不明原因发热患者合并多重耐药菌感染的临床分析

张素艳 侯秀凤 赵霞

(北京协和医院感染内科，北京 100005)



·经验教训·

不明原因发热患者合并多重耐药菌感染的临床分析

张素艳 侯秀凤 赵霞

(北京协和医院感染内科，北京 100005)

目的 调查不明原因发热患者合并多重耐药菌感染情况，分析相关因素并总结护理措施。方法对我科2013年1月-2014年12月不明原因发热患者中合并多重耐药菌感染的病例进行全程追踪调查，搜集患者的一般资料、病原菌种类、感染的发生情况、患者病因，分析患者发生多重耐药菌感染的危险因素。结果多重耐药菌感染患者为84例。分离标本主要以痰标本为主，病原菌以产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)和耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRScon)多见。患者发生多重耐药菌感染的危险因素主要为两种及以上抗生素的使用、侵入性操作和感染性疾病。结论建立完整的院感监测网络，加强不明原因发热患者合并多重耐药菌感染的监测，落实消毒隔离措施是预防和控制多重耐药菌的关键。

不明原因发热； 多重耐药菌感染； 护理

Unexplained fever; Multiple drug resistant bacteria infection； Nursing

不明原因发热(Fever of unknown origin,FUO)是指发热持续3周以上(包括1周住院时间)，体温≥38.3 ℃，经完整的病史询问、体检和常规的实验室检查仍未能明确诊断者[1]。FUO患者因其疾病的难诊治性，确诊前后使用多种抗生素，特别是使用抗生素诊断性治疗[2]，容易合并多重耐药菌(Multi-drug resistant bacteria,MRB)感染。为了解FUO患者合并MRB感染的状况，现对2013年1月-2014年12月我科收治的FUO患者合并MRB感染的病例进行监测分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年12月入住我科的84例FUO患者同时合并MRB感染，其中，男48例，女36例，年龄15～87岁,平均(51.6±20.55)岁。入选标准：符合FUO诊断标准；至少要耐青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及以上的多重耐药菌感染。所有患者经治疗后70例好转出院，8例病因明确后转入相应科室继续治疗，6例由于病情严重放弃治疗自动出院。

1.2 方法 查阅研究对象的住院病历，搜集患者一般资料，包括年龄，抗菌药物的使用，基础疾病类型(糖尿病、冠心病、AIDS、重症肝炎、肝硬化、慢性肾脏疾病、系统性红斑狼疮、肿瘤等)，侵入性操作的方式(气管插管、泌尿道插管、胃管、腹穿、腰穿、介入置管)等，对于多次培养呈同一种菌的患者仅采集首次资料。对感染病例进行全程跟踪并制订护理措施。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行数据分析。采用描述性统计分析方法了解患者的病历资料，用单因素分析和多因素非条件Logistic回归方法，分析FUO患者发生MRB感染的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者感染的一般情况 见表1。

表1 患者感染的一般情况 例(%)

2.2 病因及病原菌构成 (1)病因：感染性疾病59例(70.24%)，非感染性疾病8例(9.52%)，原因不明17例(20.24%)。(2)病原菌构成：革兰氏阳性菌39例(46%)，革兰氏阴性菌45例(54%)，排名前5位的多重耐药菌种类依次为产超广谱β-内酰胺酶(26%)，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(26%)，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(14%)，泛耐药鲍曼不动杆菌(11%)，泛耐药铜绿假单胞菌(8%)。

2.3 单因素分析 对10种可能与多重耐药菌感染有关的危险因素进行单因素分析，结果显示：有统计学意义的危险因素为：两种及以上抗生素，侵入性操作，感染性疾病，科外转入。见表3。

表2 单因素分析

2.4 多因素非条件Logistic回归分析 将4个危险因素进行多因素非条件Logistic回归模型的拟合，采用前向逐步法筛选变量，结果有3个因素具有统计学意义而进入模型。结果显示：3个危险因素按照相对危险度大小依次为：两种及以上抗生素使用，侵入性操作，感染性疾病。见表4。

表3 多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

不明原因发热，是内科临床上常见的疑难症，病因多达200余种[3]，包含了各种感染性、肿瘤性、自身免疫性疾病等，诊断较为困难。而FUO患者合并MRB感染无疑加重了患者诊断与治疗的难度，严重影响患者的转归。本研究中患者的标本来源主要为痰液及尿液，感染部位以下呼吸道及泌尿系为主。但是除痰液及尿液，其他标本来源同样很高，占51%。其中革兰氏阴性菌仍是优势菌，排在首位的是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)，这与研究[4]结果相符。肖永红[5]报道的三级甲等医院重症监护病房患者所分离的首位菌为鲍曼不动杆菌，而本研究中泛耐药鲍曼不动杆菌检出9例。在对病例的进一步分析中也发现，本研究中鲍曼不动杆菌感染患者中有8例曾入住ICU，可见对从ICU转出的患者监测鲍曼不动杆菌是有重要意义的。

3.1 产生MRB的危险因素 (1)抗生素的不合理使用：是多重耐药菌产生的重要原因。有研究数据[6]显示，住院患者的病原学送检率仅达16.5%。调查[9]发现：有62.5%以上的患者在1年内自行使用过抗生素，因不明原因的发热和普通感冒而使用抗生素的患者占40%以上。但在FUO患者的诊治中，经验用药及诊断性治疗是临床医师采取的重要诊断手段[8]，如诊断性治疗是肺外结核的重要诊断手段[9]。因此，临床医生需尽可能快的使用其他方法对FUO患者做出诊治，才能合理规范的使用抗生素。(2)侵袭性操作：医护人员在进行侵袭性操作时应严格执行无菌操作技术，落实手卫生规范，减少有创检查和治疗的频度。(3)感染性疾病：70%的FUO合并MRB感染患者确诊为感染性疾病，结果高于多数关于FUO病因的研究[9,10]。这种病情分布可能受本科室主要收治感染性疾病，及本次研究中仅选取MRB感染的样本有关。(4)其他因素：王晓青[4]的调查显示，70.83%多重耐药菌感染患者为65岁以上，而本研究中，有19.05%的多重耐药菌感染患者为30岁以下，在统计学分析中，年龄因素也非优势因素。由此可见年龄多样化同样将成为我们未来要面对的问题之一。

3.2 措施 (1)目标性监测：医院应建立完整的院感监测网络，病房设感控员，检验科室一旦检出多重耐药菌，通知院感办及病房感控员，感控员对多重耐药菌患者进行登记，并监督做好消毒隔离和医务人员的防护。(2)早期对FUO患者进行病原学及药敏监测，明确是否合并MRB感染，对每一位FUO患者入院后均进行3次以上血培养，全面监测患者病原学及药敏检测结果。同时，规范FUO患者血培养的采集，严格无菌操作。(3)对FUO患者周围环境进行有效的清洁和保护。病房每1间病室入口处备快速手消毒啫喱方便临床人员使用。对多重耐药菌感染患者做好消毒隔离：予患者床旁隔离，首选单间隔离。患者的病历、床头卡及患者的手腕条贴接触隔离标识。床旁备专用手消毒剂、血压、听诊器、黄色垃圾桶、隔离衣等。(4)制订严格的陪伴及探视制度，家属探视每次小于2人，治疗及查房时间无陪伴探视。对FUO患者及家属进行相关知识培训，如抗生素的使用，预防院内感染等，取得患者及家属的理解及配合。(5)重视合并基础疾病，有侵袭性操作的患者，定期对带管患者进行评估，减少留置导管时间。医护人员进行侵袭性操作及管路护理时严格执行无菌操作技术，落实手卫生规范。(6)保护病房其他患者。对检出菌相同患者统一安置，避免与免疫力低下，需保护性隔离患者接触。医护人员需要同时对多位患者进行操作时，注意先后顺序，最后对多重耐药菌患者进行操作。

[1] Petersdorf RG，Beeson PB．Fever of unexplained origin：report on 100 cases [J]．Medicine,1961,40(1)：30．

[2] 冯晶晶,王小万,靖瑞峰.控制抗生素滥用的国际经验及启示[J].中国抗生素杂志,2014,39(1):14-17.

[3] Cunha BA．Fever of unknown origin：focused diagnostic approach based on clinical clues from the history，physical examination，and laboratory tests [J]．Infect Dis Clin North Am,2007,21(4)：1137-1187．

[4] 马科，黄加权.不明原因发热15年临床变迁[J].中华医院感染学杂志，2008，18(9):1279-1281.

[5] 肖永红. Mohnarin 2008年度ICU细菌耐药性监测[J].中华医院感染学杂志,2010,20(16):2384-2388.

[6] 艾热提·艾山.抗生素的不合理使用及相关原因分析[J].中国医药指南,2012,10(1):284-285.

[7] 宋丹妮,谢惠媛.对当前抗生素滥用现状的一些看法广东微量元素科学[J].2005,12(11)：64-65.

[8] 时正雨，黄文祥.不明原因发热病因诊断的研究进展[J].中华传染病杂志，2013，31(2):117-119.

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[10] 肖二辉,康谊,魏君锋,等.374例不明原因发热患者病因分析[J]．中华传染病杂志,2014,32(6)：349-352.

张素艳(1987-)， 女，本科，护师，从事临床护理工作

赵霞，E-mail：xiehezhaoxia@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.029

2015-08-01)