肿瘤患者治疗期PICC堵管相关因素分析与护理对策

任秀芹，吴贤翠，徐 莉，顾冬英

（南京医科大学附属南京医院 肿瘤内科，江苏 南京 210000）

【临床护理研究】

※内科护理

肿瘤患者治疗期PICC堵管相关因素分析与护理对策

任秀芹，吴贤翠，徐 莉，顾冬英

（南京医科大学附属南京医院 肿瘤内科，江苏 南京 210000）

目的探讨肿瘤患者治疗期间PICC堵管的发生情况及相关影响因素。方法回顾性分析本院2014年1—12月应用PICC治疗的1 391例肿瘤患者住院治疗期间的临床资料，进行多因素分析探讨影响PICC堵管的相关因素。结果1 391例肿瘤患者发生PICC堵管共37例（2.7%）。多因素分析结果显示，合并有2种以上慢性疾病、未及时冲管、封管、咳嗽、导管尖端位置为肿瘤患者PICC堵管的影响因素（P＜0.05）。结论肿瘤患者治疗期间PICC堵管并发症需得到重视，应针对堵管高风险患者进行针对性预防护理，做到早发现、早处理，从而延长PICC留置时间。

肿瘤；PICC堵管；影响因素；护理

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是可以避免肿瘤患者反复静脉穿刺、安全输入刺激性或毒性反应药物常用的静脉通道，导管尖端位置为上腔静脉，治疗药物可直接到达血流量较大的大血管处，药物浓度能够迅速降低，避免损坏外周血管和局部皮肤[1]。但因其导管较细长,且肿瘤患者治疗疗程跨越时间长，治疗药物刺激性强，导管堵塞的发生率较高，达21.3%[2]，若处理不及时则会导致非计划拔管，使患者的临床治疗中断，增加患者的痛苦和经济负担。笔者对2014年1—12月本院使用PICC的1 391例肿瘤患者病例资料进行回顾性分析，分析肿瘤患者治疗期发生PICC堵管的相关因素，并提出相应的护理对策，以期减少肿瘤患者治疗期间堵管的发生率，从而对PICC治疗中堵管发生进行预防和诊治提供思路。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入 2014年 1—12月在本院行PICC进行化疗的1 391例肿瘤患者，其中男性513例，女性878例；年龄18～84（60.6±14.0）岁；其中肺癌298例，肠癌236例，胃癌181例，肝癌128例，头颈部肿瘤95例，乳腺癌125例，食管癌113例，妇科肿瘤58例，淋巴瘤63例，血液肿瘤66例，胰腺癌10例，其他肿瘤18例。纳入标准：患者有恶性肿瘤的病理学依据，血小板计数正常，肿瘤治疗期间未进行任何抗凝治疗，首次行PICC穿刺，且一次置管成功的肿瘤患者。排除标准：临床资料不完整，置管前有静脉血栓史、高凝状态已经接受抗凝治疗的肿瘤患者（如房颤、心脏瓣膜病等）。穿刺选择的导管均为美国巴德公司的三向瓣膜病式PICC导管，导管型号均为4 Fr，均由本院静疗小组成员在超声引导下选择肘上静脉进行穿刺置管。静疗小组成员负责PICC置管过程以及患者治疗期间不良并发症的登记和处理。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 采用回顾性研究方法，查阅1 391例研究对象的住院病历及静脉治疗小组PICC穿刺记录的相关资料，包括患者的年龄、性别、穿刺选择的静脉、穿刺操作者、导管尖端位置，既往史包括吸烟史、糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD），以及患者堵管时有无咳嗽，有无及时冲封管等。因本研究为回顾性调查，对于治疗过程中滴速降低所致的部分堵管未纳入统计。

1.2.2 评定标准 （1）PICC堵管标准：经PICC进行静脉输液过程中，出现液体不滴，通过研究者及专科护士检查导管是否打折、体位是否恰当，通过观察调整后仍液体不滴，也不能抽出回血者，记为完全堵管[3]。（2）吸烟的判断标准：按心血管流行病学调查方法手册中的标准，①不吸烟者指现在不吸烟者；②吸烟者指现在每天吸烟少于1支者；③每天吸烟者指每天吸烟1支或者以上者。分析时②和③归为吸烟者[4]。（3）咳嗽症状评分：参照2009年呼吸病学分会制定的咳嗽症状计分标准。0分为日间、夜间均无咳嗽，1分为偶有短暂咳嗽和（或）入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽，2分为频繁咳嗽、轻度影响日常生活和（或）因咳嗽轻度影响夜间睡眠，3分为频繁咳嗽、严重影响日常活动和（或）因咳嗽严重影响夜间睡眠。分析时2分和3分归为有咳嗽[5]。（4）冲封管的判断标准：根据王建荣主编的《输液治疗护理实践指南与实施细则》[6]和我省实用临床护理实践三基内容制定的我院冲封管标准。（5）糖尿病、高血压、冠心病、COPD的诊断标准均按照疾病最新诊断指南进行[7-10]。

1.2.3 统计学处理 应用SPSS 19.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，采用Logistic回归分析肿瘤住院患者治疗期间PICC堵管的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤患者治疗期PICC堵管的发生情况 在2014年1—12月肿瘤治疗期间携带PICC导管的1 391例患者中，共发生堵管37例，堵管发生率为2.7%。其中乳腺癌8例，肺癌11例，胃肠道肿瘤9例，妇科肿瘤3例，淋巴瘤3例，胰腺癌1例，其他肿瘤2例。

2.2 影响肿瘤患者治疗期间PICC堵管的单因素分析 结果显示，年龄≥60岁、导管尖端异位、未及时冲管、封管、COPD、咳嗽、合并2种以上慢性病肿瘤患者治疗期间PICC堵管发生率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 肿瘤患者治疗期间PICC堵管单因素分析（例，%，n=1 391）

2.3 影响肿瘤患者治疗期间PICC堵管的多因素分析 为排除各因素之间的相互作用和可能的混杂作用，将单因素分析有统计学意义的上述6项变量纳入多因素回归分析，变量赋值：年龄＜60岁=0，≥60岁=1；导管尖端位置在正常位置（上腔静脉中下1/3）=0，异位=1；及时冲管、封管：是=0，否=1；COPD：无=0，有=1；咳嗽：无=0，有=1；患有合并2种以上慢性疾病：无=0，有=1。结果显示2种以上慢性疾病、未及时冲管、封管、咳嗽、导管尖端位置为肿瘤患者PICC堵管的影响因素（P＜0.05）。详见表2。

表2 肿瘤患者治疗期间PICC堵管影响因素Logistic回归分析（n=1 391）

3 讨论

3.1 肿瘤住院患者治疗期间PICC堵管的情况分析 由于肿瘤患者血液系统的高凝状态及血栓形成的高风险性，使其留置PICC期间常发生导管堵塞[11]。其主要原因是恶性肿瘤细胞中含有癌性促凝素，由于血液成分的改变，血液黏稠度高，再加上PICC的导入较长，长期漂浮在血管中，影响血液循环，血液冲击导管的头部，形成涡流而出现导管顶端微血栓[12]；此外，高凝血症主要因恶性肿瘤细胞分泌黏蛋白、组织因子，破坏血管内皮细胞，诱导X因子激活剂形成，促进凝血活性,致纤维蛋白原升高[13]。笔者通过对2014年大样本资料分析，本组肿瘤患者治疗期间PICC堵管的发生率为2.7%，与文献报道的比例（2.0%～21.3%）一致[14]。在回顾性数据统计中，对于穿刺技术、穿刺人员、导管维护等该类因素未做相应分析，主要是因为本院有固定专业的 PICC静疗团队，PICC穿刺和导管维护均经过严格的资质论证，减少了PICC穿刺操作技术及导管维护水平导致堵管的影响。为降低肿瘤患者治疗期PICC堵管的发生率，积极寻找影响堵管的因素，并宣传针对性的预防对策是肿瘤专科护士的职责和义务。

3.2 发生PICC堵管的危险因素分析及护理对策

3.2.1 导管尖端位置的影响 PICC导管尖端异位是肿瘤患者PICC堵管的最主要危险因素。本研究发现，肿瘤患者PICC导管尖端异位对PICC堵管发生的风险比（OR值）达到2.697。本组发生导管异位的100例患者中，有7例发生导管堵塞，占7.0%。在正常PICC操作中，经上肢静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于上腔静脉中下1/3，上腔静脉与右心房连接处，该位置为最佳的预防PICC血栓形成的导管末端位置[15]。临床上多将PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位。理论认为异位PICC引起血流动力学缓慢，使高渗液体或化疗药物等与内膜接触的时间延长，损伤血管内壁，导致血管壁黏膜损伤或易导致血栓形成；PICC导管进入心房易引起心房附壁血[16]。本研究PICC堵管的患者中有4例尖端位于上腔静脉上段，有2例进入锁骨下静脉，有1例在腋静脉。其主要原因是导管末端异位容易导致黏膜损伤，血管内膜损伤后，血小板便黏附其上发生凝集并释放生物活性物质，进一步加重血小板的凝集，加之导管滴速减缓，促进血栓形成，最终导致堵管发生。

护理对策：在肿瘤患者治疗前，先确认PICC导管位置，在B超引导下调整导管尖端位置后，再经静脉治疗，以减少血栓形成的可能，降低堵管发生的危险性。

3.2.2 未及时冲管、封管的影响 本组发生堵管的37例患者中，有24例与护士未及时冲管、封管有关。其中5例使用46 h缓慢持续泵入5-氟尿嘧啶的化疗方案，有8例行肠外营养输注，有2例输注甘露醇史，有9例患者因输液结束时未及时更换输液。分析原因，化疗药物或大分子物质由于药物间相互作用容易在导管内出现沉积，且护士责任心不强，当患者输液速度减慢或不滴护士巡视时未能及时发现，未能严格按要求及时冲管、封管有关。有研究发现当输液速度＜3 mL/h，液体输注不通畅且未及时处理，或临床护理人员不经过仔细分析，就单纯用生理盐水或肝素液冲管，虽然有时可使管道通畅，但却失去了解决堵管问题的最佳时机[17]。

护理对策：组织护理人员认真学习《输液治疗护理实践标准》中冲管、封管实践标准的内容，掌握PICC相关知识和正确的冲管方式，注意加强不同层次护理人员的培训和安全管理，全面提高护理人员对PICC的认知度。护士正确掌握冲管、封管时机并严格执行，冲管时如有阻力，切勿加压冲管。每日记录最大输液滴速，一旦发现输液速度减慢，及时查明原因，若为导管回血或堵塞，立即予以疏通。科室组织护士学习静疗指南内容，科内选出1名责任心、操作能力强的骨干护士负责指导与监督工作，对刚到科室的轮转人员、护生进行一对一的带教，加强不定期检查及考核，及时正确冲管、封管。

3.2.3 咳嗽等胸腔压力增高的影响 贾葵等调查认为，由于肿瘤本身刺激以及化疗的影响，出现咳嗽频繁或顽固性恶心、呕吐、用力排便后导致的胸腔压力增高，为导管堵管的易发因素，也易造成导管异位[18]。当剧烈咳嗽胸腔内压力急剧增高时，深静脉导管内压力低于静脉压，血液返流，凝血过程被激活。另外，血液中的纤维蛋白等成分黏附在导管壁内侧，使纤维蛋白在导管头部附近形成纤维蛋白血栓鞘套，这一鞘套起到了单向阀门的作用，当用注射器负压回抽时，鞘套吸拉导管头，导致堵塞，回抽时导管内无回血，液体滴入也不通畅[19]。上述原因均能导致堵管的发生。

护理对策:每班加强评估并认真交接,观察导管有无回血。同时对患者进行避免上腔静脉压力增高知识教育，使用听音乐等转移注意力的方法使其身心放松等均可有效减轻咳嗽。此外对该类患者用力咳嗽、排便后护士进行预防性冲封管1次，尽可能避免使用PICC导管作慢速微量泵静脉推注，如必须使用，加强巡视，严格按时间进行冲封管。

3.2.4 合并多种慢性病的影响 本研究发现，合并2种以上慢性病的299例肿瘤治疗期携带PICC导管的患者中，有14例发生导管堵塞，占4.7%。张妮娜等[20]研究证实，合并高血压的肿瘤患者在PICC导管存在状态下，接触血管内皮，会在接触部位引起血小板粘附，损伤的内皮细胞释放血管活性物质而使血管平滑肌收缩、血液凝固，易引发血栓及堵管。Hermanides等[21]研究发现，栓塞和高血糖之间存在某种正向相关联系，合并糖尿病的患者由于纤维蛋白溶解酶系统活性降低，最终产生的高级糖基化产物，造成血管内皮细胞功能异常，导致血管内皮细胞膜血栓调节蛋白的裂解，促使血小板聚集、抗凝血因子活性增高，PICC导管堵塞[22]。由于目前临床中肿瘤治疗期激素的运用使糖尿病患者血糖更难以控制，增加了堵管发生的风险性。在COPD单因素分析中，笔者发现，在合并COPD的129例肿瘤患者中，有7例患者发生堵管，堵管发生率高达5.4%，分析原因主要是本组多为老龄患者，由于COPD稳定期和急性发作期的治疗不当，影响了肿瘤患者的生活质量，患者日常活动少，心肺功能状态较差，极易造成血栓状态；在多因素分析中本研究发现，2种以上慢性病伴发症为独立危险因素。考虑与伴有上述疾病的肿瘤化疗患者，一般情况较无慢性病患者基础情况稍差、功能状态欠佳、自主活动时间少致血液流动缓慢，血液淤滞导致堵管概率增加。

护理对策：对于合并多种慢性病的肿瘤PICC带管患者，及时评估，证实患者合并的慢性病，积极控制血糖，降低血压，保持呼吸道湿化，多饮水，每天保持1 500～2 000 mL的液体摄入量，增加室内湿度，注意保持室内湿度不低于60%，若患者痰液黏稠加强雾化、拍背，指导患者有效咳嗽等方法促进痰液排出。对患者加强PICC带管相关宣教，指导其定期进行导管维护，带管侧肢体适当运动，避免置管侧肢体做提重物、过度外展、上举、旋转等运动，避免导管随肢体运动，减少其对血管内壁的机械刺激等降低堵管发生的危险性。

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Influence Factors of PICC Catheter Blockage of Cancer Patients during Treatment Period and Its Nursing Strategy

REN Xiu-qin,WU Xian-cui,XU Li,GU Dong-ying
(Dept.of Oncology Medicine,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210000,China)

ObjectiveTo explore the influence factors of PICC catheter blockage of cancer patients during treatment period.MethodsA retrospective analysis was conducted for clinical materials of 1,391 hospitalized cancer patients with PICC catheter and multi-factor analysis was carried out for factors exerting influence on PICC catheter blockage.ResultsThirty-seven cases of PICC catheter blockage occurred,with an incidence of 2.7%and multi-factor analysis indicated that two or more chronic diseases,without timely catheter washing and sealing,cough,tip of CIPP catheter were the influence factors of PICC catheter blockage (P＜0.05).ConclusionGreat importance should be attached to PICC catheter blockage-induced complications and targeted nursing will prolong the indwelling of PICC.

oncology;PICC catheter blockage;influence factors;nursing

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.043

2015-07-21

2012年度国家自然科学基金资助项目（H1603）

任秀芹（1982-），女，江苏盐城人，硕士，主管护师。

吴贤翠（1967-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师，护士长。

吴艳妮]