经微导管冠状动脉远端注射硝酸甘油治疗无复流的研究

陈翔 马丽萍⋆

经微导管冠状动脉远端注射硝酸甘油治疗无复流的研究

陈翔 马丽萍⋆

目的观察经微导管向冠状动脉远端内注射硝酸甘油治疗ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中出现“无复流”现象的疗效。方法回顾分析2011年6月至2015年6月期间STEMI急诊PCI时出现的无复流患者26例。其中13例术中经指引导管冠状动脉内注射盐酸替罗非班10μg/kg，静脉维持量0.15μg/（kg·min）×36h。另13例PCI术中经指引导管冠状动脉内注射盐酸替罗非班10μg/kg，静脉维持量0.15μg/（kg·min）×36h，同时经微导管向出现无复流的血管中远端注射硝酸甘油200μg。5min后造影观察无复流血管TIMI血流和TIMI心肌灌注分级（TMPG）心肌组织灌注恢复情况，观察PCI手术时间和X线暴露时间。结果冠状动脉远端加用硝酸甘油组TIMI＞Ⅱ级血流及TMPG＞Ⅱ级心肌灌注获得率均高于单纯替罗非班处理组（P=0.03和P=0.047）。手术时间和X线暴露时间加用硝酸甘油组明显低于替罗非班对照组（P＜0.01），差异有统计学意义。结论STEMI者急诊PCI术中冠脉内应用盐酸替罗非班的同时，经微导管冠状动脉远端内注射硝酸甘油能增加无复流后冠状动脉血流和心肌灌注，并减少手术和X线暴露时间。

无复流 微导管 硝酸甘油 急性心肌梗死

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的首选方法。但STEMI急诊PCI术中无复流（no reflow）现象的发生率高达10%～40%［1］。术中出现“无复流”的患者，其住院病死率和心肌梗死再发率较明显高于未发生无复流的患者［2］。如何预防和处理无复流是提高急诊PCI救治率重要课题。本文回顾性分析在PCI术中经指引导管冠状动脉内注射盐酸替罗非班的同时经微导管向无复流的血管远端注射硝酸甘油对靶血管TIMI血流的影响。并与常用的单纯向冠状动脉内注射盐酸替罗非班相比较，旨在探讨在使用替罗非班的同时向血管远端注射硝酸甘油治疗无复流的疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年6月至2014年6月第二军医大学附属长海医院心内科收治的STEMI患者行急诊PCI时出现的无复流患者26例。无复流定义为在PCI治疗过程中，靶血管开通后，在无血管撕裂及夹层的前提下，出现TIMI血流≤Ⅰ级者。其中冠状动脉内注射替罗非班组（B组）13例，冠状动脉内注射替罗非班+经微导管血管远端注射硝酸甘油组（A组）13例。排除标准：因血栓负荷过重术中使用血栓抽吸装置。两组患者基线情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线数据比较［n，（x±s）］

1.2 方法 所有患者PCI术前均给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷量口服，穿刺成功后经鞘管内注入肝素3000IU，PCI术前加注肝素100IU/kg，术中每延长1h鞘管内追加肝素1000IU。所有患者冠状动脉造影图像使用15帧/s记录。A组13例在PCI术中出现无复流后，经指引导管向冠状动脉内注射替罗非班10μg/kg，之后静脉维持量为0.15μg/（kg·min）×36h，同时送入微导管，经微导管向出现无复流的血管远端注射硝酸甘油200μg（见图1）。B组13例在PCI术中经指引导管冠状动脉内注射替罗非班10μg/ kg，静脉维持量0.15μg/（kg·min）×36h。

1.3 观察指标 注射药物5min后造影观察原无复流血管TIMI血流情况。由两名高年资的介入医生阅读造影图像以排除血管撕裂及夹层等其它原因造成的无血流。经两名高年资介入医师根据造影图像评估TIMI血流分级和TIMI心肌组织灌注分级（TMPG）。TIMI血流分级按照经典标准。TMPG分级标准为［3］：TMPG 0级：造影剂不能进入心肌微血管床。TMPGⅠ级：造影剂缓慢进入心肌微血管床，但不能排出，X 线下可见滞留于心肌组织。TMPGⅡ级：造影剂缓慢进入微血管床并延迟排空。TMPGⅢ级：造影剂快速进入心肌微血管床并快速排空。同时观察记录两组手术时间、X线暴露时间。

1.4 统计学方法 所有统计分析采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两组间比较用t检验。计数资料比较采用Fisher精确概率计算法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者TIMI血流和TMPG心肌组织灌注率比较 A组冠状动脉造影的TIMIⅡ～Ⅲ级血流获得率均明显高于B组（92.3%比46.2%和69.2%比23.1，P=0.03和P=0.047），差异有统计学意义。见表2、3。

表2 两组TIMI血流比较［n（%）］

表3 两组TMPG血流比较［n（%）］

2.2 两组PCI手术时间和X线暴露时间比较 手术时间和X线暴露时间A组明显低于B组（56.1±13.1）min vs（78.8±13.4）min和（9.8±2.3）min vs（14.1±2.6）min，P均＜0.01），差异有统计学意义。见表4。

表4 两组手术时间和X线暴露时间比较（x±s）

3 讨论

STEMI急诊PCI术中无复流（no reflow）的发生是增加患者住院病死率和心梗再发率的独立危险因素。无复流发生的可能机制包括内皮缺血损伤、微血管栓塞、机械性压迫、白细胞趋化、氧自由基、钙超载、微血管痉挛、中性粒细胞和血小板及内皮细胞的相互作用等［4-5］。预防措施包括血栓抽吸、支架植入前冠状动脉内注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂、主动脉球囊反搏（IABP）、远端保护装置的应用等［6］。目前临床上发生无复流的处理方法主要包括冠状动脉内注射维拉帕米、地尔硫卓、腺甘、硝酸甘油、尼可地尔、尼卡地平、硝普钠、血小板 GPIIb/IIIa受体拮抗剂、溶栓剂、内皮素（ET）拮抗剂等［7-8］。尽管较多研究均表明以上药物对无复流均有一定的作用，但一旦出现无复流现象，上述药物的总体效果依然不好。由于无复流时冠状动脉几乎无前向血流，通过指引导管往冠状动脉内注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂药物也难以到达血管的远端作用于微血管，因此导致治疗效果不佳。

为克服这一缺点，作者尝试使用微导管将药物直接注入无复流血管的远端，使药物充分发挥作用。本资料中，观察组13例在常规注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）的基础上，同时经微导管向出现无复流的血管远端注射硝酸甘油200μg。发现即刻造影13例的TIMI血流均有改善，有效率（TIMI≥Ⅱ级）达92.3%，TIMIⅢ级血管获得率高达（46.2%）。而常规替罗非班组的总体有效率（TIMI≥Ⅱ级）仅有46.2%。另外TMPG组织灌注率上，加用硝酸甘油组TMPG有效率（TMPG≥Ⅱ级）为69.2%，而常规替罗非班组的总体有效率（TMPG≥Ⅱ级）仅有23.1%。

硝酸甘油通过微导管远端对提高TIMI血流的可能机制是因为无复流发生时，微血管栓塞远端血管，加之微血管痉挛，导致微血管机能丧失，当向远端血管注射硝酸甘油后能解除微血管痉挛，加快微栓塞的排泄，使远端血流得到恢复。而单纯导管内使用替罗非班时，其作用难以到达血管全程，导致效果不佳。而通过微导管则可以使药物作用于无复流血管的中远段，有效发挥作用。单纯替罗非班组因TIMI血流不佳，造成其手术时间和 X 线暴露时间明显长于通过微导管远端注射硝酸甘油组。

临床上经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中出现无复流时，通过微导管或灌注球囊向冠状动脉远端注射维拉帕米、硝普钠等药物治疗无复流的报道较多，效果较好［9-10］。尚未见使用硝酸甘油血管远端注射治疗方法的报道。本资料结果表明，向冠状动脉远端注射硝酸甘油同样有效。

向冠状动脉远端注射硝酸甘油处理无复流最大的好处在于取材方便、迅速。配置好的硝酸甘油是导管室冠状动脉介入手术中常规需要配备的药物，如PCI术中出现无复流时，硝酸甘油无需另行配药，使用极为方便。而维拉帕米或硝普钠等药物却需要当时配药，使用并不方便。且基层医院的导管室维拉帕米和硝普钠并不是常备药物，一旦出现无复流现象再去取药可能会耽误患者的救治，从而影响预后。

综上所述，硝酸甘油通过微导管远端注射的方法操作简单，效果明显，微导管给药副作用较小，是一种值得进一步深入研究的方法。本研究样本量较少，还需要进一步更大规模的研究来证实这一方法的有效性。

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ObjectiveTo evaluate the effect of intra-microcatheter nitroglycerine on no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention（PCI）for acute myocardial infarction（AMI）.Methods26 consecutive patients with STEMI from June 2011 to June 2014 were enrolled during PCI with no-refl ow phenomenon. All patients were injected Tirofi ban（10 μg/kg）into the infarction related artery during PCI and i ntraenously administered Tirofiban 36h（0.15μg.kg-1min-1）after PCI. Of which 13 patients were injected Intra-microcatheter nitroglycerine（200μg）to distal vascular bed of target vessel. Thrombolysis inmyocardial infarction（TIMI）fl ow grade and TIMI myocardial perfusion grade（TMPG）were assessed 5 minute after injection. The times of PCI and X-ray exposure were compared.ResultsThe patients treated with nitroglycerine were significantly better inpostprocedural TIMI-2 flow degree（92.3% vs 46.2%，P=0.03）and TMPG2 degree（69.2% vs 23.1，P=0.047）. The times of PCI（56.1±13.1 VS 78.8±13.4，P＜0. 01），and X-ray exposure（10. 5±4.9）minvs（18.1±5.4）min（P＜0.01），left ventricle ejectionfractionafter one week（9.8±2.3 VS 14.1±2.6，P＜0.01）of the two groups had statistical difference.ConclusionIntramicrocatheter nitroglycerine on no-refl ow phenomenon during PCI for AMI patients could implove perfusion instantly，which may reduce the time of operation and X-ray exposure.

No-refl ow phenomenon Microcatheter Nitroglycerine Acute myocardial infarction

310013 浙江杭州 解放军第一一七医院心血管中心（陈翔）

200433 上海 第二军医大学长海医院心内科（马丽萍）

*通信作者