应用CO2激光切除声门旁间隙及杓状软骨治疗双声带麻痹的临床研究

王洪敏 李连贺

(辽宁省朝阳市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，朝阳 122000)

·经验交流·

应用CO2激光切除声门旁间隙及杓状软骨治疗双声带麻痹的临床研究

王洪敏 李连贺*

(辽宁省朝阳市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，朝阳 122000)

本文报道2013年3月～2015年10月10例双侧声带麻痹患者，应用CO2激光切除声门旁间隙及杓状软骨，术后3个月均拔除气管插管，随访1～2年，无呼吸及进食困难，发声正常，术腔黏膜光滑，无肉芽组织生长等并发症发生。

声带麻痹； CO2激光； 声门旁间隙； 杓状软骨

手术、外伤、肿瘤、感染等疾病可致迷走或喉返、喉上神经损伤，导致声带失神经支配，出现双侧声带麻痹，临床上主要表现为声音嘶哑、发音费力，在剧烈活动或继发感染情况下可出现呼吸困难、窒息，严重影响患者正常的生活和工作，甚至威胁生命安全。目前对双侧声带麻痹的治疗只有手术。手术需同时兼顾发音及呼吸，以最大限度地保留喉的功能，减少术后并发症的发生。1984年Ossoff等[1]首次报道应用CO2激光行杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹，此后陆续有相关手术报道[2，3]。我科2013年3月～2015年10月对10例双侧声带麻痹患者在全麻下应用CO2激光切除单侧声门旁间隙及杓状软骨，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男4例，女6例。年龄35～71岁，平均58.6岁。病程1个月～8年，平均32.8月。气管切开术后要求拔管7例，包括甲状腺术后5例、下咽癌术后1例、颈部外伤1例，气管切开术后插管6个月～8年，因双侧声带麻痹不能直接拔管；原因不明者3例，均表现为吸气性呼吸困难，2例二度呼吸困难，1例三度呼吸困难(以喉阻塞分度为标准)，均伴声音嘶哑。术前均行喉动态镜或纤维电子喉镜检查，诊断双侧声带麻痹，声门裂1～3 mm。

病例选择标准：所有双侧声带麻痹。

1.2 手术方法

于手术室，取仰卧位，经气管切开口行气管插管(未行气管切开者先局麻下行气管切开)。全麻，口周消毒，铺无菌巾。以支撑喉镜挑起会厌，暴露声门，连接CO2激光(意大利德卡，SmartXide HS)与显微镜，以3 W CO2激光于左侧声门旁间隙及杓状软骨表面切开黏膜(图1、2)，分离声门旁间隙及杓状软骨，将其完整切除(图3)，将左侧声带突及声带后部向外侧牵拉，见声门扩大后用可吸收外科缝线缝合创面(图4)，使术区黏膜光滑。术后常规静脉点滴广谱抗生素(以头孢类抗生素为主，过敏者用阿奇霉素)5～7天，地塞米松雾化吸入5～7天，术后3～4天更换金属气管套管并堵管，连续堵管3个月无呼吸困难及进食困难，且纤维电子喉镜检查见声门裂宽度>4 mm者拔管。

图1 CO2激光定位左侧声门旁间隙 图2 切开声门旁间隙黏膜 图3 切除声门旁间隙黏膜下组织及左侧杓状软骨 图4 将左侧声带突及声带后部向外侧牵拉，缝合创面

1.3 疗效评估

术后1周、1个月、3个月、半年、1年定期复查喉动态镜或纤维电子喉镜，查看术区愈合情况、声门裂开放程度及梨状窝有无狭窄；发声质量采取主观评估法，由术者及患者本人共同评价。

2 结果

10例均手术顺利，术后进食正常，无吞咽梗阻感及进食困难。定期复查喉镜，见术区无感染，创面黏膜光滑，愈合良好，均无肉芽组织及瘢痕形成；声门裂开放良好(>4 mm)；梨状窝无狭窄。术后3个月均顺利拔除气管插管，无呼吸困难。1例术后3个月气管瘘口处未愈合，全麻下切除气管造瘘口周围部分皮肤，拉拢缝合创面修复瘘管后顺利拔管。术后随访1～2年，10例均发声正常。

3 讨论

双侧声带麻痹是指双侧声带不能外展，出现明显的吸气性呼吸困难，严重时危及患者的生命安全。双侧声带麻痹的原因，主要以手术副损伤、恶性肿瘤及神经源性疾病为主，部分原因不明。治疗主要以手术为主。声带分为前方的发音区与后方的呼吸区，对于双侧声带麻痹的手术治疗，要求尽可能保留这两个功能。早期手术主要目的是解决呼吸困难，对发音的需求不甚重视，术式主要包括室带、声带切除术，声带黏膜下切除术，喉外进路声带外移固定术，膈神经移植、神经肌蒂移植术等。随着生活水平的提高，患者对生存质量的要求也进一步提高，在解决呼吸困难的基础上，不仅要求保留发声功能，而且要求外在的美观。随着CO2激光及低温等离子射频消融技术的应用，经喉内径路已经可以达到此要求。支撑喉镜下辅助CO2激光切除部分或全部杓状软骨，使一侧声带外移，在开放声门裂的同时也兼顾了发声功能。本组10例术后呼吸及发声质量均满意。

低温等离子射频消融治疗双侧声带麻痹的疗效分析[4，5]显示，该术式疗效可靠，术后拔管率高(88%以上)，发声满意，且术后术区无肉芽发生。但相对来说，低温等离子刀头价格较贵，增加医疗成本的同时也增加患者的医疗费用，不能广泛应用于所有人群。而CO2激光可以在不同的患者人群中广泛应用。

对于CO2激光切除单侧杓状软骨治疗双侧声带麻痹的术式，不断有学者进行改进，但亦有报道[6]术后并发症多，主要包括肉芽增生、术区水肿、瘢痕组织生成等，致使术后拔管率低(在50%以下)，二次手术几率增加。上述并发症的主要预防措施是保护喉黏膜的完整性，随着显微缝合技术的发展，术中切除单侧声门旁间隙及杓状软骨后对术区黏膜进行缝合，即可消除创面，保证喉黏膜光滑、完整，避免肉芽组织增生。本组10例术后均无肉芽及瘢痕。声门旁间隙位于甲状软骨板内膜与甲杓肌之间，向上与会厌前间隙相通，向后与梨状窝黏膜相连续。切除部分声门旁间隙的最大并发症是吞咽功能障碍，但因梨状窝黏膜的可伸缩性很强，本组10例术后均未出现梨状窝狭窄，无吞咽困难发生。

本研究显示，应用CO2激光切除声门旁间隙及杓状软骨治疗双侧声带麻痹优势明显：术野清晰，术中可精确测量声门裂开放程度，以判断术后疗效；可以最大限度兼顾呼吸及发声功能；手术创伤小，愈合快，术后拔管率可达100%，无并发症发生，同时相对于低温等离子射频消融术来说，医疗成本及医疗费用低(低温等离子刀头不能重复应用，每例应用1个，每个刀头费用2000～4000元)，可以广泛应用于广大基层患者。由于本组病例数较少，有待进一步扩大样本量并长期观察疗效。

1 Ossoff RH，Sisson GA，Duncavage JA，et al.Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis.Larynogoscope，1984，94(10)：1293-1297.

2 Misiolek M，Klsbukowski L，Lisowska G,et al.Usefulness of laser arytenoidectomy and laterofixation in treatment of bilateral vocal cord paralysis.Otolaryngol Pol，2012，66(2)：109-116.

3 陈召灵，吕秋萍，孙敬武,等.支撑喉镜下CO2激光单侧杓状软骨切除术治疗双侧声带麻痹.听力学及言语疾病杂志，2013，21(3)：303-305.

4 张庆丰，张晶晶，张 悦,等.内镜支撑喉镜下低温等离子杓状软骨切除术治疗双侧声带外展麻痹.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(7)：589-591.

5 黄冬雁，王荣光，杨仕明.单侧杓状软骨加声带后部低温等离子射频消融术治疗双侧声带麻痹疗效分析.听力学及言语疾病杂志，2014，22(2)：127-130.

6 杨怀安，季文樾，郭 星,等.双声带中线位固定喉狭窄激光手术治疗成败原因探讨.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(18)：852-853.

(修回日期：2016-04-19)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Research of CO2Laser Resection of the Paraglottic Space and Arytenoid for the Treatment of Bilateral Vocal Cord Paralysis

WangHongmin,LiLianhe.

DepartmentofOtorhinolaryngologyandHeadandNeckSurgery,ChaoyangCentralHospital,Chaoyang122000,China

LiLianhe,E-mail:llh186@163.com

Vocal cord paralysis; CO2laser; Paraglottic space; Arytenoid

* 通讯作者，E-mail:llh186@163.com

B

1009-6604(2016)07-0645-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.018

2015-12-23)

【Summary】 This paper reported 10 patients with bilateral vocal cord paralysis from March 2013 to October 2015. The paraglottic space and arytenoid were resected with CO2laser. The endotracheal intubation was removed at 3 months after surgery. The patients were followed up for 1-2 years. No dyspnea or eating difficulty was seen. Patient’s voice was normal. The cavity mucous membrane was smooth. No complications such as granulation tissue growth occurred.