密闭吸痰联合振动排痰预防重度颅脑损伤患者VAP的效果观察

孙金凤，曹海燕，李志平

(广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516000)



·基础护理·

密闭吸痰联合振动排痰预防重度颅脑损伤患者VAP的效果观察

孙金凤，曹海燕，李志平

(广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516000)

目的 观察密闭吸痰联合振动排痰预防重度颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的效果。方法 将286例重度颅脑损伤使用呼吸机的患者按随机数字表分为对照组141例和观察组145例，对照组行常规气道护理，观察组采用密闭吸痰联合振动排痰进行气道护理，比较两组患者的气道护理效果、呼吸机相关性肺炎发生率和ICU住院天数。结果 观察组气道护理效果明显优于对照组，ICU住院天数也短于对照组，呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 密闭吸痰联合振动排痰能有效减少重度颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的发生。

颅脑损伤；呼吸机相关性肺炎；密闭吸痰；振动排痰

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指机械通气48 h后至停止通气拔管后48 h内出现的肺炎[1]，是行机械通气患者治疗过程中较常见且严重的并发症。临床上颅脑损伤患者常因病情严重行机械通气，常规使用开放吸痰法清理呼吸道，开放吸痰法吸痰易造成呼吸机治疗中断、交叉感染和环境污染等问题。密闭式吸痰系统因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境，减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。机械振动排痰可协助术后、体弱患者排除痰液，改善瘀滞的肺部血液循环状况。2014年3月至2016年3月，本院神经外科采用密闭吸痰联合振动排痰预防重度颅脑损伤患者VAP的发生，取得较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：有明确的颅脑外伤病史，经临床确诊为重度颅脑损伤，使用呼吸机，格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)[2]<8分，在伤后1 h内入院；肝、肾功能正常且无肺、心禁忌证；无心脑血管病史及其他躯体严重的疾病；家属签署知情同意书；排除并发躯体严重疾病，入院前并发呼吸道感染的患者，存在并发感染高危因素的患者，病情急剧恶化、应用呼吸机机械通气时间1～7 d或7 d内死亡的患者，尘肺、肺纤维化、肿瘤、凝血功能异常的患者，并发其他重度损伤的患者。本研究经医院伦理委员会通过。符合纳入标准患者286例，按随机数字表分为对照组141例和观察组145例。对照组：男73例，女68例；年龄8～64岁，平均(40.3±2.1)岁；坠落伤49例，交通伤害54例，打击伤10例，刀砍伤28例；颅内血肿并发脑干损伤24例，颅内血肿50例，弥漫性轴索损伤19例，广泛性脑挫裂伤48例；GCS评分3～5分39例，6～8分102例；呼吸机使用时间(27.78±5.24)d。观察组：男75例，女70例；年龄9～63岁，平均(40.9±2.3)岁；坠落伤51例，交通伤害55例，打击伤10例，刀砍伤29例；颅内血肿并发脑干损伤25例，颅内血肿51例，弥漫性轴索损伤20例，广泛性脑挫裂伤49例；GCS评分3～5分40例，6～8分105例；呼吸机使用时间(21.32±4.41)d。两组患者性别、年龄、损伤情况及GCS评分等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规气道护理，即采用常规开放式气管内吸痰、人工叩背护理。评估患者是否需要吸痰，吸痰指征为呼吸音粗糙、有痰鸣音，咳嗽、痰不易咳出，有低氧症状如呼吸频率加快、氧饱和度下降。判定患者需要吸痰时，先叩背再吸痰，安置患者舒适体位，向患者或家属解释取得合作，吸入纯氧1～2 min或呼吸囊加压给纯氧呼吸10～15次；开动吸引器，并调试压力，压力调至100～200 mmHg(13.3～26.7kPa)，将灭菌等渗盐水倒入一次性换药碗内，打开吸痰管，暴露末端，右手戴无菌手套，取出吸痰管，右手持吸痰管用等渗盐水试吸，以确认通畅。将吸痰管经气管套管插入气管内，快速地开启吸引阀门作间歇性吸引、旋转手法边吸边退，不可反复上下抽动，以避免患者低氧，一般单次吸引时间为5～8 s，不宜超过15 s，若未吸尽痰液，可吸氧或休息片刻后再次吸引，但最多不能超过4次。吸痰过程中严密观察心率、血压、呼吸与氧饱和度等。吸痰毕，再次评估呼吸、氧饱和度、痰鸣音情况，安置患者，记录吸痰前后呼吸音的变化、分泌物清除状况与患者的反应。叩背即通过叩击、震动背部，间接地使附在肺泡周围与支气管壁的痰液松动脱落，方法为操作者五指并拢，掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，从肺底到肺尖、肺外侧到内侧，迅速而规律地叩击，每一肺叶叩击1～3 min；叩击时间为15～20 min，2～3次/d；痰液较黏稠的患者给予盐酸氨溴索雾化吸入，雾化吸入时患者取半坐卧位，床头抬高30～45°，雾化吸入后轻拍背或者行体位引流，有助于痰液的排出[3-4]。

1.2.2 观察组 行密闭式吸痰联合机械振动排痰。评估患者是否需要吸痰标准同对照组，按需要进行吸痰。密闭吸痰方法：在吸痰前护士洗手戴口罩，患者吸纯氧1～2 min；开动负压吸引器，调节压力为80～100 mmHg；取密闭式吸痰管，注意保持T型(透明三通)连接口的无菌，密闭式吸痰管三通分别与患者的气管插管、呼吸机Y型管、负压吸引装置连接，形成密闭的吸引系统；边抽吸边旋转退出吸痰管，直至可见导管项部指示线，吸痰管完全撤回无菌薄膜内。留置的吸痰管可向患者气管内注入气道湿化液，密闭式吸痰管使用3 d后更换。机械振动排痰方法是用机械振动排痰机，接扣击接合器，让患者侧卧位，护士一手扶患者身体，一手持排痰机叩击头手柄部位，将扣击头作用在患者肺底部的下叶，由肺底部向肺尖部缓慢移动，顺序为右侧-左侧-背部-脊柱-胸骨[5]，以使痰液从毛细支气管上振落，流入大支气管，在下叶部叩击时间需长些，并加大压力。操作时避免快速、随便的移动，以避开心脏、胃肠部位，及时观察患者动脉血氧饱和度(SaO2)、氧分压(PaO2)、血压、呼吸、心率、肺顺应性变化的规律，注意有无胸闷、呼吸困难、紫绀、出汗等症状。行振动排痰后患者保持侧卧位10～15 min，体位引流后吸痰，3次/d，10 min/次；操作时及时记录患者痰液量、性质、颜色，观察叩击处皮肤、黏膜的变化。痰液较黏稠的患者先给予盐酸氨溴索雾化吸入，方法同对照组，然后再行机械振动排痰。

1.3 效果评价

1.3.1 VAP 参照卫生部2001年《医院感染标准(试行)》[6]VAP诊断标准由医生确诊患者有无发生VAP。

1.3.2 气道护理效果

1.3.2.1 血气分析指标 采集患者进入ICU第1天血气分析SaO2、PaO2数据和第7天早、晚血气分析SaO2、PaO2的均值。

1.3.2.2 每日的排痰量 记录自使用呼吸机开始后的第2天至第5天(连续4 d)24 h排痰量，取均值。排痰量=24 h集痰器内液体量减去冲管所用等渗盐水液体量。

1.3.2.3 吸痰的次数及时间 统计每天患者吸痰次数及吸痰的累计时间。

1.3.3 ICU住院天数 统计患者入住ICU的住院天数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用t检验比较组间差别的统计学意义，等级资料采用卡方检验进行统计分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者气道护理效果比较 见表1。

表1 两组患者气道护理效果比较

2.2 两组患者ICU住院天数及VAP发生情况比较 见表2。

表2 两组患者ICU住院天数及VAP发生情况比较

3 讨 论

重度颅脑损伤机械通气患者极易发生VAP等严重的并发症。有研究结果表明[7-8]，痰液是VAP发生的重要危险因素，有效排痰可降低VAP发生率。常规开放式吸痰法增加了呼吸道黏膜损伤危险，且提高感染发生率[9-10]；人工叩背是促进痰排出的护理方法[11]，此方法仅限肺部浅层，对痰积聚在支气管远端最低位的患者效果差，而且频率不易控制、力量也不均匀持久、患者不适感严重、排痰效果不理想。密闭式吸痰通过透明三通管将吸痰管与呼吸机管路、气管插管(或气管切开导管)连接，尾部连接负压吸引器，操作时形成密闭状态，其与外界环境不相通，能在吸痰时不中断通气，通过留置的吸痰管向患者气管内注入气道湿化液，进一步增加患者舒适感[12]，对照组气道湿化仅靠呼吸机自带的湿化功能，效果没有通过留置的吸痰管向患者气管内注入气道湿化液明显。机械振动排痰其不受患者体位影响，力量均匀而持续，频率稳定，患者身体摆动少，不容易发生脱管，可使患者肌肉放松，刺激血液循环，进而缓解平滑肌的痉挛，增强咳嗽反射，进一步提高排痰的效果。本研究结果显示，观察组气道护理效果明显优于对照组，ICU住院天数也短于对照组，患者无VAP发生，VAP发生率低于对照组，比较差异均有统计学意义，说明密闭吸痰联合振动排痰能有效减少重度颅脑损伤患者VAP发生率。

[1] 朱建军.ICU呼吸机相关性肺炎的发病机制和预防措施[J].当代医学,2014,20(19):56-57.

[2] 付安辉,李映良.格拉斯哥昏迷评分、儿童昏迷评分和婴幼儿神经创伤评分在儿童颅脑创伤中的应用进展[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(11):871-873.

[3] 钟丽.预防重型颅脑损伤患者并发肺部感染的护理体会[J].实用临床医药杂志,2013,17(14):170-172.

[4] 吴美华.护理干预对重度颅脑损伤患者气管切开并发症的影响[J].国际医药卫生导报,2012,l8(19):2912-2913.

[5] 杨丽阳,李文职.多频振动排痰机用于气管切开患者的观察[J].上海护理,2013,13(4):62-63.

[6] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[J].中华内科杂志,20l3,52(6):524-543.

[7] 张昭勇,吕军,张吉才.呼吸机相关性肺炎流行特征及危险因素分析[J].国际检验医学杂志,2013,34(2):153-l55.

[8] 杨爱丛,张丽娟,康梅,等.呼吸机相关性肺炎危险因素及预防[J].河北医药,2011,33(5):782-783.

[9] 刘则杨,杨晓英,李家育.气管切开术后感染防治的进展[J].中华医院感染学杂志,2012,12(5):399-400.

[10] 詹秋菊.神经外科患者肺部感染的危险因素与护理[J].国际护理学杂志,2012,31(1):11-13.

[11] 张绍杰,黄明辉,张利敏.胸部叩拍和振动排痰在预防呼吸机相关性肺炎中的护理研究[J].中国保健,2007,15(24):104-105.

[12] 张志刚,张彩云.密闭式吸痰系统在成人高频振荡机械通气患者气道管理中的临床研究[J].兰州大学学报:医学版,2013,39(3):53-59.

孙金凤(1981-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-07-12

R473.6

A

1671-9875(2016)12-1158-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.013