医疗保险影响了流动人口住院机构选择吗？——基于2014年全国流动人口动态监测调查的证据

汪海琴 王泳仪 侯志远

复旦大学公共卫生学院 卫生部卫生技术评估重点实验室 国民健康社会风险预警协同创新中心 上海 200032

·医疗保障·

医疗保险影响了流动人口住院机构选择吗？
——基于2014年全国流动人口动态监测调查的证据

汪海琴*王泳仪 侯志远

复旦大学公共卫生学院 卫生部卫生技术评估重点实验室 国民健康社会风险预警协同创新中心 上海 200032

目的：研究流动人口住院机构选择及其影响因素，重点关注医疗保险的作用，为我国全面推进分级诊疗制度提供依据。方法：利用2014年国家卫生计生委全国流动人口动态监测数据，采用多因素logistic回归方法，对流动人口住院机构选择的影响因素进行分析，同时采用卡方检验对不同住院机构获得报销的人数比例与未报销原因进行分析和t检验，对住院费用报销比例进行分析。结果：流动人口选择县级及以下医院住院的比例为56.4%，这一比例在流入地、其他地方住院人群中分别为51.5%、37.9%，均低于第五次国家卫生服务调查中全国居民县级及以下医院住院比例(72.6%)，但在户籍地住院人群中这一比例为78.9%。多因素分析结果显示，人口学特征、经济社会特征、流动特征、住院地点、住院原因、现居地省份对流动人口住院机构选择均有显著影响，然而医疗保险却无显著影响。结论：流动人口选择县级及以下医院住院比例偏低，且存在显著的地区差异；医疗保险未起到对流动人口的分流引导作用。

流动人口； 住院服务； 医疗保险； 就诊流向； 分级诊疗

分级诊疗是指按照患者疾病的治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。[1]我国正在推行分级诊疗体系建设，但进展缓慢，特别是对于流动人口，由于其流动性和管理权限不清(流入地还是流出地管理)，更难实现合理有序的就医格局。在分级诊疗制度推进过程中，医疗保险应该发挥杠杆调节作用，促进合理就医秩序的形成。

通过文献综述发现，已有不少学者关注普通居民的就医机构选择，这些研究主要以门诊患者为研究对象，对住院患者的研究相对偏少。此外，目前文献对流动人口的就医机构选择研究较少，仅有的研究主要关注某地区流动人口的卫生服务利用情况或全国流动人口基本公共卫生服务利用情况[2]，目前尚无研究分析全国流动人口住院机构选择以及医疗保险在其中发挥的作用。因此，本文利用2014年国家卫生计生委全国流动人口动态监测数据，分析流动人口住院机构选择情况及其影响因素，重点关注医疗保险的作用，为我国全面推进全人群分级诊疗制度提供建议和对策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文使用的数据来源于2014年国家卫生计生委全国流动人口动态监测项目的数据。调查主要采用分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样，首先按全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团分层，再逐步分层到省内城市、乡镇街道、村委会，最后以个体为单位进行抽样，调查对象为在流入地居住一个月以上、非本区(县、市)户口的15～59周岁的流入人口，共计调查200 937人。本文主要研究流动人口住院机构选择，故将最近12月内无住院史和不在公立医院住院的194 816个样本剔除，最终得到有效样本量6 121个。问卷中住院级别分为乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县区级公立医院和地市(直辖市区)级公立医院和省(自治区、直辖市)级及以上公立医院。

1.2 研究方法

本研究利用SPSS 20.0进行统计分析。采用频数及百分比做描述分析，卡方检验进行单因素分析。由于本次调查是在流动人口集中的城市进行，而在城市地区社区卫生服务中心很少开展住院服务，本研究显示仅有1.2%和10.3%的病人在社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院，且我国在分级诊疗制度中，将县级医院作为县域内大病住院的常规机构，因此本研究将多因素logistic回归分析的因变量住院机构选择分为县级及以下医院和地市级及以上医院(Y=1：选择县级及以下医院)；并将医疗保险特征(基本医疗保险、商业医疗保险)、人口学特征(年龄、性别、婚姻状况)、经济社会特征(教育、家庭每月总支出、户口性质)、流动特征(流动情况、流动范围、流动时间)共4个维度11个因素以及现居地省份、住院地点与住院原因总共14个因素作为自变量进行分析。同时采用卡方检验对不同住院机构获得报销的人数比例与未报销原因进行分析和t检验，对住院费用报销比例进行分析。

其中，不同住院机构获得报销人数的比例=在该级别机构住院获得报销的人数/在该级别机构住院的人数×100%；住院费用报销比例=医保报销的费用/住院总费用×100%。

2 结果

2.1 流动人口住院机构选择现状

本研究中，流动人口公立医院住院人数共6 121人，其中，县级及以下医院住院3 453人，占56.4%。将流动人口按选择住院的地点分为流入地、户籍地和其他地方，这三类人群县级及以下医院住院比例相差较大，分别为51.5%、78.9%和37.9%。

图1显示了全国各省流动人口住院人群中选择县级及以下医院的比例。总体趋势是南方高于北方，东部沿海地区(如上海为67.3%，江苏为71.6%，浙江为75.2%)高于其他地区，另外，中西部的陕西(60.8%)、重庆(64.1%)、贵州(65.2%)云南(59.8%)也较高。

2.2 自变量描述和单因素分析

单因素分析结果显示，性别、婚姻状态和有无购买商业医疗保险对流动人口住院机构选择的影响并不显著(P>0.05)，而住院地点、基本医疗保险特征、人口学特征(年龄)、经济社会特征(受教育程度、家庭每月总支出、户口性质)、流动特征(流动情况、流动时间、流动范围)、住院原因均存在显著性影响(P<0.001)(表1)。

图1 全国各省份流动人口住院服务中县级及以下医院住院的比例(%)

自变量住院医院等级n(%)地市级及以上县级及以下χ2值P值总计2668(43.6)3453(56.4)住院地点382.245<0.001 流入地2086(48.5)2219(51.5) 户籍地281(21.1)1050(78.9) 其他地方301(62.1)184(37.9)医疗保险特征基本医疗保险状况54.161<0.001 无基本医疗保险351(41.4)497(58.6) 新农合1441(40.5)2114(59.5) 城镇居民212(48.8)222(51.2) 城镇职工663(51.7)620(48.3)商业医疗保险3.4830.062 没有2494(43.3)3268(56.7) 有173(48.3)185(51.7)人口学特征年龄(岁)68.294<0.001 15～403(33.6)795(66.4) 25～1485(45.6)1771(54.4) 35～457(44.2)578(55.8) 45～323(51.1)309(48.9)性别0.6910.406 男633(44.5)788(55.5) 女2035(43.3)2665(56.7)婚姻状况1.3130.519 未婚102(44.9)125(55.1) 初婚2458(43.4)3206(56.6) 其他108(47.0)122(53.0)

(续)

表2 流动人口住院人群选择县级及以下医院的多因素回归结果

注：模型中包括省份虚拟变量；*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001。

2.3 流动人口住院机构选择的多因素分析

表2展示了多元logistic回归分析结果，人口学特征(性别、年龄)、经济社会特征(受教育程度、家庭月总支出、户口性质)、流动特征(流动时间、流动范围)、住院地点、住院原因对流动人口住院机构选择均有显著影响，但是医疗保险对住院机构选择无显著影响。

无论是在流入地还是户籍地，基本医疗保险和商业医疗保险均无统计学意义，提示医疗保险特征对流动人口住院机构选择无显著性影响。户籍地住院人群选择县级及以下医院的可能性是流入地人群的3.29倍(P<0.001)，而其他地方住院人群选择县级及以下医院的可能性明显小于流入地人群(OR=0.60，P<0.001)；分娩人群选择县级及以下医院的可能性是疾病人群的1.53倍(P<0.001)。

人口学特征方面，女性选择县级及以下医院的可能性比男性小(OR=0.76，P=0.003)；年龄越大选择县级及以下医院的可能性越小。经济社会特征方面，学历越高、家庭月总支出越高，选择县级及以下医院的可能性越小；非农业户口流动人群选择县级及以下医院住院的可能性小于农业户口流动人群(OR=0.65，P<0.001)。流动特征方面，跨省流动人群选择县级及以下医院的可能性是市内跨县流动人群的1.24倍(P=0.019)，流动时间越长选择县级及以下医院住院的可能性越小。

2.4 住院医疗费用报销分析

流动人口住院费用通过基本医疗保险获得报销者3 697人，占总住院人群的60.4%。从住院机构级别来看，县级及以下医院获得报销的人数比例(58.7%)显著低于地市级及以上医院(62.6%)，流入地和其他地方住院人群与总住院人群趋势相同，而户籍地住院人群县级及以下医院与地市级及以上医院获得报销的人数比例无显著性差异(表3)。

表3 流动人口住院费用获得基本医疗保险报销人数及占比(n,%)

在获得基本医疗保险报销的总住院人群中，县级及以下医院的住院费用报销比例与上级医院均在46%左右，无显著性差异(P=0.360)，流入地、户籍地和其他地方住院人群报销比例情况基本相同(表4)。

表4 流动人口住院费用通过基本医疗保险报销的比例(%)

住院费用未获得报销2 214人，占总人群的36.2%。医疗费用未报销的主要原因为需回家而不方便报销。县级及以下医院与上级医院未报销原因存在显著差异(χ2=11.802，P=0.019)，其中，县级及以下医院因需回家而不方便报销的比例(43.5%)显著高于上级医院(37.2%)。

3 讨论

3.1 医疗保险对流动人口住院服务未起到分流作用

医疗保险是医疗卫生服务市场中的重要组成部分，作为医疗服务市场的第三方，对医疗服务的供方和需方都有明显的影响作用。[3]有研究指出，医疗机构分工协作存在的问题源于多方面，其中医疗保险问题贯穿其中，当前患者的无序就医阻碍了分级诊疗制度的推行，建立医疗机构分工协作机制需要医疗保险政策发挥杠杆作用引导患者合理流动。[4]

基本医疗保险是医疗保障制度中最基本、最重要的内容，是流动人口享有基本医疗服务的前提与保障。[5]然而，本研究发现，无论是在流入地还是户籍地，基本医疗保险对流动人口住院选择均未起到显著的引导分流作用。另外，参加新农合、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险的流动人群选择县级及以下医院住院的概率(分别为59.5%，51.2%，48.3%)均低于全国相应保险人群县级及以下医院住院概率(分别为83.9%，64.8%，52.1%)[6]；其中，流动人口与常住居民新农合保险人群县级及以下医院概率相差最大。自2003年新农合制度实施以来，不少学者研究了其对农村居民就医行为的影响，结果表明新农合对农民的住院影响为较多地流向县级医疗机构，且这种趋势增加明显[7, 8]，反映了新农合对住院就医一定的引导作用。但在流动人口中，新农合人群与无保险人群县级及以下医院住院比例无显著性差异。这可能与保险的不可携带性有关，流动人口大部分都是在户籍地参加新农合，而由于流动的特殊性、保险的不可携带使他们面临着异地利用、报销的各种限制，从而处于类似医疗保险基本缺失的状态。

此外，在住院费用报销方面，基本医疗保险参保人群获得报销的人数比例占60.4%，总住院人群、流入地住院人群县级及以下医院这一比例都显著低于地市级及以上医院；不存在任何医疗保险报销的占36.2%，需回家不方便报销而未报销为主要原因，其中县级及以下医院因需回家不方便报销而未报销的比例高于地市级及以上医院。同时，获得基本医疗保险报销人群，县级及以下医院住院费用报销比例与地市级及以上医院无差异。县级及以下医院住院费用获得基本医疗保险报销的低比例和报销上的障碍，以及不同级别医疗机构住院费用报销比例的无差异，无疑均不利于引导流动人口到县级及以下医院住院就医，不利于分级诊疗制度的实施。

3.2 流动人口住院机构选择存在显著的地区差异

本研究结果显示，流动人口住院机构选择存在显著的地区差异(P<0.001)，东部沿海地区县级及以下医院住院的概率高于其他地区。这可能与东部沿海地区经济基础高，基层和区县医疗卫生机构建设水平较高有关。同时，分级诊疗制度的推行本身可能对县级及以下医院住院比就存在一定的影响。随着新医改的深入推进，越来越多的省市实施了分级诊疗制度，如江苏、浙江、上海等沿海省市就下发了分级诊疗工作文件或做了制度安排，对医疗机构制定了相应政策和调整[9]，这些调整相对更深层引进了分级诊疗制度理念，关注改善了基层医疗卫生机构和县医院的服务能力建设，从而影响了当地居民住院机构选择。

3.3 县级及以下医疗服务机构医疗服务质量的提高是重点

住院机构等级选择反映了流动人口不同层次住院卫生服务的需求和利用。本次研究发现，流动人口中56.4%的住院患者选择县级及以下医院，远低于第五次国家卫生服务调查分析报告全国居民县级及以下医院住院比例(72.6%)，其中，全国农村和城市居民县级及以下医院住院比例分别为85.5%和59.1%。[6]

此外，本研究中经济实力高、受教育程度高的流动人口倾向于地市级及以上医院住院，这可能与不同层级医疗机构的服务质量和人们对他们的信心有关。有研究指出，当前我国基层医疗卫生机构大部分基础设施差、设备简陋、就医环境差，医务人才缺乏和医疗队伍不稳定导致患者对基层医疗卫生机构的信任度低。[10]分级诊疗制度的实施需要县级及以下医院等基层卫生服务质量提高作为支撑。国务院办公厅颁发的《分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)就明确指出要以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，大力提高基层医疗卫生服务能力和全面提升县级公立医院综合能力。

总体来看，我国流动人口数量庞大，县级及以下医院住院比例远低于常住居民，无序就医现象较为突出；医疗保险对流动人口住院服务并未起到合理分流的作用。因此，流动人口应是分级诊疗制度推行过程需要关注的重点人群，该人群有序就医问题的解决是分级诊疗制度顺利推进的关键。流动人口合理就医秩序的实现，首先需要发挥医疗保险的引导分流作用，同时要提升基层医疗卫生机构和县医院的服务质量。此外，流动人口与全国居民相比还存在流动性和权限管理不清带来的特殊问题，管理权限的清晰界定和异地医保的联网可促进发挥保险对流动人口就医的分流引导作用。

[1] 吕键. 论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J]. 中国医院管理, 2014, 34(6): 1-3.

[2] 郭静, 翁昊艺, 周庆誉. 流动人口基本公共卫生服务利用及影响因素分析[J]. 中国卫生政策研究, 2014,7(8): 51-56.

[3] 王虎峰, 元瑾. 对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J]. 中国医疗管理科学, 2015, 5(1): 11-15.

[4] 余红星, 姚岚, 李莹, 等. 基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J]. 中国医院管理, 2014, 34(7): 1-3.

[5] 郭静, 周庆誉, 翁昊艺, 等. 流动人口卫生服务利用及影响因素的多水平logistic回归模型分析[J]. 中国卫生经济, 2015, 34(3): 50-52.

[6] 国家卫生计生委统计信息中心. 第五次国家卫生服务调查分析报告[R]. 北京: 2013.

[7] 罗飞, 姚岚, 陈凯, 等. 新医改下新型农村合作医疗住院患者流向及医疗费用研究: 以湖北省某县为例[J]. 中国卫生经济, 2015, 34(2): 60-62.

[8] 赖春娣, 郑文通, 郑仕文, 等. 新农合制度下农民就医行为的调查与分析[J]. 中国医疗前沿, 2011, 6(2): 92-93.

[9] 何思长, 赵大仁, 张瑞华, 等. 我国分级诊疗的实施现状与思考[J]. 现代医院管理, 2015,13(2): 20-22.

[10] 杨柳, 李巍, 冯泽永. 基层卫生服务能力对首诊制的影响[J]. 医学与哲学:人文社会医学版, 2009, 30(8): 43-44.

(编辑 薛云)

Does health insurance impact on the hospital seeking behavior among floating population? Evidence from the 2014 National Floating Population Dynamic Monitoring Survey

WANGHai-qin,WANGYong-yi,HOUZhi-yuan

School ofPublicHealth,KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment,MinistryofHealth,CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objectives: To analyze the influencing factors and status of hospital seeking behavior among floating population by focusing on the function of health insurance, and provide evidence to comprehensively promote tiered health care system in China. Methods: Using data from 2014 National Floating Population Dynamic Monitoring Survey, multivariate logistic regressions were applied to analyze the influencing factors of hospital seeking behavior for inpatient care. Chi-square tests were used to analyze the different proportion of having basic medical insurance reimbursement and reasons for not having it for different hierarchical inpatient care, and T test were used to analyze the ratio of basic medical insurance reimbursement for hospital costs. Results: The proportion of hospitalization at the county level and below was 56.4% among floating population, the proportion of inflow patients being 51.5% and the rest of the hospital population being counted at a proportion of 37.9%, lower than the corresponding proportion of 72.6% among local residents derived from the Fifth National Health Services Survey, but this ratio was 78.9% among registered population. The multivariate logistic regression results indicated that demographic, socio-economic and flow characteristics, hospital location and reasons for hospitalization have significantly affected the migrant inpatients facilities, but health insurance did not significantly influence the hospital seeking behaviors among floating population. Conclusions: The proportion of hospitalization at the county level and below was low among migrants and this proportion presented great regional differences; and medical insurance didn’t play a guiding role in the diversion of the internal floating population.

Floating population; Inpatient services; Health insurance; Patients flow; Tiered health care system

国家自然科学基金(71403007)；复旦大学新进青年教师科研起步项目

汪海琴，女(1991年—)，硕士研究生，主要研究方向为社会医学。E-mail:15211020061@fudan.edu.cn

侯志远。E-mail:zyhou@fudan.edu.cn

R

Adoi:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.011

2016-04-01

2016-05-15