我国婚检政策执行分析——基于米特—霍恩模型

陈永超 王 芳 丁 雪 杨 婷,2 宋 莉 刘 颖

1.中国医学科学院医学信息研究所 卫生政策与管理研究中心 北京 100020 2.北京协和医学院 北京 100730 3.国家卫生计生委妇幼健康服务司 北京 100191

我国婚检政策执行分析
——基于米特—霍恩模型

陈永超1*王 芳1丁 雪1杨 婷1,2宋 莉3刘 颖3

1.中国医学科学院医学信息研究所 卫生政策与管理研究中心 北京 100020 2.北京协和医学院 北京 100730 3.国家卫生计生委妇幼健康服务司 北京 100191

目的：本文运用米特—霍恩模型对我国婚检政策的执行情况进行分析，为完善婚检政策提供借鉴。方法：选取广西、福建、云南、江苏、湖北、黑龙江、天津和北京8省市开展调研，通过访谈、问卷、现场考察等方法收集调研地区相关资料，对婚检政策执行情况进行分析。结果：调研地区在相关法律框架下细化了婚检目标、开发了政策执行资源，并改善了婚检政策的执行环境。结论：各地根据实际情况实施的婚检措施效果良好，但依然存在政策执行不畅、部门配合不深入、资源投入力度不足等问题，影响政策执行效果。

婚前保健服务； 婚前医学检查； 政策执行

婚前保健服务(以下简称“婚检”)包括婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询等内容，在控制传染性疾病、降低出生缺陷、促进生殖健康等方面发挥了重要作用。20世纪80年代，我国各地逐渐开展婚检服务。随着《婚姻登记办法》、《母婴保健法》及《婚姻登记管理条例》等法律法规的出台，婚检率逐步上升，2002年达到68.0%。[1]2003年《婚姻登记条例》进行修订，不再将婚检作为婚姻登记形式要件，婚检率由当年的53.4%骤降至2004年的2.7%，对出生缺陷等疾病的防控带来严峻挑战。为应对婚检率下降趋势，原卫生部于2004年印发《关于免费开展婚前保健咨询和指导的通知》，要求各地医疗保健机构开展免费婚检。通过各方努力，2013年婚检率回升至52.9%，但仍低于2002年的水平。[2-5]婚检工作虽取得了一定成效，但政策执行过程中在资源投入、部门合作、宣传发动、服务提供方式等方面仍存在一些问题。[6]这些问题的出现究竟是政策本身设计偏差引起，还是相关部门对政策的理解与执行出现问题，需进行深入研究。

政策的有效执行是将政策目标转化为现实的唯一路径，在政策目标实现过程中，90%取决于政策的有效执行，方案确定功能仅占10%。[7]米特—霍恩模型是较为经典的自上而下政策执行模式，其优点在于厘清政策执行中的各类影响因素，建立政策与政策执行之间的联系，并说明各变量间的关系。[8]该模型先后经过各国学者的运用和修正，对政策执行效果的解释有较强的普适性，它结合了公共行政理论和传统政治学[9]，以行政组织层级和自上而下指挥控制为核心，比较适用于自上而下的政治体制[10]。我国婚检政策的实施需要自上而下层层落实，同时不同政府部门间存在职责交叉，需要部门间的协作才能完成目标任务。目前，我国正处于社会经济快速发展时期，社会环境对婚检政策的执行会产生一定程度的影响。本研究基于该模型对我国婚检政策执行进行解析，期望能够找出有效的政策执行路径，改善婚检政策的执行效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据我国目前婚检率高低分别选取广西、福建、云南、江苏、湖北、黑龙江、天津和北京8个省(市、区)开展现场调研。每个省(市)选2个区(县、市)共纳入16个区(县、市)的25家机构，包括12家妇幼保健院，10个婚姻登记处，1个卫生、计生、民政一体化便民服务中心，2个婚育综合服务中心。通过访谈与座谈、问卷调查、现场考察等形式收集资料。座谈对象包括调研省、区(县)卫生和民政部门负责人，妇幼保健机构、婚姻登记处等机构工作人员，共座谈15次，同时对来自国务院妇儿工委、国务院法制办和民政部的相关知情人进行深入访谈6人次。访谈和座谈主要了解调研地婚检制度设计、工作开展、跨部门协作、监管与激励等方面的做法及存在的问题，同时了解开展婚检服务的相关人员对婚检的认知与态度等。最后基于米特—霍恩政策执行框架模型对相关定性资料进行归纳和总结。

1.2 分析框架

众多变量对政策决定与政策效果转变过程具有影响，这些变量既包括系统本身因素，也包括系统环境因素。[11]米特—霍恩模型涵盖政策目标、政策资源、组织间沟通与执行活动、执行机构特征、社会环境、执行人员价值取向6个变量，决定政策与政策绩效间的转化。政策目标和资源作为政策内化因素，是政策有效执行的前提条件，直接作用于组织间沟通和执行活动、执行机构的特征、社会环境、执行者价值取向等外在因素。政策目标影响组织间沟通与执行活动，政策资源影响组织间沟通与执行活动与政策执行者的意向；组织间沟通与执行活动、社会环境影响政策执行者的意向；政策执行机构所处的社会环境等对实施过程亦有影响(图1)[11]。其中，组织间沟通与执行活动、执行者价值取向因所受其他因素影响尤为复杂而成为模型中较重要的两个因素。本文从婚检政策目标、资源、执行方式、执行机构间特性、执行所处环境及执行人员认知六方面对我国婚检政策执行过程进行分析，检视我国婚检政策执行中可能存在的盲点，为婚检政策有效执行寻求可行路径。

图1 政策执行系统模型

2 结果

2.1 婚检政策目标

婚检对控制指定传染病、降低出生缺陷、提高出生人口素质等具有重要作用，无论是《婚姻法》、《婚姻登记条例》，还是《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》等，与婚检有关的条款均以维护健康、促进家庭幸福为目标。在上述法律法规框架下，云南、广西、江苏等相关部门因地制宜制定本土化政策措施，并提出了相应的工作目标，如云南将“提高婚检率与婚检质量”等指标在内的“妇幼健康计划”纳入政府惠民十件实事。石林、南宁及江阴市对婚前医学检查的总体目标及具体目标进行了明文规定(表1)。

表1 石林、南宁、江阴婚检相关政策目标

2.2 婚检政策资源

我国婚检制度大致经历了自费强制、自费自愿及免费自愿三个阶段，各阶段均涉及政策资源的开发与运用(表2)，但由于各阶段资源开发与利用程度不同，我国婚检率自1994年来呈“V”形[14]，目前虽有回升，但总体效果不理想[15]。在婚检作为婚姻登记必备条件阶段，政策资源明确，卫生与民政部门各尽其责，婚检覆盖人群不断扩大。2003年修订的《婚姻登记条例》不再审验婚检证明，导致婚检人数骤降，如江苏2003年后婚检率由70%急降至3%；云南、天津及北京等最低时在2%以下。为应对婚检率急剧下滑的局面，各地积极采取各项措施，如江苏修订并实施的《江苏省实施<中华人民共和国母婴保健法>办法》规定，备婚男女双方应当到经许可的医疗保健机构进行婚前医学检查，后者应当向接受婚检的当事人出具婚检证明且婚检证明中应当列明是否发现医学上认为不宜结婚的疾病，规定了各方的职责。此外，各省市还加大投入力度，如北京、湖北、广西、江阴等地的婚检费用源于地方政府财政专项补助，云南则从基本公共卫生结余经费中列支，高邮由新农合基金进行补助。服务提供方面则利用自身条件和现有资源，积极创新服务模式，探索建立起“婚育综合服务中心”、“民政进驻妇幼”、“妇幼进驻民政”等一站式服务模式，并严格机构与人员准入，通过培训等改善和提升服务质量。

表2 我国婚检政策资源的开发与利用

2.3 组织沟通和执行活动

《婚姻登记条例》修订前，由于相关法律法规条款清晰，各部门职责分工明确。自愿免费婚检政策实施后，婚检开展不顺利的地区最突出的问题在于卫生计生与民政部门之间的配合上。部分访谈对象表示，“民政部门在进行婚姻登记时忽略了婚检机构作为判定患有医学上不宜结婚的疾病机构的职责”，一定程度上淡化了婚检证明或医学鉴定证明的查验工作。为加强部门间配合，广西、云南、江苏、湖北等地充分利用婚姻登记窗口，加强对民众宣传引导，逐步探索、推广“一站式”服务，构建了婚育综合服务平台，既方便群众，又提高了工作效率和质量，增强了部门间协调。如广西由政府主导，协调卫生、民政、计生部门联合搭建起“婚育综合服务平台”；福建龙海以市妇幼保健院为载体，创建了“计生、卫生、民政一体化便民服务中心”，免费为群众提供优生健康检查、结婚登记、生育服务证发放、婚育知识宣传等一体化的便民服务模式，通过服务模式创新，广西、福建近几年婚检率维持在90%以上。

2.4 婚检政策执行机构特征

婚检政策执行涉及卫生计生、民政、财政、宣传等部门，其机构属性、服务内容不同决定了各方需在一定框架下发挥自身优势，合力开展工作。卫生计生及妇幼保健机构作为专业性婚检服务的监督和提供者，具有公益非营利性特征，按照婚检服务规范和标准，为婚检对象提供高质量服务。民政部门可在婚姻登记、社会福利等方面为婚检工作提供支撑，如湖北应城民政部门为婚检提供宣传引导平台，协助卫生计生部门向当事人进行宣传，告知其婚检的意义和必要性，提醒其接受婚前保健服务及知晓彼此健康状况，促进了婚检率的提升。财政部门职权特征包括监督与管理，并将监督结果作为预算安排的参考依据，广西武鸣县财政部门将免费婚检工作专项经费纳入财政预算，为婚检服务中心购置仪器、办公设备等，保障婚检工作开展。宣传部门需要进行广泛宣传，发挥社会舆论引导作用，提高居民认知，如湖北应城通过上门、短信、媒体、阵地宣传及专题培训等形式进行宣传，积极履行自身职责，提高了群众对婚检的知晓率。

2.5 执行者的价值取向

《婚姻登记条例》修订前，卫生计生、民政等部门各自在规章制度内办事，工作人员价值观和行为受法律法规强力约束，保证了婚检政策的顺利执行。调研发现，实行自愿免费婚检后，若卫生计生与民政部门的价值取向一致，则部门合作良好，婚检工作开展有序，婚检率处于较高水平；反之，婚检工作开展困难且婚检率处于较低水平。如广西地贫高发导致社会负担沉重，民政与卫生计生部门换位思考，认为婚检对地中海贫血患者及其后代进行筛查与判断，有利于提高人口素质，降低家庭和社会负担。因此，广西民政部门积极主动与卫生计生部门联合开展工作，搭建起“婚育综合服务平台”，方便广大群众积极利用婚检资源，促使广西婚检率维持在高水平。但也有部分调研地区的民政部门对婚检存在片面认知，认为“疾病防控是卫生部门的事情，结婚是个人的权利，不能拿婚检结果来限制恋爱自由和婚姻登记，民政部门没必要查验婚检证明”。这种对婚检政策的认知差异造成部门间配合难度加大，影响了婚检政策的有效落实。

2.6 社会环境

由于我国地区间经济发展水平不均衡，婚检筹资标准在调研地区间存在较大差异，部分地区因经费导致工作开展困难。此外，公民知识普及与利用影响政策的实施。经过调研地区大力宣传与积极引导，被调查对象对婚检的认知和接受已有不同程度变化，90.9%知晓婚检，96.1%认为婚检有必要，86.5%愿意参加婚检，但被调查对象是否真正主动利用婚检服务还有待进一步证实。

3 讨论

3.1 婚检政策目标不够清晰，直接影响婚检政策执行

政策目标清晰是政策有效执行的前提，直接影响组织的沟通和执行活动。政策问题的认定是政策过程的逻辑起点，对我国婚检政策存在争议的地方进行剖析，可对我国婚检政策形成全面认知。我国婚检政策目标制定不够细化，仅对婚检大方向进行引导，并无细化及补充政策出台，致使目前婚检政策执行的操作性不强，直接导致部门间沟通不畅，甚至出现消极执行政策现象。

3.2 婚检政策资源投入力度虽有所加大，但权威、人力、财力等资源依然不足

执行资源包括执行所需的权威、人力及财力等资源。[12-13]政府权威是保障社会公共利益得以实现的主要手段，政府出台的法律是其具体体现；人力是最基本的政策资源，执行机构对政策能否有效执行取决于政策执行人员的素质；而财力是政策执行的物质基础。权威资源若对人力与财力等资源不加以严格规范，就难以保证人力资源的质量及财力资源的可持续投入，进而导致政策执行出现问题。从实际情况看，婚检权威资源出现问题是直接原因，人、财、物资源有限也影响了婚检政策的执行效果。[16]相关政策未明确卫生计生、民政部门的具体职责，婚姻登记程序上取消查验婚检结果导致群众认为婚检不必要；缺乏便捷的服务机构和流程，婚检与民政机构间距离较远、等待婚检化验结果的时间较长等影响了主动婚检的积极性；虽然免费婚检政策得到逐步推行，但费用不能完全覆盖服务成本限制了部分项目开展。

3.3 组织间沟通不畅、认知差异较大成为制约婚检政策有效执行的重要因素

婚检公益性与公众性等特征决定了要实现婚检政策目标需要卫生计生、民政、财政等部门的协调合作，但以上部门间既无行政隶属关系，也无层级之分，只能通过水平协作开展工作，在整体利益最大化基础上求同存异。[18，22]实行自愿免费婚检后，因为政策衔接问题，导致部门配合难度加大，婚检政策执行出现偏差。民政部门秉承便民服务、减少社会负担的宗旨开展工作，更多的是从个人私权层面看待婚检问题，即在保证公民个人隐私权和自由选择权的基础上，对公民的健康权进行维护；而卫生计生部门以减少疾患、改善与促进大众健康为理念，并从公共权利层面看待婚检问题，以提高出生人口素质和全社会健康水平为准则。因此不同部门由于工作出发点不同，导致工作侧重点出现差异，进而在政策执行的态度和行动上出现分化。实际情况反映出婚检政策执行较好，很重要的原因在于不同部门沟通渠道畅通，对婚检工作的认知一致性较高，配合比较默契，工作推进比较顺利。

3.4 婚检政策执行环境有所改善，但依旧面临挑战

任何政策的执行都受所处环境的影响和制约，如社会经济、公民知识普及与利用、民族、地理、宗教及国际环境等[19]，婚检政策执行也不例外。随着我国社会不断进步、经济不断发展，民众观念受到各种思想的冲击，婚检自愿成为人们追求权利自由的一方面。然而由于我国国民健康意识较为薄弱、社会文化多元复杂，婚检配套政策还不够完善[20]，实施自愿婚检存在一定的难度。另外，随着经济社会发展，人们对婚前性行为、未婚先孕、未婚先育等观念上的变化也给婚检政策执行带来一定的困难和问题，婚前若已怀孕，婚检已丧失原本的意义，对出生缺陷及传染病的防控带来不利影响。同时由于我国各地文化习俗不同，尤其在西部较为偏僻地区，当地文化习俗给婚检政策的执行带来较大难度，低龄怀孕现象并不少见，同样对婚检政策的执行带来严峻挑战。大众传媒对人们的价值观念和活动具有导向和暗示作用[21]，部分媒体对婚检政策的不完全甚至错误解读，对广大群众利用婚检资源及其对婚检的知晓也产生消极影响。

4 建议

4.1 建立清晰的政策权威资源，各部门在法律法规执行上进行有效衔接

建议卫生计生部门积极与民政部门协商，严格执行《母婴保健法》和《婚姻法》等有关法律法规，将婚检作为婚姻登记的必备条件，在《婚姻登记条例》中增加“结婚当事人在婚姻登记时应当出示由医疗保健机构出具的婚前医学检查证明或医学鉴定证明”、“婚姻登记机关在办理结婚登记时，应当查验婚前医学检查证明或者医学鉴定证明”条款，明确机构和个人的责任与义务。

4.2 加大政府主导力度，推进相关部门协同开展工作

明确机构特征，采取适当形式，进一步界定不同部门的职责与分工。卫生计生部门切实做好服务、把好婚检质量关，加强婚检宣传，优化流程，提高服务质量；民政部门协助卫生部门积极进行宣传引导，做好询问、告知和提醒当事人婚检相关事宜。

4.3 加强经验交流，积极推行“一站式”婚育综合服务模式

加强各地经验交流，大力推行“一站式”服务，尤其广西“婚育综合服务中心”的“一站式”服务模式及福建龙海“计生、卫生、民政一体化便民服务中心”。鼓励地方结合实际积极探索创新，因地制宜，建立符合地方实际的服务模式。

4.4 设立财政专项基金，统一投入标准，拓宽经费投入渠道

强化政府作为筹资的责任主体作用，明确基本服务包，核定投入标准，承担基本服务项目费用，推行免费婚检。近期可将婚检作为公共卫生服务项目由政府财政专项予以支持，长远看可纳入医保支付范围。鼓励地方在财力允许的情况下结合当地人群健康状况和疾病特点，适当增加检查项目和资金投入。

4.5 积极引导价值取向，正确理解婚检相关政策

加强对婚检政策执行人员的培训，提高对婚检政策的正确认知，避免不执行、消极执行现象。同时深入社区、家庭等加强宣传、倡导、动员，提高社会对婚检重要性的认知，积极倡导公民树立健康的婚育观。

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(编辑 赵晓娟)

Analysis of the premarital healthcare service policies implementation: Based on the Mitt-Horn Model

CHENYong-chao1,WANGFang1,DINGXue1,YANGTing1,2,SONGLi3,LIUYing3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020,China2.PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730,China3.DepartmentofMaternalandChildHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100191,China

Objective: This article uses the Mitt-Horn Model to analyze the premarital healthcare policies implementation, in order to seek viable path for the effective implementation. Methods: Eight provinces, namely Guangxi, Fujian, Yunnan, Jiangsu, Hubei, Heilongjiang, Tianjin and Beijing were chosen to carry out the field research. Relevant information and data were collected through interviews, questionnaires, site visits, etc., and all relate to the implementation of a qualitative premarital analysis policy. Results: The research areas have refined the local premarital policy targets under the relevant legal framework, and have improved the policy implementation resources and execution environment. Conclusion: The premarital healthcare effects of measures implemented in the country based on the actual situation is good, but there are still some problems such as poor policy implementation with no in-depth sector, resource investment deficit in the policy, insufficient inter-department coordination and other issues affecting the policy implementation results.

Premarital healthcare services; Premarital medical examination; Policy implementation

2015年国家卫生和计划生育委员会委托重点项目

陈永超，男(1985年—)，硕士，研究实习员，主要研究方向为公共卫生政策、妇幼健康。 E-mail：chen.yongchao@imicams.ac.cn

王芳。E-mail：wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.05.005

2015-11-04

2016-02-26