重型颅脑损伤患者术后肠内外营养支持疗效比较

唐伟红 潘美珍 陈聿华 韩东华

重型颅脑损伤患者术后肠内外营养支持疗效比较

唐伟红 潘美珍 陈聿华 韩东华

目的观察早期肠内外联合营养支持对重型颅脑损伤术后患者的影响。方法重型颅脑损伤术后患者89例随机分为2组，观察组45例，行肠内外（EN+PN）联合营养支持；对照组44例，行全肠外（TPN）营养支持。治疗14d后比较两组血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白、血糖及并发症的发生率。结果治疗14d后观察组各项指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论重型颅脑损伤患者术后肠内外联合营养支持，可以明显改善患者的营养状况，减少并发症，提高生存率。

重型颅脑损伤 肠内营养 肠外营养

重型颅脑损伤的患者，由于下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子，促使大量皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素释放，且机体强烈应激状态下释放的各种激素使机体处于高分解代谢状态［1］。早期肠内外联合营养支持治疗能纠正负氮平衡，改善营养状况，减少并发症，降低感染的发生率和病死率，促进患者神经功能的恢复，改善预后。本文对89例重型颅脑损伤患者术后不同营养支持方案疗效进行比较，现报道如下。1096kcal；5～6d后，20%脂肪乳剂（力能）增加至500ml，总热能1584kcal。观察组术后第1天同样给予肠外营养支持，总热能608kcal；术后2～3d增加肠内营养支持（EN+PN），给予力存匀浆膳无豆粉型（上海励成）500ml（1kcal/ml） 鼻饲，总热能1108kcal，5～6d后匀浆膳增加至1000ml，总热能1608kcal。见表1。

表1 两组患者营养支持方案比较

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年3月至2015年9月本院重型颅脑损伤患者89例，纳入标准：伤后＜24h入院，年龄18～69岁，GCS评分3～8分，昏迷时间＞7d，不能自行进食者，无合并其他重要脏器损伤，无代谢性疾病和严重胃肠道疾病病史。按营养风险筛查（NRS2002）方法进行评分，均≥3分，手术后住院时间＞14d。患者入院后均行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术。所有患者随机分为对照组（TPN）和观察组（EN+PN）。观察组中男27例，女18例；平均年龄52.4岁。对照组中男28例，女16例；平均年龄51.9岁。

1.2 方法 两组术后＜24h均予肠外营养支持，分别给予5%葡萄糖500ml，10%果糖或转化糖500ml，11.4%复方氨基酸（乐凡命）500ml，丙氨酰谷氨酰胺（莱美活力）20g及维生素等营养支持，总热能608kcal。对照组术后完全肠外营养支持（TPN），术后2～3d增加20%脂肪乳剂（力能）250ml静脉滴注，总热能

1.3 观察指标 （1）观察两组患者术后第1天及营养支持7d、14d后的血红蛋白、总蛋白、血清白蛋白、血糖等生化指标。（2）观察治疗期间两组患者在肺部感染、消化道出血、多脏器衰竭及水电解质紊乱等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后第1天血红蛋白、总蛋白、白蛋白、血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第7天、第14天观察组各项指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组患者营养指标和血糖的变化（x±s）

表3 两组患者并发症比较［n（%）］

3 讨论

重型颅脑损伤后，患者机体处于应激状态，与分解代谢有关的神经内分泌激素如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等及细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）、一氧化氮（NO）等增多，机体对能量的需求增加，分解代谢特别是蛋白质代谢加速，导致负氮平衡，易引起低蛋白血症，且因免疫抑制而削弱机体的抗感染防御机制，使创面的愈合延迟，增加患者的病死率［2］。

正常人体肠道除具有消化和吸收功能外，在肠源性代谢、感染和免疫功能方面均有重要作用。在脑损伤后的急性应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，植物神经、内分泌失衡和营养不良易发生急性胃黏膜病变。其主要病变是胃、十二指肠黏膜多发性糜烂或黏膜下出血［3］。重症颅脑损伤早期，因胃肠道功能尚未恢复，因此主要给予肠外营养，快速提供足够的营养必需量，保证重症颅脑患者的能量供给，为改善患者的预后提供营养保障［4］。但长期单独使用肠外营养可能营养素摄入不合理，或由于缺乏食糜对肠道的刺激，可引起肠黏膜萎缩。致使黏膜屏障功能削弱，病原微生物及毒素能穿过肠黏膜而进入血液循环，进而发生脓毒血症；以及出现蛋白质、糖和脂肪的代谢紊乱，且维生素、微量元素的缺乏和无机盐代谢障碍以及静脉炎、静脉血栓形成等相关并发症。患者苏醒后更难引起食欲，直接影响营养不良状况的纠正和意识的恢复。因此，严重影响重症颅脑损伤者的预后情况［5］。

早期在肠外营养支持基础上，适当给予小剂量肠内营养支持有利于胃动力和消化、吸收功能的恢复。EN可通过增加肠道和肝内的血流，从而保护肝的网状内皮系统。经肠道给予谷氨酰胺（Gln），在保护肠黏膜屏障的同时也改善肠道的免疫功能，防止肠源性感染和多器官功能障碍，从而降低病死率［6］。但早期应用肠内营养支持时，由于患者胃肠道动力差，喂养不耐受的现象普遍存在，极易发生腹泻、食物反流、误吸等不良反应，故鼻饲喂养时，患者取30°半卧位，并辅以胃动力药物，这些措施可解决因胃动力减弱、贲门括约肌松弛等问题，使其能早期实施EN，并提供足够的营养物质［7-8］。究其原因，可能是由于脑损伤本身自主神经系统轴索损伤，或由于神经末梢释放的神经递质引起。颅脑损伤的昏迷患者，正常的脑-肠反馈受到影响，引起胃电节律的紊乱，造成喂养不耐受［8］。因此本组先采用肠外营养，待患者生命体征基本平稳、消化道功能恢复后及时添加肠内营养的联合治疗方法，能有效降低上述不良反应的发生。

本资料中TPN组中三大营养素比例不合理，脂肪占比过高，碳水化合物占比过低，故长期使用易使患者营养不平衡，并发症的发生率也随之增加；且如液体量输注过多，则可致机体出现严重的糖、脂代谢异常，并使肝肾功能的负担加重。而早期少量肠内营养能促进脑损伤后胃动力恢复，可减轻患者胃肠功能紊乱症状，对维持肠壁局部免疫系统及其细胞的功能有重要意义。随着患者胃肠功能的恢复，逐渐增加肠内营养能显著改善患者机体营养状况。

本资料在患者术后早期即给予肠内外营养，发现治疗后2组血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白、血糖在各时点差异有统计学意义。表明早期给予患者标准化营养支持，提供足够的外源性蛋白质和能量，能有效减少血浆蛋白和肌肉蛋白的分解，改善氮平衡，纠正患者营养不良状况。本资料还观察患者住院期间并发症的发生率，观察组在肺部感染、多脏器衰竭、上消化道出血、水电解质紊乱等并发症方面均较对照组明显降低，表明早期肠内外联合营养显著降低并发症，提高患者的生存质量，改善预后。

综上所述，早期肠内外联合营养支持更能保证重型颅脑损伤术后长期昏迷患者的营养需求，有助于维持肠道的机械、免疫屏障和生理功能，改善患者术后的营养状况，减少消化道功能紊乱和肺部感染等并发症的发生，更有利于神经功能的恢复，提高重度颅脑损伤患者的治愈率、生存率。

［1］Sulivan PG,Geriger JD,Mattson MP,et al.Dietary supplement creatine protects against traumatic brain injury.Ann Neurol,2000, 48(5)：723-729.

［2］肖其华,黄思庆,钱苏荣,等.重型颅脑损伤昏迷患者的肠内营养支持治疗.中华神经外科杂志,2012,28(11)：1087-1089.

［3］吴越.重型颅脑损伤早期肠内外营养支持的比较.现代中西医结合杂志,2007,16(33)：4952.

［4］骆彬,王海燕,张晓伟,等.早期营养支持在重度颅脑损伤治疗中的应用效果.山东医药,2012,52(2)：36-37.

［5］周晓辉,张帆.重型颅脑损伤早期肠内外营养结合的临床应用观察.福建医药杂志,2008,30(3)：28-29.

［6］Martindale RG,Mcclave SA,Vanek VW,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition：Executive Summary. Crit Care Med.2009,37(5)：1757-1761.

［7］王毅,杨咏波,黄玉杰,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血昏迷患者的营养支持治疗.肠外与肠内营养,2013,20(6)：338-340.

［8］包龙,徐峰,凌伟华,等.创伤性颅脑损伤患者早期持续小剂量肠内营养的临床研究.肠外与肠内营养,2014,21(4)：222-225.

ObjectiveTo observe the effects of Parenteral Nutrition （PN） combined with Enteral nutrition （EN） and Total Parenteral Nutrition（TPN） in patients with severe craniocerebral trauma.MethodsEighty-nine patients were divided into two groups in random：study group（EN+PN 45cares） and control group （TPN 44 cases）. The levels of total Serum Protein，Albumin，Hemoglobin，GLU were detected and the complication incidence was recorded after 14 days of treatment.ResultsThe nutritional status of patients in the study group were signifi cantly better than the ones in the control group and cases with complication recorded in the study group were signifi cantly less than the ones in the control group after 14 days of treatment.ConclusionFor patients with Severe Craniocerebral Trauma，combined enteral and parentral nutrition may obviously improve their nutritional status，reduce the occurrence of complications and improve the survival rate.

Severe craniocerebral trauma Enteral nutrition Parenteral nutrition

201399 复旦大学附属浦东医院