多维度康复模式对社区精神分裂症患者的干预效果研究

鄢慧妤，冉瑞珍，钟梓涵，蒋 静，毕腊梅，刁亚红



·社区康复研究·

多维度康复模式对社区精神分裂症患者的干预效果研究

鄢慧妤，冉瑞珍，钟梓涵，蒋 静，毕腊梅，刁亚红

目的 分析多维度康复模式对社区精神分裂症患者的干预效果，并进一步探索适合我国精神分裂症患者的康复模式。方法 选取2010年6月—2012年9月在玉林社区卫生服务中心及华西心理卫生中心门诊就诊的精神分裂症患者103例，采用随机数字表法将所有患者分为研究组(n=59)和对照组(n=44)。对照组采用常规社区康复方式，研究组采用多维度康复模式。两组均干预2年，采用阳性与阴性症状量表(PANSS)、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、家庭负担会谈量表(FIS)进行效果评定。结果 研究组试验期间有5例患者参与时间小于50%，故剔除；对照组全部完成随访和心理评估。故本研究最终纳入患者98例，其中研究组54例，对照组44例。研究组干预后社会功能有效恢复率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预前PANSS、SDSS、FIS评分间差异均无统计学意义(P>0.05)；而研究组干预后PANSS、SDSS、FIS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 多维度康复模式在精神分裂症患者的康复方面(包括改善精神症状、恢复社会功能、减轻家庭负担方面)取得了较好的疗效。同时要实行本土化的多维度康复模式，需全面考虑地方政策、地方特点、康复工作者的素质与能力水平等。

社区；精神分裂症；多维度康复模式；干预效果

鄢慧妤，冉瑞珍，钟梓涵，等.多维度康复模式对社区精神分裂症患者的干预效果研究[J].中国全科医学，2016，19(31)：3870-3873.[www.chinagp.net]

YAN H Y,RAN R Z,ZHONG Z H,et al.Intervention effects of multidimensional rehabilitation model on community patients with schizophrenia[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3870-3873.

精神分裂症是一种病因未明的重性精神疾病，病程迁延，易反复加重或恶化，严重影响患者的生存质量，给其家庭造成沉重负担，也给社会稳定带来不可估量的后果[1]。社区是精神分裂症患者出院后生活的主要场所，因此在社区探索开展多维度的精神分裂症患者康复干预模式，对其稳定疾病、恢复健康、回归社会具有重要的意义。成都市玉林社区卫生服务中心于2013年6月与社区属地的华西心理卫生中心及香港青年发展基金会三方合作成立了“希望之光”会所，由美国与香港的精神康复专家，社区全科及精神科医护人员、社工、志愿者共同参与，借鉴美国与香港的社区精神分裂症患者康复模式，结合本地实际情况为病情稳定的精神分裂症患者提供多维度的康复服务。本研究旨在分析多维度康复模式对社区精神分裂症患者的干预效果，并进一步探索适合我国的精神分裂症患者的康复模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年6月—2012年9月在玉林社区卫生服务中心及华西心理卫生中心门诊就诊的精神分裂症患者103例。纳入标准：(1)符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中精神分裂症的诊断标准[2]；(2)病程≥3年，精神症状稳定；(3)年龄18～60岁。排除标准：脑器性疾病、精神发育迟滞、严重躯体疾病、物质滥用者。采用随机数字表法将所有患者分为研究组(n=59)和对照组(n=44)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按照国家基本公共卫生服务规范中重性精神疾病患者管理服务规范[3]，采用常规社区康复方式。建立电子及纸质档案，对于病情稳定的患者每年至少随访4次并记录；而对于基本稳定或不稳定的患者每2周随访1次。随访内容包括精神状况、躯体疾病、社会功能情况、服药情况以及危险性评估。每年为本社区精神分裂症患者提供免费健康体检1次及在社区开展精神疾病相关知识讲座2次。对于病情复发或肇事、肇祸者，及时通知社区民警或居委会，协助家属送精神病院。

1.2.2 研究组 参照国际会所发展中心(卓越之友会所)的准则[4]建立的“希望之光”会所，采用多维度康复模式。由社区的全科医生1例、护士3例，华西心理卫生中心的精神科医生2例、护士4例，美国及香港的精神康复专家各1例，心理咨询师3例，大学社工8例，志愿者6例共同参与干预。研究组在享有国家基本公共卫生服务的同时，进入“希望之光”会所参加系统的康复活动。由美国和香港的精神康复专家对参与干预的工作人员进行系统培训。培训内容包括精神康复模式介绍、评估方法、康复内容、个案管理、工作人员职业态度等，同时拟定康复项目并全程参与。对患者的康复干预具体分为以下3个阶段。

第1阶段：社区学习，内容包括个人服务计划、社交管理、压力管理、药物管理、心理咨询、兴趣娱乐活动。由社区全科医生、护士及精神科医生、护士，相关专业的志愿者进行集体授课，兴趣娱乐活动由大学社工负责组织，进行1次/周的集体学习，持续1年。

第2阶段：庇护性社会实践，内容为行政部及餐饮部工作。由完成第1阶段的患者自愿挑选参加的部门，也可以多次变换部门工作。由全科护士、精神科护士及志愿者轮流参与两个部门的组织与指导。行政部具体工作：学习使用手机拨打及接听电话、照相机、电脑；办会所小报及组织每日晨会；安排及举行每位成员的生日活动；电话访视缺勤组员；写求职信与寻求工作机会；行政部成员征问所有成员的不同要求，只要有3人及以上有相同要求时，就筹划实施灵活多样的小组活动，如：歌唱小组、绘画小组、十字绣小组、跳舞小组、扑克小组、麻将小组、日常英语口语小组等，成员可以随时变换参与不同小组活动，通常在15:00～17:00自由时间进行。每个季度举办不同主题的“希望之光”大型活动。餐饮部负责活动日的午餐，具体工作：计划及采购食物；清洗食物；加工煮熟食品；分发食品；清洁餐具；整理厨房；设小食物小卖部。同时对每日的财务支出详细记账，每周结账。完成第1阶段的54例康复患者自愿参加第2阶段的康复计划，持续1年。

第3阶段：职业康复，内容包括职前培训、过渡性就业、辅助就业、职业咨询和教育服务。由社区全科及精神科医护人员、社工、志愿者共同协助病情稳定、社会功能完全康复并具备一定生活技能的患者进入社会庇护单位或社会工作，同时继续为研究组患者提供一对一的个人服务。未达到就业标准者继续进行庇护性社会实践。

1.3 研究工具 两组均干预2年，采用阳性与阴性症状量表(PANSS)、社会功能缺陷筛选量表(SDSS) 、家庭负担会谈量表(FIS)进行效果评定。

1.3.1 PANSS 由阳性量表(7个条目)、阴性量表(7个条目)和一般精神病理量表(16个条目)，及攻击危险性的补充项目(3个条目)组成。每个条目采用0～7级评分，评分越高，症状越严重。该量表Cronbach′s α系数为0.871,具有较好的信、效度，适用于精神分裂症患者症状的量化评估[5]。

1.3.2 SDSS 主要用于评定社区精神疾病患者的社会功能缺陷程度，共包括10个条目。每个条目的评分为0～2分，0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷，1分为确有功能缺陷，2分为严重功能缺陷，总分≥2分为存在社会功能缺陷。该量表的内部一致性系数为85%～99%，Kappa=0.6～1.0[6]。经评定干预前所有患者存在功能缺陷，本研究将干预后能够生活自理、重返工作岗位或重新回到学校学习定义为社会功能有效恢复。

1.3.3 FIS 用以评定精神疾病患者对家庭带来的负担，共26个条目。每个条目采用0～2级评分，分数越高说明负担越重。其中25个条目为客观负担，分为6类：经济负担、家庭日常生活影响、家庭关系影响、家庭娱乐活动影响、家庭成员躯体健康影响、家庭成员心理健康影响；1个条目为主观负担。该量表总的内部一致性Cronbach′s α系数为0.893，信度较高；评定工具和诊断标准一致性检验Kappa>0.86[7]。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 研究组试验期间有5例患者参与时间小于50%，故剔除；对照组全部完成随访和心理评估。故本研究最终纳入患者98例，其中研究组54例，对照组44例。两组均服用抗精神疾病药物，且两组性别、年龄、文化程度、经济水平、婚姻状况间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

2.2 两组干预后社会功能有效恢复情况比较 干预后研究组中，33例(61.1%)患者社会功能得到有效恢复，其中11例(20.4%)进入社会工作，分别从事商场售货员、私人服装店、火锅店洗碗工、酒店清洁员、电脑城电脑维修员等职业；2例(3.7%)重回专科学校读书；20例(37.0%)能独自完成日常家务劳动及外出购物。对照组中，10例(22.7%)社会功能得到有效恢复，其中2例(4.5%)进入社会工作，1例(2.3%)再次返回校园，7例(15.9%)能够生活自理。两组社会功能有效恢复率间差异有统计学意义(χ2=14.50，P<0.01)。

2.3 两组干预前后PANSS、SDSS、FIS评分比较 两组干预前PANSS、SDSS、FIS评分间差异均无统计学意义(P>0.05)；而两组干预后PANSS、SDSS、FIS评分间差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

3.1 多维度康复模式的构建 国内外的研究均显示社区康复服务能有效降低精神分裂症患者的住院率、增加功能性技巧，提高其社会心理康复质量[8-12]。基于以上观点，本中心与辖地华西心理卫生中心及香港青年发展基金会合作构建了多维度康复模式，该模式主要参考香港社区精神康复服务模式，建立跨专业社区精神健康专科服务团队，同时借鉴美国社区精神卫生康复的成功经验，强调多学科参与人员的专业化培训，对精神分裂症患者进行系统的全方位综合康复，并且根据患者的具体情况提供个体化的服务。本研究结果显示，研究组患者干预后精神症状严重程度、社会功能缺陷程度、家庭负担均低于干预前，说明该模式在精神分裂症患者康复方面取得了明显的疗效。

3.2 多维度康复模式的优势 相比常规的干预模式，多维度康复模式整合了香港及美国在社区精神康复服务方面的先进理念及技术，并结合当地情况进行了本土化的探索，由多学科的专家共同参与、合作式的团队运作，提供聚焦于患者优势并灵活多样的个体化、综合性服务[9]。本研究结果显示，两组干预前PANSS、SDSS、FIS评分间无差异，而研究组干预后PANSS、SDSS、FIS评分均低于对照组，且社会功能有效恢复率明显高于对照组，说明多维度康复模式的康复效果优于单一社区随访式管理。这主要是因为：(1)多部门、多学科共同合作的团队运作模式。香港及美国的社区康复均提出精神分裂症患者的康复应聚焦于人的全面性而并非疾病本身。本研究由心理卫生中心、社区卫生服务中心、院校、街道居委会参与整个康复计划，由精神病学家及精神康复专家、精神科医生、精神科护士、心理治疗师、社区医生、社区护士、心理咨询师、社会工作者、志愿者组建为专业康复团队，为患者提供了多个维度的康复服务，帮助患者最大限度地恢复社会功能，回归社会。(2)专业人员的全程指导。美国的社区精神卫生康复项目强调提供服务的人员需要具备心理社会康复方面的知识与技巧，而不仅是精神医学知识。在本研究中由香港及美国的专业精神康复专家全程指导并参与康复计划的实施，分阶段、分步骤、分时限，循序渐进地进行，并对参与干预的人员进行了系统化的专业培训，内容涉及药物管理及一般生活问题的处理和应对、生活技能的提高和职业康复。研究过程中，专业团队的职业素质得到不断的提高，始终跟随学科前沿的进展，同时进行的工作督导也促进了康复干预的顺利、有效进行。(3)在实施一对一个体化服务时，主要尊重并满足患者的自身不同需要。因此在社区康复中，重视并解决患者及家属的实际需求，提供各式各样的康复内容，给他们设置宽阔的、广泛被接纳的常态生活与社会环境。

表1 两组一般情况比较Table 1 Comparison of general condition between two groups

表2 两组干预前后PANSS、SDSS、FIS评分比较，分)Table 2 Comparison of PANSS,SDSS and FIS scores between two groups before and after intervention

3.3 多维度康复模式本土化的反思 多维度康复模式在精神分裂症患者的康复方面取得了较好的疗效，但在本土化的过程中也遇到了一些问题，如患者家属或监护人对康复服务的配合不够。目前，多数精神分裂症患者的家属或监护人或民政机构，对精神分裂症患者的治疗意识还停留在药物治疗、控制症状层面，尤其是因家属的病耻感及疾病易反复发作和需要长程治疗而要承担完全照料及大部分治疗经费压力，故对患者疾病康复的信心不大，对参与康复治疗的理解、支持度不够，进而影响患者康复疗效的可持续性。因此，要实施本土化的精神分裂症患者康复，首先要与患者的家人或监护人建立良好通畅的沟通关系，关心、共情并处理他们心理上的焦虑、恐惧、无助等情绪。在此基础上再对他们进行精神疾病康复知识的教育，使其了解康复对患者的重要性、必要性，与药物治疗同等位置。从而同意、鼓励、支持患者进行康复并帮助患者巩固疗效。其次，多部门间合作机制尚不完善。我国目前实行的一体化综合康复模式，更多是在政策层面完成彼此工作，各部门缺少有效通畅的合作与交流沟通，使其工作效果无法达到满意。因此，对于精神分裂症患者在社区的康复，可以由社区卫生服务机构牵头，组建主动式社区治疗团队。另外，存在人力资源不足。香港及美国的康复模式都要求服务人员有更多的时间接触患者及其家庭，至少1次/周，且人员分工极其细致。但当地的实际情况无法满足，干预过程中，干预人员个人同时需承担多项工作，干预的访视率调整为1次/月。

综上所述，要实行本土化的多维度康复模式，需全面考虑地方政策、地方特点、康复工作者的素质与能力水平，深入了解社区精神分裂症患者及其家庭具体状况与实际需求等。只有适合国情、适合地方、适合社区、适合患者的本土化康复模式，才能让社区精神分裂症患者最大限度地得到康复服务并获得康复疗效。

作者贡献：鄢慧妤进行研究设计与实施、质量控制、数据分析、撰写论文、成文并对文章负责；冉瑞珍、钟梓涵、蒋静、毕腊梅、刁亚红进行资料收集、试验实施、数据收集、评估与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Intervention Effects of Multidimensional Rehabilitation Model on Community Patients with Schizophrenia

YANHui-yu,RANRui-zhen,ZHONGZi-han,JIANGJing,BILa-mei,DIAOYa-hong.

DepartmentofGeneralPractice,YulinCommunityHealthServiceCenter,WuhouDistrict,Chengdu610041,China

YANHui-yu,DepartmentofGeneralPractice,YulinCommunityHealthServiceCenter,WuhouDistrict,Chengdu610041,China;E-mail:857348518@qq.com

Objective To investigate the intervention effects of multidimensional rehabilitation model on community patients with schizophrenic,and to further explore the suitable rehabilitation model for Chinese patients with schizophrenia.Methods 103 patients with schizophrenia who received treatment in Yulin Community Health Service Center and outpatient clinic of Huaxi Mental Health Center from June 2010 to September 2012 were selected.All the patients were divided into study group(n=59) and control group(n=44) by random number table method.Control group adopted conventional community rehabilitation mode,while study group used multidimensional rehabilitation model.Two groups were intervened for 2 years.Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS),Social Disability Screening Schedule(SDSS) and Family Interview Schedule(FIS) were applied to evaluate the results.Results During the experiment,the duration of 5 patients′ participation was less than 50% and thus they were excluded;subjects in control group had all completed follow-up and psychological assessment.Therefore,98 patients were finally included in the study,including 54 patients in study group and 44 in control group.The effective recovery rate of social function in study group after intervention was significantly higher than that in control group(P<0.05).PANSS,SDSS and FIS scores were not significantly different between two groups before intervention(P>0.05);PANSS,SDSS and FIS scores in study group after intervention were significantly lower than those in control group(P<0.05).Conclusion The multidimensional rehabilitation model has obtained good effects on rehabilitation of patients with schizophrenia(including improvement of psychiatric symptoms,rehabilitation of social function,reducing of family burden).At the same time,in order to implement localized multidimensional rehabilitation model,comprehensive considerations of local policies,local characteristics,and the quality and ability level of rehabilitation workers are needed.

Community;Schizophrenia;Multidimensional rehabilitation model;Intervention effect

教育部人文社会科学研究项目(15YJC190009)

610041四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心全科(鄢慧妤，冉瑞珍，蒋静，毕腊梅，刁亚红)，护理科(钟梓涵)

鄢慧妤，610041四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心全科；E-mail:857348518@qq.com

R 749.3 R 493.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.023

2016-04-07；

2016-08-15)