腰椎小关节腔及其外周注射治疗小关节综合征疗效观察

汪政武 高肖波 淦东林 刘振东 陈波 周立飞

腰椎小关节腔及其外周注射治疗小关节综合征疗效观察

汪政武 高肖波 淦东林 刘振东 陈波 周立飞

目的探讨CT引导下腰椎小关节腔联合小关节外周注射治疗腰椎小关节综合征的临床疗效。方法腰椎小关节综合征患者28例，在CT引导下选择性小关节腔联合小关节周围注射麻醉药和类固醇混合液进行治疗，以视觉模拟疼痛（VAS）评分对患者治疗前后的症状进行评估。结果28例患者行CT引导下选择性小关节腔联合小关节外周注射57次，其中单个腰椎小关节节段13例（单侧小关节9例，双侧小关节4例），两个腰椎上下小关节节段15例（单侧小关节10例，双侧小关节5例）。随访6～9个月，术后VAS评分显著有效18例，中度有效8例，无效2例，总有效率92.9%。结论CT引导下选择性小关节腔联合小关节周围注射治疗腰椎小关节综合征具有良好的临床疗效，是非手术疗法的较好补充。

腰椎小关节综合征 小关节注射 小关节周围注射 CT引导经皮穿刺

慢性下腰痛是骨科常见的临床症状，致病因素复杂、临床表现多样，病因包括腰椎小关节综合征及椎间盘退变、椎管内外韧带肥厚及骨化、腰肌劳损以及由此继发的腰椎椎体炎等。其中腰椎小关节综合征在慢性下腰痛的发病中存在一定的比例［1］，本文通过回顾性分析28例CT引导下选择性小关节腔联合小关节周围注射（SFJIPI）治疗腰椎小关节综合征临床资料，评估SFJPI在治疗腰椎小关节综合征中的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年2月至2015年2月本院行CT引导下选择性小关节腔联合小关节周注射皮质类固醇、麻醉药混合液治疗腰椎小关节综合征患者28例，男19例，女9例；年龄23～67岁，平均年龄43.5岁。腰背痛28例，伴臀部放射痛17例，腰椎小关节区域局限性压痛23例。所有患者均经X、CT或MRI影像学检查，影像学检查显示腰椎小关节退行性改变17例，表现为小关节骨质增生，关节面密度增高，关节面下囊变，关节间隙变窄、模糊或不对称，小关节真空征；11例患者腰椎小关节未见异常影像学改变。诊断标准［2］：（1）慢性下腰痛＞3个月，对药物、锻炼、物理治疗无效。（2）临床症状提示小关节源性疼痛，如下腰痛伴或不伴臀部、大腿或腹股沟放射性痛，过伸时疼痛增加，运动时出现疼痛。（3）指压椎小关节层面出现局灶性疼痛。（4）无明显坐骨神经卡压症状，直腿抬高试验及跟臀试验阴性。（5）术前X线平片、CT或MR等辅助检查排除腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、特异性及非特异性炎症、肿瘤等。（6）排除腰椎手术史（包括椎管内或神经根阻滞史）及禁忌证（包括凝血病、系统性或局部皮肤感染、进行性神经功能紊乱、妊娠、类固醇激素或麻醉剂、对比剂过敏）。28例患者根据影像学检查分成腰椎小关节退行性改变阳性组和腰椎小关节未见异常阴性组。

1.2 治疗方法 术前由骨科和放射科医生根据临床症状和影像学表现对每例患者作出相应腰椎小关节综合征诊断，告知患者预判的责任小关节、治疗过程、相关可能的并发症（如感染、出血、过敏反应等），患者签署知情同意书后进行治疗。所有治疗均在GE PROSPEED AI螺旋CT机引导下进行，需20G PTC穿刺针一根。注射药物包括：20ml：6g（i）碘海醇＜0.3ml，复方倍他米松（二丙倍他米松10mg及倍他米松磷酸钠4mg）0.5～2ml，1%盐酸利多卡因1～4ml，和生理盐水4～6ml。患者取俯卧位，腹部下垫高10～15cm，在欲穿刺治疗层面正中的体表放置一阳性标记物，低剂量扫描腰椎正侧位定位像及欲治疗层面轴位图像，层厚、层距为3mm，扫描范围包括穿刺层面相应椎间孔，椎间盘及小关节，病变椎小关节上下缘。根据所获得轴位图像，利用骨窗清晰显示小关节间隙，测量穿刺点距中线距离、穿刺角度及深度，再在皮肤表面标记，严格遵守无菌操作程序，皮肤局部消毒、局部麻醉，将20G PTC穿刺针导入椎小关节腔内（穿刺过程中进行CT扫描，监测针尖所在的位置）。如发现针尖到达小关节间隙，即可注入治疗混合药物1～2ml，再将针头退出小关节腔，在小关节周围注药2～3ml，行环形封闭，注射结束后拔针，用敷料覆盖穿刺部位。药物注射后再3mm层厚轴扫，观察含有对比剂的药物分布情况。注药时会引起局部胀痛感觉，数秒钟后消失且立即达到止痛效果。术后患者仍采取俯卧位，留观2h，观察有无不良反应，询问患者下腰痛症状缓解情况，并行疼痛视觉模拟评分（VAS）。出院后卧床休息1周，6个月内禁止负重及参加剧烈运动。

1.3 疗效评价 采用视觉模拟疼痛评分（VAS）标准［3］评估。评价标准：（1）显著有效：术后VAS评分改善≥50%。（2）中度有效：术后VAS评分改善＜50%。（3）无效：术后VAS评分无明显改善。分别测量、记录术后2h、1周、3个月、6个月及末次随访VAS评分，观察患者临床症状的改善情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用重复测量资料方差分析法，两组间比较应用fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各时间点VAS评分比较 28例患者均获随访，并随访6～9个月，平均6.8个月。见表1。

表1 各时间点VAS评分比较（x±s）

2.2 两组治疗效果比较 两组治疗效果比较差异无统计学意义（P=0.485）。见表2。

表2 两组治疗效果比较［n（%）］

3 讨论

临床实践中常发现，该类患者影像学所见与临床症状、体征并不相符，大多数慢性下腰痛患者小关节具有正常的影像学表现，而较多影像学表现为小关节骨性关节炎的患者在临床上是无症状的。Schütz U等［4］认为小关节综合征患者的影像表现和临床症状的相关性是有限的和不可靠的。目前临床上主要根据症状与体征而不是影像学方法进行小关节源性下腰痛的诊断［5］。腰椎小关节综合征的治疗多以口服非甾体类解热止痛药物、理疗、针灸、按摩、热敷等为主，但其长期疗效均不满意。在非手术治疗慢性下腰痛中经皮小关节注射技术起到越来越重要的作用，小关节阻滞不仅可以缓解下腰痛，且是诊断此类疾病的重要方法。

本组28例患者在CT引导下小关节穿刺成功率为100%，无穿刺失败病例。作者认为主要是因为CT图像具有较高的密度分辨率，横断面图像无重叠，前后左右关系明确，可清晰显示椎小关节及其周围组织结构；采用CT引导，保证可靠的进针引导和位置的个体化；也可能与本组选择的治疗病例有关，本组17患者虽有影像学上的小关节异常改变，但小关节突后方均未见骨赘形成且包绕小关节，11例患者影像检查未见小关节异常改变。

腰椎小关节综合征是相应的小关节发生软骨细胞的退变、滑膜炎症、渗出性反应，伴随着炎性细胞因子合成、分泌的改变。张继业等［6］研究发现其中白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）三种细胞因子随着软骨退变程度的增加而表达增强。付文芹等［7］研究发现退变软骨中IL-1β的高水平表达刺激软骨中的前列腺素合成增加，从而产生骨关节炎的一系列临床症状，是导致患者慢性下腰痛的重要原因之一。利多卡因除有局部神经阻滞作用外，还能增加神经节的血流，减轻损伤神经根功能的异常。皮质醇类激素通过抑制前列腺素的合成，能够限制细胞和体液介导的自身免疫性反应，具有稳定细胞膜、阻滞C类神经纤维传导的作用。因此，CT引导下SFJIPI能有效缓解腰椎小关节综合征所致的慢性下腰痛，具有良好的临床疗效。

［1］Colini-Baldeschi G. Evaluation of pulsed radiofrequency denervation in the treatment of chronic facetjoint pain： an observational study. Anesth Pain Med, 2012,1(3)：168-173.

［2］Chaturvedi A,Chaturvedi S,Sivasankar R.Image-guided lumbar facet joint infiltration in nonradicular low back pain.Indian J Radiol Imaging,2009,19(1)：29-34.

［3］汪政武,高肖波,陈波,等.CT引导下选择性神经根注射治疗多间隙腰椎间盘突出症的临床研究.介入放射学杂志,2016, 25(2)：145-150.

［4］Schütz U,Cakir B,Dreinhöfer K,et al.Diagnostic value of lumbar facet joint injection：a prospective triple cross-over study.PloS one, 2011, 6(11)：1-12.

［5］文传兵,李永忠,孙琳,等.超声引导腰椎小关节阻滞的临床疗效研究.四川大学学报(医学版),2014,45(4)：712-716.

［6］张继业,王吉兴,张斌,等.高应力导致兔腰椎小关节骨性关节炎的实验研究.中国脊柱脊髓杂志,2011,21(10)：853-859.

［7］付文芹,吴小涛,祁亚斌,等.腰椎小关节退变致腰腿痛机制的实验研究.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(6)：446-449.

ObjectiveTo evaluate the clinical effi cacy of Lumbar facet joint syndrome under CT-guided selective facet joint intraarticular and periarticular infi ltration（SFJIPI）.MethodsCT-guided SFJIPI was performed in 28 patients with facet joint syndrome，injection of steroid，local anesthetic and Sodium Chloride et al mixed liquor into intraarticular and periarticular. Visual analogue scale（VAS）was used to evaluate the pain of the patient before and after the treatment.Results28 cases underwent CT guided SFJIPI of 57 times.in 13 patients，the SFJIPI was performed in the single-level facet joint segment（9 cases of unilateral facet，bilateral facet 4 cases）. 15 patients，the SFJIPI was performed in two levels facet joint segments（10 cases of unilateral facet，5 cases with bilateral facet）. After 6 to 9 months of follow up，good response was seen in 18 patients（64.3%），moderate response was seen in 8 patients（28.6%）and poor response was seen in 2 patients（7.1%），total utility rate was 92.9%.Conclusions CT-guided selective facet joint intraarticular and periarticular injection is one of the effective methods To treatment of Lumbar facet joint syndrome and may therefore be a reasonable adjunct to non-operative treatment.

Lumbar facet joint syndrome Facet al infi ltrations；Facet joint periarticular Infi ltration Percutaneous CT-guided puncture

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