Hem-o-lok夹在胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁中应用的初期探讨*

冯翠竹 李 旭 马继东 马丽霜 张 悦 王 莹 张艳霞 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院普外(新生儿)科，北京 100020)

·临床研究·

Hem-o-lok夹在胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁中应用的初期探讨*

冯翠竹 李 旭 马继东 马丽霜 张 悦 王 莹 张艳霞 李 龙**

(首都儿科研究所附属儿童医院普外(新生儿)科，北京 100020)

目的 探讨胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁术中Hem-o-lok夹在处理气管食管瘘中的应用价值。方法回顾性分析我科2014年10月～2015年5月采用胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁患儿11例资料，出生体重1800～3100 g，平均2708 g。出生至手术时间2～9 d，平均5.1 d。Ⅲa型4例(其中1例两盲端距离达4 cm)，Ⅲb型7例。合并先天性心脏病4例，肛门闭锁1例，多趾畸形1例。在胸腔镜下用5 mm Hem-o-lok夹夹闭气管食管瘘，行食管端端吻合。结果气管食管瘘夹闭均顺利。胸腔镜手术时间120～190 min，平均158 min，术中出血量<5 ml。术后5 d行食管造影，3例吻合口漏，保守治疗1、1、4周，均痊愈。术后随访4～11个月，平均7个月，吻合口狭窄2例，分别行球囊扩张1、3次。无气管食管瘘复发。结论在胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁手术中，利用Hem-o-lok夹夹闭气管食管瘘，手术更加精准、方便，易于操作，治疗效果满意。

胸腔镜； Ⅲ型食管闭锁； 气管食管瘘； Hem-o-lok夹

食管闭锁是新生儿外科的典型疾病，按照Cross的方法可分为五型[1]：Ⅰ型，食管闭锁的远近端均为盲端，无食管气管瘘，两端距离较远，占4%～8%；Ⅱ型，食管近端有瘘与气管相通，远端为盲端，占0.5%～1%；Ⅲ型，食管近端为盲端，远端与气管相通，占85%～95%；Ⅳ型，远近端均与气管相通，占1%；Ⅴ型，无食管闭锁，但有瘘管与气管相通，占2%～5%。食管闭锁的治疗效果反映了新生儿外科的技术水平。1999年Lobe等[2]首次报道胸腔镜手术治疗1例Ⅰ型食管闭锁，之后胸腔镜治疗食管闭锁逐渐开展。在胸腔镜治疗食管闭锁过程中，除了食管端端吻合外，处理气管食管瘘也是一个关键步骤。国内文献报道均采用胸腔镜下结扎两道或缝结扎各一道的方法[3,4]，手术操作难度大，缝结扎时间长，效果不确切，会增加气管食管瘘复发的几率。2014年10月～2015年5月，我院对11例Ⅲ型食管闭锁患儿使用Hem-o-lok夹处理气管食管瘘后行食管端端吻合术，简单方便，操作精准，手术时间短，治疗效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男9例，女2例。出生体重1800～3100 g，平均2708 g。出生至手术时间2～9 d，平均5.1 d。8例因产前发现羊水过多，胃泡小，生后即转入我院；3例因生后口吐泡沫，胃管不能放置胃中，怀疑食管闭锁转入我院。入院后行食管造影检查确定食管闭锁的诊断。根据Cross的分型方法：Ⅲa型4例(图1)，其中1例两盲端距离达4 cm；Ⅲb型7例(图2)。行全身查体、心脏超声及腹部超声检查。合并先天性心脏病4例(房间隔缺损3例，室间隔缺损1例)，肛门闭锁1例，多趾畸形1例。

病例选择标准：诊断Ⅲ型食管闭锁即手术。

1.2 手术方法

左侧卧位，前倾30°～45°，右上肢固定于头部，右侧肩胛下角置5 mm trocar，导入CO2，压力5～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入观察镜，腋中线第3及第7肋间置入3 mm trocar。于后纵隔结扎并切断奇静脉，游离远端食管，后壁需贯通，充分暴露气管食管瘘(图3)，使用长5 mm的Hem-o-lok夹于食管根部紧贴气管夹闭(图4、5)。转近端食管，游离充分后，近端食管盲端去顶法剪开，距Hem-o-lok夹5 mm处剪断远端食管(图6)，5-0 PDS线全层间断缝合约12针，放置胸腔闭式引流管。缝合切口。

图1 食管造影示Ⅲa型食管闭锁 图2 食管造影示Ⅲb型食管闭锁 图3 游离气管食管瘘 图4 Hem-o-lok夹夹闭瘘管 图5 Hem-o-lok夹夹闭瘘管后 图6 切断瘘管

2 结果

11例均胸腔镜下完成Hem-o-lok夹夹闭气管食管瘘，食管端端吻合术。气管食管瘘夹闭过程顺利，术中未见滑脱现象。1例合并肛门闭锁者同时行横结肠造瘘术，术后3个月行腹腔镜辅助下肛门成形术，术后6个月行关瘘术，术后恢复好。1例合并多趾者术中同时行多趾切除术。胸腔镜手术时间120～190 min，平均158 min，术中出血量<5 ml。术后5天行食管造影，3例吻合口漏，保守治疗1、1、4周痊愈。术后随访时间4～11个月，平均7个月，吻合口狭窄2例，分别行球囊扩张1、3次。无气管食管瘘复发。

3 讨论

先天性食管闭锁是胚胎在3～6周因食管发育障碍引起的严重消化道畸形，同时因食管、气管间的分隔不全而形成食管气管瘘，常伴其他多脏器畸形，治疗较为复杂。目前其确切的发病原因尚不十分清楚，可能与炎症、血管发育不良、遗传、环境等因素有关。其中Ⅲ型先天性食管闭锁最为常见，手术方法是行气管食管瘘结扎，断开，食管端端吻合术。随着胸腔镜在新生儿的逐步推广，胸腔镜下治疗食管闭锁已经开展，并且取得满意的疗效。

在胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁的手术中，除了食管端端吻合外，食管气管瘘的处理也是一个关键步骤。目前国内文献报道的方法为结扎2道或缝结扎各一道，均有气管食管瘘复发[3,4]，Rothenberg[5,6]报道采用生物夹夹闭气管食管瘘治疗52例Ⅲ型食管闭锁，无气管食管瘘复发。Hem-o-lok结扎夹为不可吸收的多聚合物材料，也叫一次性组织闭合夹，远端有特殊的安全锁扣装置可预防滑脱，夹闭完全，力度均匀，结扎范围广，在成人广泛应用，主要用于夹闭重要动脉及静脉血管，尤其是对比较粗大的静脉血管(>5 mm)可使用Hem-o-lok夹闭[7～10]，也可用于腹腔手术时夹闭组织束，可明显节约手术时间，使手术变得更为便利。Hem-o-lok夹在儿童应用经验较少[11]，在新生儿的应用则更为少见。在胸腔镜治疗食管闭锁过程中，因新生儿胸腔小，缝结扎气管食管瘘的过程较为困难，手术操作难度大，时间长，缝结扎效果不确切，而使用Hem-o-lok夹夹闭气管食管瘘，则对手术空间要求相对较低，且较缝结扎更为方便，操作简单，手术时间短。本组11例术后随访4～11个月，平均7个月，无气管食管瘘复发，结合Rothenberg等的报道，考虑Hem-o-lok夹夹闭气管食管瘘较缝扎方法效果更加确切。本组未发生胸腔镜治疗食管闭锁不适合使用Hem-o-lok夹处理气管食管瘘的情况。

应用Hem-o-lok夹在胸腔镜下处理气管食管瘘过程中应注意：①准确判断远端食管；②食管远端后壁的游离尤为重要，要贯通，游离远端食管至与气管交界处，于食管侧贴近气管夹闭；③Hem-o-lok夹将瘘管完全包绕，锁扣端应无组织方可扣牢；④在半合状态下将结扎夹送入胸腔内，轻柔夹闭，可听到声音并可感觉到结扎夹的闭合；⑤通常1枚结扎夹即可；⑥距离结扎夹5 mm左右位置切断食管远端。

纪柏等[12]报道胆囊切除术后有Hem-o-lok夹脱入胆管现象。本组尚未发现Hem-o-lok夹脱落，但因病例数量少，术后时间短，尚需进一步随访观察。同时期待有更大量的胸腔镜下Hem-o-lok夹夹闭气管食管瘘治疗食管闭锁的数据，以便做进一步的评估。

综上，在胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁手术中，利用Hem-o-lok夹夹闭气管食管瘘，使手术更加精准、方便，易于操作，降低手术难度，且气管食管瘘复发率低，治疗效果满意。

1 江载芳,申昆玲,沈 颖.诸福棠实用儿科学.北京:人民卫生出版社,2015.516-517.

2 Lobe TE,Rothenberg SS,Waldschmidt J.Thoracoscopic repair of esophageal atresia in an infant:a surgical first. Pediatr Endosurg Innov Tech,1999,3:141-148.

3 黄金狮，陈 快，陶俊峰,等.胸腔镜手术治疗先天性食管闭锁并食管气管瘘69例报告.中华小儿外科杂志，2014,35(6):414-418.

4 刘 钢，黄柳明，肖 东,等.胸腔镜手术治疗Ⅲ型食管闭锁的学习曲线.中华小儿外科杂志，2014,35(8):582-585.

5 Rothenberg SS．Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in neonates：evolution of a technique．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(2)：195-199．

6 Rothenberg SS．Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in neonates，first decade’s experience．Dis Esophagus，2013，26(4)：359-364．

7 Urbańczyk G,Litarski A,Litarski A,et al.The use of polymeric Hem-o-lock clips in laparoscopic radical nephrectomy.Polim Med,2012,42(1):29-33.

8 Ay N,Dinc B,Dinckan A,et al.The safety of hem-o-lock clips at donor nephrectomies.Ann Transplant,2010,15(1):36-39.

9 Izaki H，Fukumori T，Takahashi M，et al.Clinical research of renal vein control using Hem-o-lok clips in laparoscopic nephrectomy.Int J Urol,2006,13(8):1147-1149．

10 Ponsky L,Cherullo E,Moinzadeh A,et al.The Hem-o-lok clip is safe for laparoscopic nephrectomy:a multi-institutional review.Urology,2008,71(4):593-596.

11 Cuaresma R,Benavides M,Buela E,et al.Laparoscopic appendectomies in pediatric patients using Hem-o-lock clips.Cir Pediatr,2009,22(2):103-105.

12 纪 柏，王广义，刘亚辉,等.Hem-o-lok结扎夹脱入胆道6例报告.腹腔镜外科杂志，2011,16(1):46-52.

(修回日期：2016-03-17)

(责任编辑：王惠群)

Initial Discussion on the Application of Hem-o-lok Clips in Thoracoscopic Treatment of Type Ⅲ Esophageal Atresia

FengCuizhu,LiXu,MaJidong,etal.

DepartmentofSurgery,CapitalInstitutionofPediatrics,Beijing100020,China

Correspondauthor:LiLong,E-mail:lilong23@126.com

Objective To investigate the application of Hem-o-lok clips in thoracoscopic treatment of type Ⅲ esophageal atresia. Methods A retrospective analysis was made on 11 children with type Ⅲ esophageal atresia treated by thoracoscopic surgery from October 2014 to May 2015. The birth weight was 1800-3100 g,with an average of 2708 g. The time from birth to operation was 2-9 days,with an average of 5.1 days. There were 4 cases of type Ⅲa atresia,including 1 case with a 4-cm gap between esophageal blind ends,and 7 cases of type Ⅲb. Co-morbidities included congenital heart disease in 4 cases,anal atresia in 1 case,and multiple toe deformity in 1 case. Tracheoesophageal fistula was occluded with 5-mm Hem-o-lok clips under thoracoscopy and an end-to-end esophageal anastomosis was performed. Results All the surgeries were completed successfully. The operation time was 120-190 minutes (average,158 minutes) and the amount of bleeding was less than 5 ml. On the fifth day after operation esophageal radiography showed 3 cases of anastomotic leakage,all of which were recovered after 1,1,and 4 weeks of conservative treatment. The follow-up period was 4-11 months (average,7 months). Anastomotic stenosis was found in 2 cases and was given balloon dilatation for 1 and 3 times,respectively. No recurrence of tracheoesophageal fistula occurred. Conclusion The application of Hem-o-lok clips of tracheoesophageal fistula in thoracoscopic treatment of type Ⅲ esophageal atresia is accurate,convenient,and easy to operate,with satisfactory surgical effects.

Thoracoscopy; Type Ⅲ esophageal atresia; Tracheoesophageal fistula; Hem-o-lok clip

北京市医院管理局临床医学发展专项“扬帆”计划(ZYLX201306)

**通讯作者，E-mail：lilong23@126.com

A

1009-6604(2016)07-0611-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.009

2015-10-21)