电视胸腔镜和胸骨正中切口入路胸腺扩大切除手术治疗重症肌无力的对照研究

孙耀光 佟宏峰 焦 鹏 田文鑫 马 超 吴青峻

电视胸腔镜和胸骨正中切口入路胸腺扩大切除手术治疗重症肌无力的对照研究

孙耀光 佟宏峰 焦 鹏 田文鑫 马 超 吴青峻

目的 比较电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)与胸骨正中切口入路胸腺扩大切除治疗重症肌无力(myasthenia gravis，MG)的疗效和手术特点。方法 回顾性分析2009-01至2015-12期间北京医院胸外科实施胸腺扩大切除手术治疗的MG患者680例，根据手术入路的不同，分为电视胸腔镜经右侧胸腔入路(胸腔镜组；348例)和胸骨正中切口入路(胸骨切口组，332例)，比较两组患者的临床资料及疗效。结果 胸腔镜胸腔入路组手术持续时间长于胸骨切口组〔(135.34±30.55)minvs. (115.25±28.50)min，t=3.421，P=0.001〕，术中出血量〔(85.34±28.12)mLvs. (158.35±25.64)mL，t=5.364，P=0.009)〕、术后引流量〔(238.24±68.48)mLvs.(476.38±85.56)mL，t=3.250，P=0.003)〕、术后ICU监护时间〔(2.36±1.20)dvs.(3.44±2.36)d，t=1.128，P=0.001〕和平均住院时间 〔(7.45±2.47)dvs.(10.23±3.65)d，t=2.725，P=0.015〕均明显少于胸骨切口入路组，但两组患者的肌无力危象发生率(8.52%vs. 10.64%，χ2=0.504，P=0.458)和术后总有效率(85.60%vs. 83.05%，χ2=0.596，P=0.746)差异无统计学意义。结论 电视胸腔镜下胸腺扩大切除手术治疗MG的安全性和有效率较高，手术创伤小，并发症少，术后恢复迅速，是治疗重症肌无力最重要的手术方式之一。

重症肌无力；胸腺扩大切除术；电视胸腔镜；胸骨正中切口

重症肌无力(Myasthenia gravis，MG )是指主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病, 其发病原因包括自身免疫、被动免疫及药源性因素等[1]。虽然MG的病因尚不十分明确，但研究表明增生的胸腺及前纵隔脂肪组织内均含有这种抗体，因此胸腺扩大切除是治疗MG最重要的措施之一[2]。传统的胸骨正中切口胸腺切除手术具有创伤大，并发症多的缺点，近年来随着微创外科技术的发展，电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下胸腺扩大切除手术日益受到大家的关注。为了探讨胸腔镜胸腔入路与胸骨正中切口入路胸腺扩大切除术的疗效和手术特点，本文对作者医院胸外科2009-01—2015-12期间实施胸腺扩大切除治疗MG的患者680例的临床资料进行分析，以供临床治疗MG参考。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选择2009-01—2015-12期间北京医院胸外科进行胸腺扩大切除手术治疗的MG患者680例，男317例、女363例。所有患者均符合重症肌无力诊断标准。根据手术术式，将其分成胸腔镜胸腔入路(胸腔镜组348例)和胸骨切口入路(胸骨切口组332例)进行对照性研究。两组患者比较，性别、年龄以及术前病程、溴比斯的明用量、Osserman临床分期等资料差异无统计学意义P>0.05)，具体见表1。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，对比分析两组手术持续时间、术中出血量、术后引流量、ICU监护时间、术后平均住院时间、围术期肌无力危象发生率、随访情况及疗效等。

手术方法：(1)胸腔镜组：全麻双腔气管插管，置患者左侧30°半卧位。采用胸腔镜经右侧胸腔入路：腔镜孔(第5或6肋间腋中线)；主操作孔(位于第5或6肋间腋前线和锁骨中线之间，女性患者则选择乳腺下沿相应部位)；辅助操作孔(第3肋间腋前线)。胸腔镜下首先沿膈神经前及胸骨后0.5 cm切开右侧的纵膈胸膜，用电钩从胸腺下极开始，向上游离至无名静脉上方，完整切除右叶胸腺和前纵隔脂肪组织；然后沿胸骨后切开左侧的纵膈胸膜，同样沿膈神经前0.5 cm切除左侧的部分纵膈胸膜，完整切除左叶胸腺和前纵膈脂肪组织，再扩大切除颈根部和双侧心膈角脂肪组织。

(2)胸骨切口组：采用全身麻醉单腔气管插管，置患者仰卧位，取胸骨切迹至剑突水平长约15～25 cm的纵向切口，沿胸骨中线纵向锯开胸骨，手术切除的范围和胸腔镜组基本相同，术毕用6根钢丝固定胸骨。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行分析。正态分布的计量资料用(平均数±标准差)表示，采用独立样本t检验；计数资料用χ2检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术均顺利完成，无中转开胸病例。围术期死亡2例，两组各1例，均为病情危重的Ⅲ型患者，分别死于手术3周后的心脏呼吸骤停和自行拔除插管后窒息死亡。VATS组患者在手术持续时间长于胸骨切口组，术中出血量、术后引流量、ICU监护时间和术后平均住院时间等方面均少于胸骨切口组，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)；而两组患者的围术期肌无力危象发生率分别为8.52%和10.64%，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后随访 通过门诊复查或电话回访等方式对部分患者进行术后随访。 随访期限6～36个月，平均为(18.56±10.42)个月。所有患者均于术后第12个月进行了疗效的评估，两组患者术后疗效资料见表3，两组的有效率分别为85.60%和83.05%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者术前部分一般资料及临床资料比较

表2 两组患者的各项手术指标比较

表3 两组患者术后随访疗效比较〔n(%)〕

3 讨论

自1936年Blalock等完成第1例胸腺瘤切除后MG的症状得以缓解以来，重症肌无力的外科治疗逐渐引起学者的关注，之后大量研究证实了胸腺和前纵隔脂肪的扩大切除是治疗MG重要的手术方式[3]。虽然传统的胸骨正中切口胸腺扩大切除手术的术野显露清晰，操作简便，但该术式缺点也很明显，创伤大，出血多，对循环呼吸功能干扰较大、并发症多。上世纪90年代以Cooper教授开创了经颈部切口入路胸腺切除术[4]，虽然手术不需开胸，创伤减小了，但术野显露较差，也不能完成前纵隔脂肪的清扫。随后Jaretzki等[5]提出了经颈、胸联合“T”形切口入路术式，可以彻底清扫纵隔和颈部的脂肪组织，理论上手术效果应该优于其他术式，但多数相关临床分析研究结果显示该术式与其他术式相比无明显差异。21世纪初期Yim等[6]开始尝试了在VATS辅助下经右、左胸腔的行胸腺扩大切除，近10年来随着胸腔镜技术的日趋成熟以及手术经验的积累，VATS胸腺扩大切除有逐渐替代传统的胸骨正中开口手术的趋势。

与传统胸骨正中切口入路比较，VATS右侧胸腔入路的显露清晰，视野放大，操作精准，安全性高；切除的范围更大，能够显露上至颈根部，下至膈肌水平的前纵隔；微创方面在侧胸壁上只需做2～3个直径约0.5～1.0 cm的操作孔，切口较隐蔽美观，创伤小，出血较少；术后胸廓的稳定性好，对呼吸循环功能的干扰较小；虽然手术时间相对较长，但术后并发症的发生率低，恢复迅速，为一些肺功能较差或不适宜行胸骨正中切口的患者提供了良好的手术方式的选择，对于年轻女性和老年、儿童患者的优势更为明显。

3.1 VATS术式的演变与疗效 关于VATS胸腺扩大切除的手术入路，目前国内外存在较大争议。总的手术原则应该完整切除胸腺，同时彻底清除前纵隔脂肪组织， 腔镜手术应以手术的安全性和操作的灵活性为前提，所以手术入路的选择应根据术者的经验、习惯以及病变的具体情况而决定。(1)单侧胸腔镜入路(经右侧或左侧胸腔入路)：临床上较常采用VATS右胸腔入路，优点是可避开主动脉弓，使上腔静脉和无名静脉显露清楚，对纵隔脂肪的清除率等同于胸骨正中切口。Xie等[7]的研究显示左或右胸腔入路手术的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但若术前CT显示胸腺瘤体的位置偏左应采用左侧胸腔入路。(2)经左、右双侧胸腔入路：其理论上切除的范围较广泛，尤其是对于左侧心膈角脂肪组织可以更为有效的切除。李剑峰等[8]认为该术式增加了手术创伤和手术时间，而疗效并未明显优于经典的单侧胸腔入路手术，但对于过度肥胖的患者，单侧手术很难满意清除双侧脂肪组织，也可行双侧胸腔镜手术。(3)颈胸双入路：在原有VATS完整切除胸腺和纵隔脂肪组织的基础上，再经颈部切口清除气管前间隙的脂肪组织和淋巴结，优点是可清扫高于无名静脉水平和颈部大血管间隙中的脂肪组织，缺点是患者术中须更换体位，手术时间相对延长和创伤增大。(4)此外，还有颈胸三切口入路、剑突下VATS辅助术式、经剑突下+颈部切口的“最大化”胸腺切除等手术模式，实际上是对 Jaretzki等 所提出的颈部+胸骨正中切口入路的改良，优点是不开胸而且清扫范围大，但与右侧胸腔的“经典”VATS入路手术相比较，手术效果均无明显差异[9]。

作者医院采用了“经典”的VATS右侧胸腔入路胸腺扩大切除手术，均顺利完成了双侧胸腺和前纵隔、心膈角脂肪的切除，对于该术式在实际工作中存在的难点也多能够妥善解决：(1)对于胸腔扁平和心包前间隙狭小的患者，显露和游离双侧胸腺上极比较困难，应先充分游离胸骨后间隙，适当牵压胸腺仍可提供足够的操作空间；(2)左侧膈神经和心膈角脂肪易受到心包的遮挡，可适当将腔镜孔和主操作孔靠近锁骨中线，必要时可用卵圆钳轻轻推压心包或膈肌，可清晰显露左侧的膈神经和左侧心膈角脂肪。

3.2疗效评价及预后 胸腺扩大切除术对MG的治疗作用毋庸质疑，但是自VATS下胸腺扩大切除手术开展以来，部分学者仍对该手术的可靠性和安全性存有疑问。2008年马山等[9]比较了胸骨劈开组、胸腔镜组、胸腔镜联合颈切口组三种不同术式的胸腔扩大切除，虽然颈部和纵隔脂肪切除的范围略有不同，但VATS术后第 1、2、3年患者完全稳定缓解率与胸骨劈开组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在本研究中，VATS组的手术持续时间虽略长于胸骨正中切口入路组〔(135.34±30.55)minvs.(115.25±28.50)min，P<0.05〕，但术中出血量、术后引流量和ICU监护时间和平均住院时间明显少于于胸骨正中切口入路组(均P<0.05)，而两组患者的围术期肌无力危象发生率差异无统计学意义(P>0.05)，与刘晓青等[10]的报道一致。术后对两组患者进行了6～36个月的随诊，术后第12个月进行疗效评价，症状改善率分别为85.60 %和83.05%，两组之间比较无明显差异(P>0.05)，与Raza等[11]和唐勇等[12]的报道相符。术后胸腔镜组和胸骨切开组各有1例死亡，均为病情危重的Ⅲ型患者，分别死于手术3周后的心脏呼吸骤停和自行拔除插管后窒息死亡。由于胸腔镜胸腺扩大切除手术的创伤较小，术后疼痛轻，术后胸廓的稳定性好，对呼吸循环功能的干扰较小，术后恢复迅速，更适合于病情较重的病例，一般认为手术方式的选择与病情轻重死亡关系不大。虽然VATS手术具有创伤小的特点，但全身麻醉和手术仍会诱发肌无力危象，应该引起高度重视，与神经内科密切合作，做好全面的术前准备、及时准确的术后处理，可降低围术期并发症和死亡率，对提高治疗效果具有非常重要作用。

近年来胸腔镜手术的优势变得更加明显，大多数医生和患者均会选择VATS下的胸腺扩大切除手术。但是对于侵袭性胸腺瘤、直径>5 cm的胸腺肿瘤、胸腔镜难以控制的大出血等，胸骨正中切口胸腺扩大切除仍是必要的选择[12]。

综上所述， 胸腔镜辅助下胸腺扩大切除手术安全性和有效性高，还具有创伤小，并发症少，术后恢复迅速的特点，是治疗重症肌无力最重要的手术方式之一。随着胸腔镜技术的不断提高，VATS下胸腺扩大切除手术的优势可能会越发明显。

[1]许贤豪,侯世芳, 殷剑. 获得性自身免疫性重症肌无力[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2012, 19(6): 409-412.

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[3]许可. 胸腔镜下胸腺切除术治疗重症肌无力的进展[J].海南医学, 2009, 20(10): 131-134.

[4]Manlulu A, Lee TW, Wan I, Law CY, et al. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis[J]. Chest, 2005, 128 (5):3454-3460. 请核实可否有原始文献？

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[6]Yim APC, Kay RLC, Ho JK. Video-assist thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]. Chest, 1995, 108(5): 1440-1443.

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[12]唐勇，徐恩五，廖明，等. 电视胸腔镜手术与胸骨劈开扩大胸腺切除术治疗重症肌无力的临床对比研究[J]. 中国微创外科杂志，2014, 14(12): 1077-1080.

(本文编辑：邹晨双)

Comparative study on effect of extended thymectomy for myasthenia gravis by video-assisted thoracoscopic surgery and transsternal approach

SUNYaoguang*，TONGHongfeng，JIAOPeng，TIANWenxin，MAChao，WUQingjun．

*DepartmentofThoracicSurgery，BeijingHospital，Beijing100730，China

Corresponding author:SUN Yaoguang,Email: sunyaoguang@hotmail.com

Objective To evaluate the effects and advantages of extended thymectomy for myasthenia gravis(MG) by video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) and transsternal approach. Methods Between January 2009 and December 2015，a retrospective analysis was adopted among 680 operations of extended thymectomy performed for MG，either by right chest VATS approach (VATS group 348 cases) or by transsternal approach (transsternal group 332 cases)．Clinical data and clinical effects were compared between two groups．Results The VATS group exhibited a significantly less operative duration[ (135.34±30.55)minvs. (115.25±28.50)min，t=3.421，P=0.001)], less intraoperative blood loss [(85.34±28.12)mLvs. (158.35±25.64)mL，t=5.364，P=0.009], less postoperative drainage volume [(238.24±68.48)mLvs.(476.38±85.56)mL，t=3.250，P=0.003], shorter ICU monitoring time[ (2.36±1.20)dvs.(3.44±2.36)d，t=1.128，P=0.001] and postoperative hospital stay [(7.45±2.47)dvs.(10.23±3.65)d，t=2.725，P=0.015]compared with the transsternal group. There was no significantly difference of myasthenic crisis rate(8.52%vs. 10.64%,χ2=0.504，P=0.458)and the overall effective rate(85.60 %vs. 83.05%, χ2=0.596，P=0.746) between the two groups. Conclusions Extended thymectomy by VATS is a safe and effective method for MG，it still has advantages of minimal invasion，less complications and rapid recovery.

myasthenia gravis；extended thymectomy；video-assisted thoracoscopic surgery；transsternal.

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.06.009

100730北京医院胸外科 国家老年医学中心

孙耀光，Email：sunyaoguang@hotmail.com

R746.1

A

1006-2963(2016)06-0426-04

2016-05-17)