服毒-血液灌流时间对AOPP患者预后的影响

夏森林 许岚 谈鹰 胡鸿宇 邢利锋 汪艳

服毒-血液灌流时间对AOPP患者预后的影响

夏森林 许岚 谈鹰 胡鸿宇 邢利锋 汪艳

目的探讨服毒-血液灌流（HP）时间对急性重度有机磷农药中毒患者预后的影响。方法回顾性分析2012年1月至2015年6月66例经口气管插管的急性重度有机磷中毒患者的临床资料，按照患者服毒-血液灌流时间分为两组，服毒-血液灌流时间＜4h为早期灌流组；4h≤服毒-血液灌流时间＜12h为晚期灌流组；比较各组患者的临床治疗效果、胆碱酯酶恢复活性、靶器官损伤程度，分析服毒-血液灌流时间对患者预后的影响。结果早期行血液灌流治疗能减少呼吸机通气时间和住院天数，明显提升血胆碱酯酶活力，减轻靶器官损伤程度，降低病死率。结论口服有机磷农药中毒后＜4h进行血液灌流早期能够明显提升血胆碱酯酶活力，减轻靶器官损伤程度，有效降低患者病死率。

血液灌流 有机磷 中毒 预后

有机磷农药是目前应用最广泛的一类广谱杀虫剂，在生产生活中经常因有意服毒或意外事故导致急性中毒的发生。急性有机磷农药中毒（AOPP）病死率较高，目前主张在服毒后尽快洗胃、活性炭吸附并应用导泻剂排泄未吸收的毒物，及时血液灌流（HP）清除已吸收的毒物。临床上强调急性中毒后尽早进行血液灌流，越早越好，但关于开始血液灌流的时间与患者预后的研究较少。本文回顾性分析急性有机磷农药中毒患者的临床资料，探讨服毒后开始血液灌流的时间与患者预后的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年1月至2015年6月本院EICU收治的重度AOPP患者66例，均为口服中毒，按照患者服毒后服毒-血液灌流时间分为2组，服毒-血液灌流时间＜4h为早期灌流组；4h≤服毒-血液灌流时间＜12h为晚期灌流组。早期灌流组36例，男19例，女17例；年龄18～83岁，平均49.1岁。晚期灌流组32例，男l5例，女17例；年龄18～88岁，平均49.5岁。有基础疾病患者24例，其中2型糖尿病患者6例、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者9例、肥厚性心肌病2例、扩张性心肌病1例、高血压患者4例、腔隙性脑梗死患者5例。所有患者入院时血胆碱酯酶活力比正常值＜30%，均经口气管插管呼吸机辅助呼吸并符合第7版内科学重度有机磷农药中毒的诊断标准［1］。两组患者在性别、年龄、中毒-洗胃时间、中毒剂量差异、有基础疾病者所占比例、治疗前血胆碱酯酶水平差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者均按照统一的治疗方案进行救治，包括：经口气管插管呼吸机辅助呼吸，清除未吸收的毒物，进行插胃管洗胃、导泻（口服20%甘露醇250ml）补液利尿；阿托品和碘解磷定针解毒，纠正电解质和酸碱失衡，保护各脏器功能等内科综合治疗对症支持治疗，行抗生素预防感染、脏器功能支持、营养支持、纠正电解质酸碱失衡等。

1.3 血液灌流方法 入院后患者立即进行右侧股静脉置管，应用一次性使用树脂血液灌流器HA330（珠海健帆生物科技股份有限公司）进行血液灌流治疗。操作步骤：管路连接后用0.9%氯化钠液2000ml+肝素钠100mg冲洗管路，泵流速100ml/min；0.9%氯化钠液500ml+肝素钠100mg冲洗管路，流速50ml/min；将管路的动脉端和静脉端连接，进行闭路循环15～20min，流速50ml/min，经患者右侧股静脉置管注射低分子肝素钙（江苏万邦医药公司），首剂肝素，按0.5～1.0mg/ kg体重计算，0.9%氯化钠液500ml冲管路后将血液灌流器和右侧股静脉置管连接，血液流速100ml/min增加至200ml/min。灌流开始后，开动肝素泵，输入肝素10～20mg/h，每次血液灌流时间为150min。灌流2～3次/d。

1.4 观察指标 各组患者在血液灌流治疗前及治疗后连续7d每日晨7点采静脉血5ml，采用雅培全自动生化分析仪，英国雅培试剂监测血丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清肌酐（Cr）、血清淀粉酶（AMY）、血肌钙蛋白I（TNI）、血清胆碱酯酶（CHE）指标。比较各组患者的机械通气时间、阿托品药物用量、脏器损伤情况、病死率及平均住院天数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计量数据以（x±s）。两样本均数间比较采用成组t检验，两样本率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较 经治疗后，早期灌流组机械通气时间、住院时间明显低于常规治疗组（P＜0.05）；早期灌流组与晚期灌流组阿托品使用总量比较，差异无统计学意义。早期灌流组无死亡患者，晚期灌流组死亡5例，病死率16.7%，明显高于早期灌流组，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组临床治疗效果比较（x±s）

2.2 两组患者在治疗后的血浆胆碱酯酶活性恢复进行比较 治疗后第1、2、3天，在同一时间点比较血胆碱酯酶活性，早期灌流组明显高于晚期灌流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但从第4天开始，两组间血胆碱酯酶水平提升逐渐平稳，两组差距逐渐减小，于第4、5、6、7天同一时间点监测比较血胆碱酯酶活性，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者脏器损伤情况比较 中毒后，两组患者中合并肝脏、胰腺、心肌、肾脏靶器官损伤的严重程度及例数比较，发现两组患者发生脏器损伤的例数比较差异无统计学意义，但代表靶器官损伤的严重程度ALTmax、AMYmax、TNImax、Crmax比较，两组间比较差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者脏器损伤情况比较（x±s）

3 讨论

有机磷农药的广泛使用使其中毒发生率逐年上升，其中毒以自杀原因为主，临床死亡原因多见呼吸衰竭、低血压、恶性心律失常、中间综合征等［2］。急性有机磷中毒，农药进入机体后，通过抑制血胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱能力，引起体内乙酰胆碱大量蓄积，表现出毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经系统的中毒症状和体征，并可激活免疫活性细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等而诱发炎症反应，进一步加重微循环障碍和脏器功能衰竭［3］。因此，迅速清除体内有机磷农药，减少中间综合征等并发症发生率是抢救成功的关键［4］。目前在常规治疗中，阿托品化治疗仅是拮抗毒蕈碱样作用，而不能将有机磷清除体外，胆碱酯酶复能剂仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用。因此，如何快速、安全、有效地清除体内毒物是降低病死率、提高治愈率的关键。多种血液净化疗法已被先后尝试用于清除急性中毒患者体内的毒物，血液灌流是最常用的一种方法［5］。血液灌流（HP）是利用具有广谱解毒效应的血液灌流器清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，其吸附谱广，对于脂溶性高、易与蛋白结合的大分子有机磷农药具有较强的吸附清除作用，目前较广泛地用于药物及化学毒物的解毒［6］。有机磷农药是中分子物质，脂溶性高，血液灌流治疗效果佳，临床上常选取急性重度口服AOPP患者，特别是伴有昏迷、呼吸循环衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿等患者实行血液灌流［7］。

由于有机磷经胃肠道吸收入血后不同程度蓄积在肾脏、肺及肌肉等周围组织，而重新从周围组织回到血液中较慢，因此血液灌流最佳时期为血浓度高峰期。苑鑫等［8］研究活性炭血液灌流对敌敌畏和阿托品的影响，发现活性炭体外吸附20min对敌敌畏和阿托品的吸附量占了全部吸附量＞90%，1h内已基本接近饱和，表明血液灌流能直接从血液中清除毒物，迅速降低血液的毒物浓度，从而防止体内重要脏器的继续摄取。由于有机磷农药自胃肠道吸收入血后，可在胃肠道发生再分泌，形成胃肠道-血浆-胃肠道循环［9］，胃壁及周围组织蓄积的毒物可能再次入血，因此，对于有机磷中毒，特别是服毒量大者，需要早期、反复行血液灌流治疗。本资料中，早期灌流组和晚期灌流组的阿托品总量无明显差异，作者认为可能与在急性重度有机磷中毒患者中，行血液灌流治疗的同时亦可吸附解毒药物阿托品，因此在治疗时解毒药物量均有增加，治疗后由于毒物的逐渐清除，解毒药物逐渐减量，故治疗过程中应防止阿托品中毒。

急性重度有机磷中毒患者病情发展迅速，中毒毒物迅速在肝脏、肾脏、心脏等脏器吸收分布，如仅靠肝脏、肾脏缓慢分解、代谢、排泄，毒物在体内的时间明显延长，血液中的浓度升高，进入组织细胞内的可能性大，故易造成肝脏、肾脏及心脏、胰腺等脏器功能的损害［10］。本资料中，早期治疗组的损伤程度明显低于晚期治疗组，随着血液灌流开始的时间越早，患者体内毒物的排泄越多，各靶器官损伤的程度越轻。这也验证了早期血液灌流对急性有机磷中毒患者靶器官的保护作用。在两组实验中，发生脏器损伤的比例无明显差异，作者认为可能与入选的患者服毒量大，中毒重，即使早期使用血液灌流清除了部分毒物，但仍有毒物反复从胃壁及周围组织中释放入血，故仍然不能阻止各靶器官的损伤，只是随着血液灌流开始的时间越早，患者体内毒物的排泄越多，各靶器官损伤的程度有所减轻。这也提示，单次血液灌流并不能完全阻止毒物对各脏器的损害，激活的免疫细胞仍可能继续释放炎症介质。因此，为巩固疗效有必要重复血液灌流治疗，这与目前的临床研究结果一致［11］。

［1］陆再英,钟南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社,2008：926.

［2］王国立.树脂灌流器血液灌流治疗有机磷农药中毒疗效观.中国危重病急救医学,2011,23：250.

［3］刘海英,侯景玉,王吉寿.等.急性有机磷农药中毒患者血液中性粒细胞毒性的变化.中华急诊医学杂志,2003,12：557-558.

［4］钟勇,杨世永,杨芳智,等.血液灌流联合血液透析抢救重度有机磷农药中毒62例.中国危重病急救医学,2011,23：212.

［5］黄杨,尹文,郝路,等.血液灌流在急性重度有机磷农药中毒治疗中的应用.中华急诊医学杂志,2009,18(10)：1077-1080.

［6］Ahintop L, Aygur1o J, Sahin H. In acute organophosphate poisoning, the efficacy of hemoperfusion clinical status and mortality. JIn.tens Care Med,2005,20(6)：298-302.

［7］苑鑫,何跃忠.血液灌流在急性重度有机磷农药中毒方面的应用.军事医学科学院院刊,2005,29(4)：393-394.

［8］苑鑫,何跃忠,孙成文,等.活性炭血液灌流对有机磷农药敌敌畏和解毒药阿托品的作用.中华急诊医学杂志,2005,14(4)：279-28.

［9］温加登,史密斯,贝内特.西氏内科学(第1卷).第l9版.西安：世界图书出版公司,1995：176-177.

［10］黄汉红,茶春喜.血液灌流治疗急性中重度中毒的临床观察.中华实用诊断与治疗杂志,2010,23(10)：1039-1040.

［11］尚福泰,赵红梅.重复血液灌流对重度有机磷农药中毒患者的炎症因子的影响.山西医药杂志,2008,7(7)：600-602.

ObjectiveTo explore the infl uence of the length of time elapsed from ingestion of organophosphorus pesticide to hemopefusion on prognosis in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning.MethodsThe investigation was carried out with retrospective analysis.A total of 66 patients with acute organophosphorus pesticide poisoning were admitted to the Emergency Intensive Care Unit（EICU）of the Huzhou central hospital in Zhejiang Province from January 2012 to June 2012.According to the length of time from ingestion tohemoperfusion，patients were divided into earlier hemoperfusion groups and later hemoperfusion groups.Earlier hemoperfusion groups：the time length from ingestion to hemoperfusion＜4 h，later hemoperfusion groups：4h≤the time length from ingestion to hemoperfusion＜12h.Compared the exent of target organ injury，mortality，length of EICU day and mechanical ventilation time among two groups for determining the infl uence of the length of time elapsed from ingestion to hemoperfusion on the prognosis of patients. Result The earlier hemoperfusion groups could significantly decrease the length of EICU day and mechanical ventilation time，increase the cholinesrerase level，attenuate the degree of target organ injury and reduce the mortality.ConclusionEmployment of hemoperfusion in 4 hours after ingestion can increase the cholinesrerase level，attenuate the degree of target organ injury and reduce mortality of patients with acute acute organophosphorus pesticide poisoning.

Hemoperfusion Organophosphorus Poisoning Prognosis

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