢采用牵引架皮肤牵引。采取关节镜后方入路观察，前方入路及1～2个外侧入路操作。先探查盂肱关节，判断关节囊侧肩袖质地及有无损伤。探查关节盂唇，若存在肱二头肌长头腱盂唇复合体(superior labrum anterior posterior，SLAP)损伤，同时行盂唇缝合固定术。对于二头肌长头腱磨损>50%者，若年龄>70岁或体态偏胖，体重指数(BMI)>25，则行二头肌长头腱切断术，反之则行二头肌长头腱固定术，将二头肌长头腱以Healix带线锚钉(美国DePuy Mitek)移位固定于结节间沟上段。建立肩峰下工作通道，清理肩峰下滑囊，对有肩峰下撞击综合征者用磨头(美国Stryker)行肩峰成形术。评估肩袖损伤的类型，进行适当松解，采用紧贴肩峰骨缘的高位外侧入路，置入紧邻肱骨头软骨缘的大结节内排锚钉(Healix带线锚钉，美国DePuy Mitek)，以Expressew Ⅱ过线器(美国DePuy Mitek)将缝线穿过肩袖断端，所有内排锚钉缝线采用水平褥式缝合，尽量恢复撕裂前的肩袖解剖对位关系。Burkhart分型新月形撕裂采用对称牵拉撕裂肌腱至大结节方式，L形撕裂需将撕裂的拐点处牵拉至大结节(图1)，对于较小的U形撕裂可按新月形撕裂处理，对于较大的U形撕裂，可先采取端对端缝合缩小破裂口后，再按新月形撕裂方式缝合[2]。打结所有穿过组织的缝线，将肩袖内排区域肌腱组织贴紧肱骨头后，于大结节外侧0.5～1 cm区域置入Versalok外排锚钉(美国DePuy Mitek)，以之间的线桥固定肩袖(图2)。1.2.2 术后康复 术后1周内单纯进行肩关节被动活动度练习，1周开始进行三角肌等长收缩练习，并结合更广泛的肩关节被动活动度练习，6周逐步过度到抗阻练习。

1.2.3 评分标准 术前及随访时采用Constant-Murley评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及简要肩关节评分(simple shoulder test,SST)进行评估[3]。

1.2.4 随访方法 分别在术后1年及2015年12月进行随访。术后1年主要采取门诊复查，对患者的肩关节活动度进行评估，对有条件的病人行MRI检查。2015年12月采取电话随访。

2 结果

2.1 术中所见

81例均为肩袖全层撕裂，根据Cofield分型[4]，小撕裂(<1cm)18例，中撕裂(1～3cm)32例，大撕裂(3～5cm)16例，巨大撕裂(>5cm)15例。均行关节镜下肩袖双排线桥缝合术，均达到肩袖完全修复。15例巨大肩袖撕裂中，13例涉及肩胛下肌撕裂，同期行肩胛下肌缝合修复术。17例因存在SLAP损伤，同时行盂唇缝合固定术。9例二头肌长头腱磨损超过50%，其中5例行二头肌长头腱固定术，4例行二头肌长头腱切断术。

2.2 肩关节评分

81例随访36～84个月，平均50.4月。末次随访时Constant-Murley、VAS、SST评分均明显改善(P=0.000)，见表1，Constant-Murley评分优(90～100分)56例，良(80～89分)20例，中(70～79分)5例，差(<70分)0例，优良率93.8%(76/81)。

图1 根据撕裂位置辨别撕裂形态进行解剖修复 a.冈上肌偏前位置撕裂，表面类似U形撕裂 A=锚钉放置位置；L=按照L形撕裂过线位置(撕裂拐点)；U=按照U形撕裂过线位置(对称牵拉点) b.按照L形撕裂进行修复，冈上肌解剖修复 c.按照U形撕裂进行修复，冈上肌未能解剖修复，还可能产生狗耳畸形(dog ear deformities) 图2 肩袖双排线桥缝合固定术 a.探查肩袖撕裂 b.线桥缝合技术固定

时间Constant-MurleyVASSST术前64.7±12.36.3±2.39.6±1.8末次随访93.2±3.61.4±0.41.5±0.6t值-16.66817.74418.051P值 0.0000.0000.000

2.3 术后肩关节活动度

术后1年均来院门诊复查，肩关节外展角度从术前的33.4°±18.5°提高到144.3°±6.7°，前屈角度从术前的81.1°±26.2°提高到152.8°±7.3°，体侧外旋角度从术前的21.4°±7.5°提高到38.2°±5.6°。术后1年手术侧与对侧肩关节外展、前屈及体侧外旋活动度差别均小于30°。

2.4 影像学结果

术后1年复查时，32例行MRI检查，包括Constant-Murley评分<80分的全部5例患者在内，均未发现肩袖再撕裂。

3 讨论

肩袖损伤在老年人中好发，肩袖撕裂随年龄增长而增多的主要原因是腱性组织退变[5]。老年人肩袖撕裂多数患者不能回忆起早期发病的情况或没有外伤史[6]，所以外伤因素并非造成老年人肩袖损伤的必要因素，本组仅有21.0%(17/81)存在明确的外伤因素。而且大多数患者并不存在教科书中描述肩袖损伤中落肩征的经典表现，本组存在落肩征者仅占13.6%(11/81)，这些病人因肩袖撕裂范围大造成肩关节假性麻痹从而出现该体征阳性，可见落肩征仅对巨大肩袖撕裂具有较高的特异性。

老年人的肩袖损伤存在腱性组织退变，增大了肩袖修复和腱骨愈合的难度[7]。在国内外的报道[8～11]中，关节镜手术治疗肩袖损伤均有良好的治疗效果。从中长期随访效果观察，双排与单排缝合技术均能取得满意的临床疗效[12,13]，但与单排及传统双排缝合相比，线桥技术缝合的固定区域，肩袖与骨质的接触面积更大，可以提供更好的固定强度，Burkhart等[14]的研究表明，利用缝线桥技术可以有效地分散缝线的剪切力和扭转力，从而达到更好的缝合固定效果。越来越多的学者认为双排缝合桥方式再撕裂率低，效果更好[15～18]。老年患者易罹患骨质疏松，以及存在骨囊变及不规则增生，造成接触区域骨强度减低，加之腱性组织退变[7]，容易造成愈合缓慢、不愈合或再撕裂。双排线桥缝合方式接触面积更大，有助于增加愈合强度[19]，是处理老年人肩袖撕裂的合理的手术方式。我们通过回顾性分析双排肩袖缝合术治疗老年人肩袖损伤的临床效果，通过手术前后肩关节Constant-Murley、VAS、SST评分比较，认为手术前后上述评分均有显著性改善，临床效果优良。

合理的手术方式需要恰当和熟练的手术技术来实现。我们总结手术中几个细节需要注意：首先，需要仔细辨别肩袖撕裂的形态，因瘢痕化反应，Burkhart分型中很多L形撕裂容易被误认为是U形撕裂。清理瘢痕粘连有助于辨识肩袖撕裂的形态[20]，参考撕裂存在的位置也能更好地辨别撕裂的形态，例如处于邻近旋转间隙后方的冈上肌腱撕裂，虽然可能表面类似U形撕裂，但受到旋转间隙喙肱肌较薄组织与张力较大的冈下肌腱不均匀牵拉，应按照L形损伤进行修复，应将原本冈上肌前角拐点修复至大结节前端，而不应将U形顶端修复至大结节，如未能解剖修复，可能产生狗耳畸形(dog ear deformities)(图1c)，影响腱骨愈合，引起肩峰下撞击，亦可能会加重疼痛。再者，病人若采取侧卧位的手术体位，外侧入路的位置通常位于肩峰下方3 cm左右，若采取此入路放置内排锚钉，往往造成内排锚钉与大结节之间夹角过小，容易造成骨质劈裂、隧道切割缝线，我们往往紧贴肩峰外缘做外侧高位入路，不必放置工作通道，将外侧牵引力量减弱并减小外展角度，可以比较有余地地选择与大结节45°夹角(dead-man angle)，紧邻肱骨头软骨边缘置入内排锚钉。

Wolfgang[21]的研究显示，肩袖缝合后完全康复是在术后6～9个月，超过术后12个月将不会再有明显变化。故可以认为本研究最短3年的随访结果是有效的。本研究的不足之处在于，因为患者术后恢复较快，且最终随访时多数患者均有不错的效果，为减少患者经济负担，并未要求所有病人在术后随访时进行MRI检查，仅39.5%(32/81)术后复查MRI。术后仅能从临床效果判断，而无法从影像学角度评估手术效果。虽然没有条件对所有患者进行术后MRI检查，但包含5例术后Constant-Murley评分<80分的患者在内，32例术后MRI检查未发现肩袖再撕裂。多数文献[8,13～18]提出的10%～30%的影像学术后再撕裂率，这个比例在老年人中甚至可达60%以上[22]，本研究60.5%的患者并未获得术后MRI，所以与国外提供的影像学再撕裂比例的数据不具有可比性。另外，由于本组96.3%(78/81)的病人病史<2年，Cofield分型小、中型撕裂占多数(61.7%,50/81)，Goutallier分级脂肪浸润0～Ⅱ级的占98.7%(75/76)，并且通过适当松解，所有病例达到肩袖完全缝合，本组因这些特点也易于得到较好的临床效果。肩袖的影像学不完整并不代表一定存在不好的临床效果[22]，而手术的目的即为改善功能，缓解疼痛，所以我们认为，通过本研究，从临床效果的角度出发，可以得出关节镜下双排线桥缝合技术对老年人肩袖损伤效果优良的结论。

综上，关节镜下双排线桥缝合技术治疗老年人肩袖损伤，特别是对于病程相对较短且脂肪浸润相对较轻者，临床效果优良，术后疼痛和关节功能都有明显改善。

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(修回日期：2016-03-21)

(责任编辑：王惠群)

Characteristics of Rotator Cuff Tear in Elderly Patients and Its Mid-term Results of Arthroscopic Treatment

ZhangLei,MaJia,LiuJinsong,etal.

ForthDepartmentofJoint,WangjingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

MaJia,E-mail:f3c_ma@163.com

Objective To evaluate characteristics of rotator cuff tear and outcomes of arthroscopic suture-bridge rotator cuff repair in elderly patients. Methods We identified 92 patients aged 65 years or older undergoing primary arthroscopic suture-bridge repair for symptomatic full-thickness tears of the rotator cuff from December 2008 to December 2012. Among the patients, 81 patients were available for a minimum of 3-year follow-up evaluation performed by shoulder functional outcome scores including the Constant-Murley scores, visual analogue scale (VAS) scores and simple shoulder test (SST) scores. The mean age of the 81 patients was 69.8 years old (range, 65-83 years old). Results The mean follow-up duration was 50.4 months (range, 36-84 months). The differences of ROM of abduction, forward bend, and external rotation between the bilateral shoulders were less than 30° at one year follow-up. The Constant-Murley scores were improved from (64.7±12.3)points to (93.2±3.6) points at final follow-up (P<0.001), with a 93.8% (76/81) excellent and good rate finally. The VAS scores were improved from (6.3±2.3) points to (1.4±0.4) points (P<0.001). The SST scores were improved from (9.6±1.8) points to (1.5±0.6) points (P<0.001). Conclusion Arthroscopic suture-bridge rotator cuff repair provides good clinical outcomes and significant function improvement in carefully selected patients aged 65 years or older with symptomatic full-thickness rotator cuff tears.

Rotator cuff; Elderly patient; Suture-bridge repair

A

1009-6604(2016)06-0525-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.013

2016-01-15)

*通讯作者，E-mail：f3c_ma@163.com