剖宫产瘢痕妊娠142例临床分析

卢树辉 单莉莉 肖水秀 黎雪茹 蒋学峰 王中海

(广东医学院附属深圳南山医院妇产科，深圳 518052)

·临床论著·

剖宫产瘢痕妊娠142例临床分析

卢树辉 单莉莉 肖水秀 黎雪茹 蒋学峰 王中海*

(广东医学院附属深圳南山医院妇产科，深圳 518052)

目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的临床特点、诊断及治疗方法。方法回顾性分析2010年1月～2015年7月142例CSP资料。B超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤(MTX)9例，MTX+米非司酮后清宫15例，子宫动脉栓塞(UAE)+清宫62例，经阴道子宫下段切开取胚+子宫缺陷修补术48例，腹腔镜下子宫下段病灶切除术5例，经腹子宫下段病灶切除术3例。结果孕囊内注射MTX治疗1例和UAE+清宫2例因宫腔残留行清宫术，其余均治疗成功。清宫术77例中子宫穿孔3例(3.9%)。结论CSP缺乏特异性临床表现，超声是诊断的主要依据。根据CSP病情不同采用6种方法，均可达到治疗目的。CSP的具体处理方式，与医生的手术能力有关，腹腔镜或经腹手术适用于门诊手术已穿孔大出血的病例，具有丰富阴式手术经验的医生可行经阴道子宫下段切开取胚术。

剖宫产瘢痕妊娠； 阴式手术； 腹腔镜

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵、妊娠囊或胚胎着床于既往行剖宫产手术的子宫切口瘢痕处，是剖宫产手术的远期并发症，其发生率随着剖宫产率的增加呈不断上升的趋势。根据孕囊位置及生长方式可将CSP分为外生型和内生型，外生型绒毛种植在瘢痕处并不断向宫壁发展，孕早期可有子宫破裂、大出血等风险，该类型确诊后需尽快终止妊娠；内生型绒毛种植在瘢痕处并向宫腔生长。CSP缺乏特异性临床表现，易误诊，早期诊断困难，若处理不及时，重者可出现大出血或子宫破裂，可危及生命。本研究回顾性分析2010年1月～2015年7月我院经阴道彩超、MRI检查及术后病理确诊的142例CSP资料，以探讨CSP的临床特点、诊断及治疗方法。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组142例，年龄20～45岁，(32.2±2.3)岁。均有剖宫产史，1次101例，2次34例，3次7例。距末次剖宫产7个月～18年，(7.2±5.8)年。均有停经史，停经4～12周，其中51例停经>49 d。停经后阴道流血87例(少量52例，同月经量27例，超过月经量8例)，腹痛22例，52例无明显症状经B超发现。均行B超检查，孕囊1.6～6.0 cm，平均3.06 cm，包块位于子宫下段前壁，与前壁浆膜距离1～8 mm，21例可见心管搏动，内生型81例，外生型61例。32例为进一步了解妊娠囊种植位置及区分内生型与外生型而行MRI检查。血β-hCG 76～89 000 IU/L，其中93例>5000 IU/L。根据病情采用6种方式治疗，详细一般资料见表1。

表1 142例CSP一般资料

1.2 方法

1.2.1 孕囊内注射[B超引导下孕囊内注射甲氨蝶呤(MTX)] 用于病情平稳，停经<8周，孕囊向宫腔内生长，无子宫破裂征象者。本组9例通过B超引导下经腹将穿刺针刺入孕囊内，回抽出羊水，囊腔内注射MTX 50 mg，术后监测血β-hCG，隔周复查B超。

1.2.2 药物+清宫(MTX、米非司酮杀胚后清宫) 适合一般情况较好，停经<8周，肝肾功能无异常者。本组15例。MTX按体表面积50 mg/m2单次肌内注射，口服米非司酮50 mg 12 h一次连续3天。待血β-hCG<1000 IU/L，B超提示胚胎死亡后在B超监护下行清官术。若清宫不全可，使用中药或米非司酮保守治疗，术后1个月复查B超，若仍有残留可二次清宫。

1.2.3 栓塞+清宫[子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)后清宫] 适用于病情稳定及清宫过程中出现大出血者。本组62例，其中3例为阴式手术时因粘连严重术中无法暴露子宫下段而中转行栓塞+清宫，5例B超引导下清宫，术中出血超过500 ml，立即行UAE，24小时后行清宫术，5例门诊人流过程中大出血(我院2例，外院3例)急诊入院行UAE，术后24小时行清宫术。经股动脉插管，向子宫动脉注入100 mg MTX，用可吸收明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，术后3天内行B超监视下清宫术。

1.2.4 阴式手术(经阴道子宫下段切开取胚+子宫缺陷修补术) 适用于内生型病例。本组48例。切开阴道前壁，分离膀胱、宫颈间隙，暴露子宫下段，可于子宫下段触及一明显的子宫缺陷，切开可见妊娠组织。超声监视下将负压吸引管插入切口，吸出妊娠组织，确认无妊娠组织残留后，切除陈旧瘢痕，用可吸收线缝合子宫。

1.2.5 腹腔镜和经腹子宫切开取胚术 适用于外生型病例。病情稳定者选择腹腔镜手术，本组5例；经腹手术用于病情不稳定、有腹腔内出血、保守治疗或刮宫治疗过程中大出血、怀疑子宫破裂等情况，本组3例。腹腔镜或开腹找到妊娠囊向腹腔和膀胱的突起，切开取出胚囊，切除陈旧瘢痕露出新鲜组织，使用可吸收线重新缝合。

2 结果

B超引导下孕囊内注射MTX治疗9例，其中8例完全流产，血β-hCG于1个月内下降至正常，1例10天后复查B超提示宫腔残留，血β-hCG 23.35 IU/L，行清宫术，1周后β-hCG降至正常范围，复查B超无异常。药物+清宫15例均成功。栓塞+清宫62例中2例术后B超提示宫腔残留，行二次清宫后复查B超无异常，血β-hCG于1个月内降至正常。药物或UAE后清宫术77例中发生子宫穿孔3例(3.9%)，其中1例行腹腔镜下病灶切除+修补术，2例行经腹病灶切除+修补术。阴式、腹腔镜及经腹手术均成功，未发生明显并发症。4例阴式手术后第2天复查血β-hCG下降<15%，2例行MTX 50 mg单次肌注，2例行MTX 50 mg单次肌注+口服米非司酮150 mg×2天，隔日复查血β-hCG持续下降>15%。具体结果见表2。

表2 142例CSP的结果

3 讨论

CSP的发病机制尚未明确，可能与前次剖宫产间隔时间、术后瘢痕部位愈合不良、子宫内膜缺损、子宫肌层组织缺陷等有关，胚胎着床位置较低，子宫前壁下段手术瘢痕部位存在解剖缺陷，受精卵可通过内膜上的微小裂隙侵入子宫肌层着床在瘢痕上[1,2]。CSP缺乏特异性临床表现，与宫内早孕、流产、输卵管妊娠等相似，易误诊[3]。临床上最常用的检查方法是阴道B超检查，孕囊位于子宫峡部瘢痕处并孕囊与膀胱间的子宫肌壁菲薄，孕囊附着处肌层缺损或连续性中断或变薄，附着处及周边可见丰富血流信号。B超可疑者，可行盆腔MRI检查，对判断分型、包块与瘢痕的关系、包块附着处瘢痕的厚度等具有重要意义[4]。

本组9例孕囊内注射MTX治疗，费用少，但住院时间较长，多用于病情平稳、孕周胚胎小、β-hCG处于低水平、病灶周围无异常血流、无子宫破裂征象的CSP。天花粉、MTX、米非司酮、米索前列醇等治疗CSP均有报道，其中MTX应用最为广泛[5]。现多主张局部用药，于B超引导下孕囊内注入MTX，可在短期内达到有效药物浓度，有效减少病灶出血，但有穿刺部位出血风险。

本组经腹子宫切开取胚术3例，1例为外院清宫时大出血转来我院，急诊行开腹手术(外院B超提示包块3.3 cm×2.8 cm,血hCG 7820.68 IU/L)，1例有3次剖宫产史，孕囊与前壁浆膜距离1.4 mm，1例为外院清宫术后12天间断阴道多量流血，血红蛋白60 g/L，超声提示子宫前壁下段50 mm×42 mm混合性回声。经腹手术可切除陈旧瘢痕，术后血β-hCG下降迅速，但手术创伤较大，术中出血多，恢复时间长。腹腔镜下子宫下段病灶切除术5例，其中1例为门诊清宫过程中瘢痕穿孔大出血急诊行腹腔镜手术。5例术后β-hCG下降明显，术后5天均复查超声，2例宫腔内液性回声，子宫下段妊娠病灶切除干净。腹腔镜手术在切除病灶的同时可行瘢痕切除并修补，相比于经腹手术，术中出血量少，病人恢复快。

我科自2011年以来有48例成功行经阴道子宫下段切开取胚+子宫缺陷修补术，另3例因粘连严重，阴式手术时无法暴露子宫下段而中转行UAE+清宫术，此3例术前妇科检查子宫活动度差，2例妇检描述为子宫固定于前腹壁，所以我们认为行阴式手术前妇科检查对子宫粘连程度的评估具有重要意义。4例术后血β-hCG下降不满意，考虑可能与病灶清除不彻底有关。8例有顺产史，阴道、盆底肌肉松弛，子宫的位置较无顺产史低，阴式手术中更易暴露剖宫产瘢痕，操作更方便。外生型是行阴式修补手术更好的适应证，更易于操作和切除病灶。阴式手术时可根据上次剖宫产切口位置决定是否切开膀胱宫颈反折腹膜。需在B超引导下负压吸出妊娠组织，确认无妊娠组织残留后再修补子宫缺陷。阴式手术可直视下行病灶清除及子宫瘢痕修复，出血少，创伤小，恢复迅速，住院时间短，治疗效果确切，尤其适用于有顺产史和外生型患者，但由于术野小，暴露困难，对术者技术要求较高。

联合治疗是目前比较推荐的治疗方法。本研究中药物+清宫治疗成功15例。Polata等[6]认为血β-hCG>17 000 IU/L，孕囊处子宫肌层厚度<2 mm应肌注MTX后清宫。杀胚后清宫的好处在于术中出血量较少，住院时间短，住院总费用低，但有术中大出血的风险。本组5例为住院期间直接行清宫术，术中出血超过500 ml，立即行UAE，24小时后行清宫术，回顾分析这5例均为外生型。UAE+清宫通过栓塞双侧子宫动脉，迅速阻断子宫大部分血流，同时通过子宫动脉灌注MTX化疗使病灶局部具有较高浓度的胚胎毒药物，再于3天内行清宫术。本研究中62例使用该方法，其中5例门诊人流过程中大出血(我院2例，外院3例)急诊入院行UAE。62例均清宫术后10天复查超声，60例无宫腔残留，2例B超提示2.05 cm×3.10 cm、4.28 cm×2.44 cm混合包块，行二次清宫。该治疗方法效果确切，是目前较为理想的治疗方案。UAE可导致子宫内膜血流减少，内膜变薄，有闭经、卵巢早衰等风险，对于计划再生育的女性应慎重选择[7,8]。77例药物或UAE后清宫术中发生子宫穿孔3例(3.9%)，其中1例行腹腔镜下病灶切除+修补术，2例行经腹病灶切除+修补术。

CSP是剖宫产的远期并发症，降低剖宫产率是预防其发生的重要环节。CSP可引起子宫破裂、大出血甚至危及生命，随着孕龄增加，胎盘植入、前置胎盘等相关并发症发生率也增高。目前CSP尚无规范化统一的治疗指南，CSP的治疗目的是尽快终止妊娠，预防大出血，尽量保留子宫生育功能。我们根据CSP病情不同采用6种方法治疗，均可达到治疗目的。UAE+清宫是确切的治疗方式，但要考虑患者的生育要求以及费用。对于门诊手术已穿孔大出血的病例，应选择腹腔镜或经腹修补。CSP的具体处理方式，与医生的手术能力有关，具有丰富阴式手术经验的医生可考虑开展经阴道子宫下段切开取胚术[9]。

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6 Polata I,Ekiza A,Kanber Acara D,et al.Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy:feasibility and effectiveness in early pregnancy.J Matern Fetal Neonatal Med,2016,29(7):1066-1071.

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9 单莉莉,乐爱文,肖天慧,等.经阴道子宫下段切开取胚与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的比较性研究.中国微创外科杂志,2013,13(7):611-613.

(修回日期：2016-03-17)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Analysis of Cesarean Scar Pregnancy:Report of 142 Cases

LuShuhui,ShanLili,XiaoShuixiu,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,ShenzhenNanshanHospitalofGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China

CorrespondingAuthor:WangZhonghai,E-mail:412146754@qq.com

Objective To discuss clinical features,diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). MethodsA retrospective analysis was conducted on clinical data of 142 CSP cases from January 2010 to July 2015. There were 9 cases of B ultrasound-guided injection of methotrexate (MTX) to the gestational sac,15 cases of curettage after administration of MTX and mifepristone,62 cases of uterine artery embolization (UAE) and complete curettage of uterine cavity,48 cases of transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue with repair of the uterine defect,5 cases of laparoscopic lower uterine segment lumpectomy,and 3 cases of transabdominal uterine segment lumpectomy. Results Except 1 case of gestational sac MTX injection and 2 cases of UAE plus curettage were found intrauterine residue leading to second curettage,the remaining cases were successfully treated. Uterine perforation was seen in 3 out of 77 cases of curettage (3.9%). Conclusions CSP lacks of specific clinical manifestations,and ultrasound examination is the main basis for the diagnosis. According to the condition of CSP,6 methods can be used to reach the goal of treatment. The selection of treatment methods is related to doctor’s ability. Laparoscopy and abdominal surgery apply to perforated and massive hemorrhage in outpatient surgery. With rich experience of vaginal surgery,doctors may consider transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue with repair of the uterine defect.

Cesarean scar pregnancy; Transvaginal surgery; Laparoscopic surgery

* 通讯作者，E-mail：412146754@qq.com

A

1009-6604(2016)07-0594-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.005

2015-08-25)