自发性腹膜炎患者腹水病原菌分布及耐药性分析

蔡莎莎 喻长法 闫李侠 段达荣 蒋亚萍

自发性腹膜炎患者腹水病原菌分布及耐药性分析

蔡莎莎 喻长法 闫李侠 段达荣 蒋亚萍

目的探讨自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者腹水病原菌分布及耐药性，并提供用药参考。方法回顾性分析2012年1月至2015年11月137例SBP患者的临床资料、腹水培养和药物敏感试验结果。结果共分离出137株病原菌，其中革兰阴性菌62.0%，革兰阳性菌35.8%，真菌2.2%。共发现产ESBLs大肠埃希菌28株（60.9%），产ESBLs肺炎克雷伯菌6株（31.6%）。革兰阴性菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦比较敏感，所有革兰阳性菌均对万古霉素敏感。结论革兰阴性菌是SBP患者最常见病原菌，并对抗生素高度耐药。因此应该合理使用抗生素，减少耐药菌株和产ESBLs菌株的产生。

自发性细菌性腹膜炎 耐药 抗生素

自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔内直接感染病灶而发生腹水的感染，是肝硬化腹水患者常见的一种细菌感染。肝硬化患者并发SBP容易导致原有肝病恶化甚至死亡，合理选用抗生素是控制感染，改善预后，降低病死率的关键。作者分析SBP患者腹水培养阳性的137株病原菌的分布及耐药性，为临床提供用药参考。

1 临床资料

1.1 菌株来源 选择2012年1月至2015年11月本院肝硬化并发SBP且腹水培养阳性患者137例，肝硬化及SBP均符合诊断标准［1］，均为单一病原菌感染。1.2 方法 所有患者均在抗生素治疗前采集标本。无菌操作下行腹腔穿刺术，抽取腹水10ml，接种于血培养瓶。血培养仪培养7d，涂片染色未找到细菌，且接种于血平板48h无细菌生长为培养阴性。血培养仪报警则立即接种于血平板，CO2培养箱35℃培养16～24h，同时涂片革兰染色。挑取可疑菌落进行菌种鉴定和药物敏感试验。

1.3 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）测定 采用NCCLS2001年版表型筛选及确证试验方法对所有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行ESBLs检测。阴性对照菌株为大肠埃希菌ATCC25922，阳性对照菌株为肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 仪器和试剂 血培养仪为Bact/Alert 3D 120系列自动血培养分析仪，细菌鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃VITEK2-compact细菌检定仪，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1 病原菌的分布 腹水培养阳性137例，其中革兰阴性菌85例（62.0%），以大肠埃希菌（33.6%）、肺炎克雷伯菌（13.9%）和鲍曼不动杆菌（5.1%）为主；革兰阳性菌49例（35.8%），主要为凝固酶阴性葡萄球菌（17.5%）、肠球菌属（9.5%）和金黄色葡萄球菌（3.6%）；真菌3例（2.2%），均为白色假丝酵母菌。见表1。

表1 腹水病原菌分布

2.2 革兰阴性菌的耐药率 大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、环丙沙星高度耐药，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、呋喃妥因比较敏感，产ESBLs 28株，产酶率60.9%；肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素均有一定耐药性（21.1%～100.0%），对氨苄西林高度耐药，产ESBLs 6株，产酶率31.6%；鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、环丙沙星、亚胺培南、复方新诺明、呋喃妥因高度耐药，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦比较敏感。见表2。

表2 主要腹水革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率（%）

2.3 革兰阳性菌的耐药率 以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为代表的革兰阳性菌对青霉素G、克林霉素、左氧氟沙星、红霉素高度耐药，对力奈唑烷、利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因、喹奴普汀-达福普汀比较敏感；以肠球菌属为代表的革兰阳性菌对克林霉素、红霉素高度耐药，对力奈唑烷、利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因比较敏感。见表3。

表3 主要腹水革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率（%）

2.4 多重耐药率 对＞3类抗生素耐药的菌株为多重耐药菌，共69株（50.4%），其中革兰阴性菌48株（56.5%），革兰阳性菌21株（42.9%）。革兰阴性菌的多重耐药菌主要为大肠埃希菌（56.5%）、肺炎克雷伯菌（42.1%）以及鲍曼不动杆菌（100.0%），革兰阳性菌为凝固酶阴性葡萄球菌（45.8%）、肠球菌属（30.8%）和金黄色葡萄球菌（60.0%）。

3 讨论

SBP发病率占肝硬化患者的10%～30%［2］，其发病机制与肠道菌群过度生长、肠黏膜屏障功能下降导致肠道菌群移位及机体免疫功能低下等因素相关［3］。临床上大部分SBP患者均有腹痛、发热、胃肠动力改变等明显症状，少部分SBP患者无症状或仅有轻微症状，极少数患者可能直接进展为肝性脑病或肾功能衰竭，显著提高临床诊治的难度。早期诊断，及时有效的抗生素治疗，可以明显降低SBP患者的病死率，改善肝硬化腹水患者的预后。

本资料提示，SBP患者腹水感染多为单一菌株感染，以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌最常见，多种细菌混合感染少见，厌氧菌感染少见，与国内外相关报道一致［4-5］。其中革兰阴性菌占62%，前三位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，多重耐药率56.5%；革兰阳性菌占35.8%，前三位为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属和金黄色葡萄球菌，多重耐药率42.9%；真菌占2.2%，均为白色假丝酵母菌，可能与SBP患者机体免疫力下降相关。

革兰阴性菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦比较敏感。其中，以大肠埃希菌为主的革兰阴性菌对青霉素类、第一代头孢菌素和三代喹诺酮类药物耐药明显，对耐β-内酰胺酶的复合抗生素制剂、氨基糖苷类、碳青霉烯类抗生素比较敏感，对第二、三代头孢菌素均存在一定耐药性（21.7%～60.9%），这可能与产ESBLs菌株比例不断上升［6］相关。以肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性菌对氨基糖苷类、碳青霉烯类和耐β-内酰胺酶的复合抗生素制剂相对敏感（21.1%～36.8%），对青霉素类高度耐药，对头孢菌素耐药程度不一（36.8%～52.6%）。肝硬化腹水并发SBP患者，易出现肝肾综合征而限制有肾毒性的氨基糖苷类抗生素的使用。因此，阿米卡星、妥布霉素等药物临床使用少而相对敏感。碳青霉烯类抗生素和耐β-内酰胺酶的复合抗生素制剂抗菌谱广，对产ESBLs菌株有效，因而敏感性较高。头孢菌素类抗生素肝肾毒性小，可选种类多，抗菌谱广泛，在SBP患者中普遍使用，导致耐药性逐渐升高［7］。

以凝固酶阴性葡萄球菌为主的革兰阳性菌对青霉素类、大环内酯类、三代喹诺酮类、林可酰胺类耐药明显，对人工合成抗生素（力奈唑烷、利奈唑胺、喹奴普汀-达福普汀）比较敏感，未发现耐万古霉素菌株。以肠球菌属为代表的革兰阳性菌对林可酰胺类、大环内酯类抗生素高度耐药，对人工合成抗生素（力奈唑烷、利奈唑胺）比较敏感，未发现耐万古霉素菌株，粪肠球菌对喹奴普汀-达福普汀天然耐药。所有革兰阳性菌均未发现耐万古霉素菌株，可能与万古霉素有一定肾毒性、临床使用受限、本资料病例数少等因素相关。

肝硬化腹水患者怀疑SBP时，应第一时间进行腹水培养，同时做腹水细胞学检查和腹水蛋白定量辅助诊断。在腹水培养前，根据腹水常见菌及药敏特点经验性选择广谱抗革兰阴性菌，同时能兼顾革兰阳性菌的抗生素，如第三、四代抗生素、耐β-内酰胺酶的复合抗生素制剂以及碳青霉烯类抗生素。腹水培养结果后，应根据培养和药敏结果，结合临床，适当调整用药，在有效控制感染，缩短疗程，改善患者生存质量的同时，控制或延缓耐药菌株的产生，降低多重耐药率，减少产ESBLs菌株的比例。

［1］De Mattos AA, Costabeber AM, Lionço LC, et al. Multi-resistant bacteria in spontaneous bacterial peritonitis： A new step in management. World J Gastroenterol, 2014, 20(39)： 14079-14086.

［2］Bruce A, Runyon MD. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites：A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology, 1990, 12(4)：710-715.

［3］Marco Falcone, Alessandro Russo, Giovanni Pacini, et al. Spontaneous bacterial peritonitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a patient with cirrhosis： thepotential role for daptomycin and review of the literature. Infectious Disease Reports, 2015, 7(3)：6127-6134.

［4］Kavita Paul, Jasmine Kaur, HarbansLal Kazal. To Study the Incidence, Predictive Factors and Clinical Outcome of Spontaneous Bacterial Peritonitis in Patients of Cirrhosis with Ascites. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2015, 9(7)： 9-12.

［5］邵建平,汪闰月,田水孝.肝硬化并发自发性腹膜炎患者腹水病原菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂志,2015,27(2)：190-195.

［6］Alcántar-Curiel MD, Alpuche-Aranda CM, Varona-Bobadilla HJ, et al. Risk factors for extended-spectrum β-lactamasesproducing Escherichia coli urinary tract infections in a tertiary hospital. Salud Publica Mex, 2015, 57(5)：412-418.

［7］王军,彭浩.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水病原菌鉴定及耐药性分析. 实用肝脏病杂志,2014,17(2)：190-191.

图1 膝关节内侧副韧带损伤术前MRI及术后X线片

3 讨论

膝关节的关节囊薄弱，关节的稳定性主要靠周围的肌肉和韧带，膝关节内侧副韧带尤其重要。因此，在膝关节韧带损伤中，内侧副韧带损伤最常见，损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时，小腿强力外展造成。Ⅰ、Ⅱ°损伤以保守治疗为主，Ⅲ°损伤必须手术治疗［3］。本组18例均为Ⅲ°损伤，膝关节副韧带损伤时常伴有膝关节其他结构的损伤，如交叉韧带、半月板损伤及骨折等损伤，本组10例患者合并交叉韧带或半月板损伤，术中先予以关节镜下交叉韧带重建术或半月板成形术后，再予以内侧副韧带修补手术。

治疗膝关节内侧副韧带损伤的方法较多，有利用钢丝及缝线编织缝合韧带然后穿骨孔固定，也有在撕裂部凿一带蒂骨瓣，将韧带断裂处埋在骨瓣下方再用螺钉固定，这些方法均可因钢丝切割、骨瓣碎裂而致固定失败，且外固定时间长易发生关节僵硬。也有采用肌腱移位来修复膝关节内侧副韧带［4-5］，手术操作繁杂，对患者损伤较大。

本组采用锚钉治疗膝关节内侧副韧带损伤，在韧带的止点处置入锚钉，利用钉尾高强度涤纶线编织缝合，并用1/0号吸收线加固，增加韧带的力量和牢固度。锚钉螺纹较深，可入骨骼增加锚钉的把持力，且在止点骨面打磨出新鲜骨面，提高韧带的愈合能力，缩短外固定的时间。本组单纯Ⅲ°损伤患者，切口均在5cm左右，手术时间＜30min，对患者而言手术创伤小，术后恢复快，符合目前所提倡的快速康复理念，锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带损伤能恢复韧带的原有解剖结构，能提供足够的生物力学支持，具有操作简便、创伤小、固定可靠、并发症少等优点，是治疗膝关节内侧副韧带损伤的一种有效方法。

参考文献

［1］周雪明,卓新明.膝关节内侧副韧带急性损伤诊治方法的探讨中国修复重建外科杂志,2004,18(4)：265-266.

［2］Marx RG,Jones EC,Allen AA, et al. Reliability. Alidity. and respnsiveness of four knee outcome scales for athletic patientsJ Bone Joint Surg(Am),2001,83-A(10)：1459-1469.

［3］邱贵兴,戴魁戎.骨科手术学第3版,北京：人民出版社,2005,610.

［4］刘阳.膝关节半月板损伤的诊治.中国现代医生,2007, 45(22)：158-159.

［5］王鸿雁,李凤新,韩立新.自体半腱肌肌腱在治疗膝关节后外侧结构损伤中的体会.中国现代医生,2007,45(18)：32-30.

ObjectiveSpontaneous bacterial peritonitis（SBP）had poor outcome，when bacterial resistance or even multidrug resistance occurred. To investigate bacterial profi le and drug resistance in patients of SBP with ascites，and provide the reference for use of antibiotics. Method The clinical data，the results of ascites culture and drug sensitivity tests in patients of SBP from January 2012 to November 2015 were analyzed retrospectively.ResultsAmong 137 strains of pathogens，the gram-negative bacteria accounted for up to 62.0% while the gram-positive bacteria were 35.8%，and the fungi were 2.2%. There were 28（60.9%）strains of ESBLs-producing Escherichia coli and 6（31.6%）strains of ESBLs-producing Klebsiella pneumonia. Gram-negative bacteria were highly sensitive to imipenem，amikaci，piperacillin/tazobactam，and cefoperazone/sulbactam. All the gram-positive bacteria were sensitive to vancomycin.ConclusionThe gram-negative bacteria are the most common pathogens isolated from patients of SBP and are highly resistant to antibiotics. So antibiotics should be reasonably used to decrease the occurrence of drug resistant strains and ESBLsproducing strains.

Spontaneous bacterial peritonitis Drug resistance Antibiotic

浙江省台州市黄岩区科技局资助项目（201305926）

318020 浙江省台州市第一人民医院