3 cm单孔胸腔镜在解剖性肺段切除术中的应用

张瑞杰 蔡奕欣 张 霓 付圣灵 祖育昆 付向宁

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030)

·临床研究·

3 cm单孔胸腔镜在解剖性肺段切除术中的应用

张瑞杰 蔡奕欣 张 霓 付圣灵 祖育昆 付向宁*

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030)

目的 探讨3 cm单孔胸腔镜下解剖性肺段切除的可行性和安全性。 方法 2014年9月～2015年1月，实施3 cm单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术15例，在腋中线第5肋间做3 cm切口置入胸腔镜行解剖性肺段切除术，标本取出后送快速冰冻切片，明确病理性质，以及支气管残端、段切缘有无残留。 结果 15例均顺利完成手术，无中转开胸。手术时间(139.4±32.6)min；术中出血量(160.2±48.1)ml；术后胸腔引流管留置(2.9±0.9)d；术后住院时间(10.6±0.8)d。 结论3 cm单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术安全、可行，其进一步的推广应用还需要更多的病例及研究支持。

单孔； 电视辅助胸腔镜手术； 肺段切除

对于肺良性疾病，解剖性肺段切除可以保留更多的肺组织，有利于术后肺功能的恢复及生活质量的提高[1]；同时，近来的研究结果表明，对于肿瘤直径≤2 cm的早期非小细胞肺癌，胸腔镜下解剖性肺段切除术可达到和肺叶切除相同的长期效果[2,3]。自2010年起，单孔胸腔镜肺叶切除已逐渐规模化开展，但单孔胸腔镜下解剖性肺段切除报道尚不多。本研究通过回顾性分析2014年9月～2015年1月我科完成的15例3 cm单孔胸腔镜解剖性肺段切除术的临床资料，总结操作技巧，探讨其安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例。年龄21～74岁，(51.9±15.3)岁。咳嗽咳痰5例，体检发现肺部肿块10例。胸部CT提示肿块部位：左固有上叶1例，左上叶舌段3例，左下叶背段1例，左下叶基底段1例，右下叶背段5例，右上叶后段1例，右下叶基底段3例。肿物直径0.5～2 cm，平均1.3 cm。术前诊断肺囊肿2例，肺部肿块13例。均无病理诊断。术前常规行血气分析、肺功能及心电图评估心肺功能，均无手术禁忌证。肺部肿块13例行头部CT、腹部B超及全身骨扫描排除远处转移。

病例选择标准：根据病灶所在部位，评估无法行楔形切除的肺良性病变或肺转移瘤；因高龄、肺功能差或合并其他病症，评估无法耐受肺叶切除的周围型肺癌(肿瘤直径≤2 cm，cT1N0M0)。

病例排除标准：病变侵犯范围较大，跨段生长，无法行肺段切除；存在心肺功能明显异常等手术禁忌证；中央型肺癌或怀疑周围性肺癌，术前临床分期为Ⅰb期及以上者。

1.2 方法

双腔气管插管，静脉、吸入复合麻醉，术中健肺通气。腋中线第5肋间3 cm切口，置入5 mm胸腔镜、弯头腔镜吸引器、电凝钩，必要时同时置入双关节钳夹持肺叶。对于肺动脉、静脉和支气管的处理顺序，应根据不同的肺段、肺裂发育情况而定：肺裂发育良好者，先解剖肺裂，处理肺动脉，再处理肺静脉、支气管；对于肺裂发育不全者，可按照“单向式”切除模式，先在肺门处理静脉，由表及里，逐一处理。但段间的肺裂一定最后处理。选用丝线结扎、Hem-o-lok或白色钉仓闭合切断管径不同的靶段静脉及动脉，蓝色或金色钉仓闭合切断段靶支气管。以腔镜套自制无菌标本袋，经切口置入胸腔，将切除的肺段标本放入标本袋中，经切口将标本取出后送快速冰冻切片，明确病理性质，以及支气管残端、段切缘有无残留。如为恶性，常规清扫纵隔淋巴结，并送快速冰冻切片，如有淋巴结转移，手术转为肺叶切除，病例不纳入本研究。均留置胸腔引流管(用16号胃管)。

肺段界限的定位有两种方法：①夹闭或切断靶段支气管后膨肺，保留肺段通气后膨张，而靶段肺组织塌陷。用电钩在肺表面划出段间界线。②向缝闭的靶肺段支气管远端注射亚甲蓝，亚甲蓝经支气管内弥散至肺泡，使靶肺段显示为蓝色，正常肺段无变色，从而清晰显示肺段界线(图1)。

术后24～48 h复查胸部X线平片，了解余肺复张情况。术后胸腔引流≤100 ml/d，即可拔除引流管。鼓励患者术后早期下床活动，进行功能锻炼。

图1 亚甲蓝显示肺段界限 A.向缝闭的靶肺段支气管远端注射亚甲蓝；B.靶肺段显示为蓝色，正常肺段无变色；C.根据亚甲蓝显示的肺段界线，切断段间裂

2 结果

所有手术均顺利完成，无中转开胸手术。行左固有上叶切除1例，左上叶舌段切除3例，左下叶背段切除1例，左下叶基底段切除1例，右下叶背段切除5例，右上叶后段联合下叶背段切除1例，右下叶基底段切除3例。手术时间(139.4±32.6)min，术中出血量(160.2±48.1)ml。术后病理非小细胞肺癌9例(肺腺癌7例，肺鳞癌2例)，转移性脂肪肉瘤1例，结核球1例，肺囊肿2例，炎性假瘤1例，肺硬化性血管瘤1例。9例肺癌均同期行系统性淋巴结清扫，(13.3±1.9)枚，冰冻及石蜡病检均证实为N0。术后胸腔引流管留置(2.9±0.9)d，术后住院(10.6±0.8)d。术后均无呼吸系统及其他并发症。

3 讨论

解剖性肺段切除是指分别解剖处理相应的肺段支气管及肺血管，进而切除一个或多个肺段组织。肺段切除在解剖性切除肺部病灶的前提下，可保留更多的肺组织，保护患者的肺功能。

根据病灶部位评估无法行楔形切除的肺良性病变或肺转移瘤患者，首选解剖性肺段切除。而对于术前怀疑肺癌的患者，肺段切除如何选择呢？针对这一问题，近年来，国内外学者做了许多相关研究，结果显示肿瘤直径是明显影响术后生存的因素[4]；切除边缘宽度>肿瘤直径者，复发率更低[5]。对比肺段切除和肺叶切除(综合开放和胸腔镜手术)治疗Ⅰa期非小细胞肺癌，两者在肿瘤学临床效果、复发率、生存率等差异无统计学意义，对于Ⅰb期肺癌患者，肺段切除术后复发率明显高于肺叶切除，而生存率明显低于后者[6]。经过研究总结，中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[7]拟定了解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征：①高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；②CT提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3)，且病变直径≤2 cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌，CT随诊1年以上高度可疑癌，CT提示磨玻璃样影中实性成分≤50%；③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。

本文所有病例均符合上述标准，同时切除范围也达到要求。为严格肺癌分期，我们术中将清扫的淋巴结送快速冰冻切片，如有淋巴结转移，则更改手术方式为肺叶切除。

近年来，单孔胸腔镜肺叶切除技术逐渐成熟，也为单孔胸腔镜肺段切除做了良好的技术铺垫，不少探索也证实了单孔胸腔镜肺段切除的可行性[8～10]。在手术时间、术后拔管时间及并发症发生率等相关数据上，单孔胸腔镜手术是安全、可靠的[11]。随着经验的积累，能够达到传统胸腔镜肺癌系统淋巴结清扫的要求。由于切口在一个肋间，术后疼痛、胸壁感觉异常等不适较传统手术明显减轻[12]。在安全可行的前提下，单孔胸腔镜的微创优势，更促进了肺功能的保护，进一步发挥肺段切除的优势。

同时，单孔胸腔镜肺段切除存在以下困难：

从技术角度来讲，单孔胸腔镜下的视觉感受和几何特征与三孔腔镜完全不同，单孔胸腔镜镜头和所有操作器械均同一切口进出，器械间相互干扰，肺暴露欠佳，且需反复交换器械进出，从而增加手术的难度。三孔胸腔镜解剖性肺段切除的手术经验是开展单孔胸腔镜手术的基础。尽管单孔胸腔镜下的视觉感受和几何特征与三孔腔镜不同，但在胸腔镜下操作的基本动作和技巧是一致的。单孔胸腔镜下肺段切除的方式，对肺动脉、肺静脉和支气管的处理顺序，应根据不同的肺段、肺裂发育情况而定：肺裂发育良好的，可先解剖肺裂，处理肺动脉，再处理肺静脉、支气管；对于肺裂发育不全者，可按照“单向式”切除模式，先在肺门处理静脉，由表及里，逐一处理。但是，段间的肺裂一定是最后处理。

解剖性肺段切除术的另一技术难点在于如何准确判断靶肺段血管、支气管和肺段界线。术前胸部CT肺血管三维重建对术中肺段血管的辨认有一定帮助。然而更重要的是外科医生对肺血管的解剖要有深刻的认识和掌握，在手术过程中保持清晰的三维解剖概念。这些经验一方面可通过解剖学获得，另一方面肺叶切除时对肺血管的分布情况的观察和经验积累也会对手术有很大帮助。同时，外科医生在开展全胸腔镜肺段切除时，可根据肺段部位切除的难易程度选择病例，有学者总结解剖性肺段切除由易到难顺序为：下叶背段，左上叶舌段，下叶基底段，左上叶固有段。下叶背段血管、支气管解剖部位相对固定，清晰容易辨认，基底段的切除也相对简单。左上叶固有段切除相对难度更大，因上叶固有段的血管位置较深，且变异率高，辨识难度加大[13]。

靶肺段与邻近肺段的界线的判断也是单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术的难点之一，目前较多采用的方法有：①根据肺段间静脉解剖走行判定；②夹闭或切断靶段支气管后膨肺，保留肺段通气后膨胀，而靶段肺组织塌陷以分辨界线，通过肺的充气与萎陷界线来判断段间界线。日本学者Okada等[14]首先采用纤维支气管镜引导下靶肺段选择性高频通气的方法，使得靶肺段膨张，周围正常肺组织无膨胀，从而显示界线。Misaki等[15,16]则通过术中解剖结合术前三维CT重建技术，确定靶肺段的主要供血动脉，手术结扎该供血动脉后，经静脉注射靛氰绿(3.0 mg/kg)，通过红外线胸腔镜系统观察，分布有靛氰绿的正常的肺组织在红外线胸腔镜下显示为蓝色，无靛氰绿分布的靶段无变色，从而显示出靶向肺段界线，通过电刀电凝脏胸膜标记便于手术切除。但此方法需要特殊显色剂及配备有红外设备的胸腔镜系统，难以推广使用。本研究所采用的亚甲蓝定位的方法，即离断靶肺段支气管后，向缝闭的靶肺段支气管远端注射亚甲蓝，亚甲蓝经支气管内弥散至肺泡，使靶肺段显示为蓝色，正常肺段无变色，从而清晰显示肺段界线。此方法简单易行，临床应用效果良好。

综上所述，3 cm单孔胸腔镜下解剖性肺段切除术具有最大限度保留肺功能的优势，对于良性病变、肺功能不良患者、部分转移性肿瘤以及部分Ⅰa期非小细胞肺癌患者，具有良好的适应证，手术方式可行。对于非小细胞肺癌患者，术前充分评估确定手术适应证尤为重要，包括肿瘤直径≤2 cm，术前PET-CT等检查提示N0，但其长期生存结果仍有待大量病例的积累和长期随访。

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(修回日期：2015-09-29)

(责任编辑：王惠群)

Application of 3-cm Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Anatomical Segmentectomy

ZhangRuijie,CaiYixin,ZhangNi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:FuXiangning,E-mail:fuxn2006@aliyun.com

Objective To study the feasibility and safety of application of 3-cm uniportal video-assisted thoracoscopic anatomical segmentectomy. Methods A total of 15 patients underwent uniportal video-assisted thoracoscopic segmentectomy in our hospital between September 2014 and January 2015. A 3-cm incision was made at the fifth intercostal space on the midaxillary line to insert the thoracoscope for anatomical segmentectomy. Intraoperative freezing section pathology was performed to check the lesion properties and whether the bronchial stump and the cutting edge of segment had residual tumor. Results All the operations were preformed successfully. No intraoperative conversion to thoracotomy was required. No postoperative complications were observed. The mean operation time was (139.4±32.6) min, the mean intraoperative blood loss was (160.2±48.1) ml, the mean thoracic drainage time was (2.9±0.9) d, and the mean postoperative hospital stay was (10.6±0.8) d. Conclusion Uniportal video-assisted thoracoscopic anatomical segmentectomy is safe and feasible, but further investigation is needed for its clinical promotion.

Uniport; Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS); Segmentectomy

A

1009-6604(2016)01-0050-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.014

2015-05-10)

*通讯作者，E-mail：fuxn2006@aliyun.com