妊娠期糖尿病孕妇的微量营养素特征分析

陈慧敏，吴锦晖，孙 静，萧敏华，刘喜红

（广东省广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

妊娠期糖尿病孕妇的微量营养素特征分析

陈慧敏，吴锦晖，孙 静，萧敏华，刘喜红

（广东省广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

目的 调查和研究妊娠期糖尿病(GDM)孕妇的膳食营养状况和微量营养素特征，探讨微量营养素和妊娠期糖尿病的关系，为妊娠期糖尿病的营养治疗提供理论依据。方法 随机选取60例妊娠期糖尿病患者为GDM组，30例正常孕妇为对照组，进行3 d的24 h膳食回顾调查，测定并比较两组患者血清9种维生素和8种矿物质元素水平。结果GDM组孕妇膳食总能量、脂肪和蛋白质摄入量均高于对照组，膳食维生素A、维生素B2、锌和纤维素的摄入量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。血清维生素A、维生素D、维生素B6、叶酸、维生素B12水平低于对照组，血浆锌的水平低于对照组，血铅高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。其他微量营养素的差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 妊娠期糖尿病孕妇膳食结构不合理，多种微量营养素不足和妊娠期糖尿病相关。妊娠期膳食指导，监测微量营养素水平，对于制订最佳的妊娠期糖尿病个体化医学营养治疗策略有重要意义。

妊娠期糖尿病；微量营养素；膳食调查；营养治疗

妊娠期糖尿病（GDM）是孕期首次发现的任何程度的糖耐量异常，增加了围产期母婴并发症的发生风险，也与母亲及后代远期的并发症密切相关，严重危害母婴健康。GDM的发病率高达17．5%[1]，并逐年持续上升。目前国内外对于GDM孕妇的微量营养素研究分析尚存在争议[2-3]，且不够全面，缺乏有效数据。本研究中通过检测GDM和正常孕妇体内维生素和矿物质元素水平，分析GDM孕妇的微量营养素特征，探讨微量营养素与GDM的关系，为进一步个体化医学营养治疗（MNT）提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

诊断标准：根据2015年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准。未被确诊为孕前糖尿病的孕妇于24～ 28周，进行口服75 g葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹、餐后1 h、餐后2 h血糖临界值分别为5．1，10．0，8．5 mmol／L，任何1项血糖值达到或超过临界值，则诊断为GDM。

纳入标准：年龄22～35岁；首次怀孕；文化程度为高中以上；轻体力劳动者，工作环境未接触可能对胎儿产生不利影响的有毒有害物质；在广州市居住半年以上，有良好的生活作息习惯，保证良好的情绪和睡眠；具有良好的饮食习惯，不吃刺激辛辣食物，咖啡、含糖饮料、浓茶等食物，近期未服用任何营养补充剂。

排除标准：双胎妊娠或人工受精怀孕；有其他妊娠合并症，如高血压、冠心病、甲亢、肝肾疾病等；素食主义者；抽烟、喝酒者；有其他基础疾病或长期用药史，如2型糖尿病或其他慢性病、感染性疾病等。

病例选择与分组：随机选取2014年 11月至2015年9月在我院产科门诊建档的GDM孕妇60例，作为GDM组；另选同期正常健康孕妇30例为对照组。本研究通过了我院医学伦理委员会审批，每位孕妇及其家属均签署了知情同意书。两组孕妇年龄、孕周、孕产次等一般资料无统计学差异（P＞0．05），具有可比性，详见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较()

表1 两组孕妇一般资料比较()

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1．2 膳食调查

调查员为接受统一标准培训的营养师，采用设计好的膳食调查表，采用24h膳食回顾法，结合1周食物频率法，对所有孕妇进行3 d的膳食调查，以标准食物模型做参照，准确全面地记录膳食摄入量。按膳食摄入的生重计算，使用CDGSS3．0膳食分析软件计算出营养素的摄入量。

1．3 血样采集及检测方法

由产科专业护士抽取孕妇空腹静脉血 2 mL，置无促凝剂的真空干燥管中，混匀后置离心机，转速为3 500 r／min，离心10 min，分离血清。采用LK3000V型维生素检测仪及配套试剂，采用电化学法检测血清9种维生素。

采集0．5 mL静脉血，置肝素锂抗凝管中，充分摇匀后，置离心机，转速为3 500 r／min，离心5 min，分离血浆。采用北京博辉公司原子吸收光谱仪DH5100型和DH2100型钨舟原子吸收光谱仪，以原子吸收光谱法测定微量元素和血铅。

1．4 统计学处理

采用SPSS 19．0软件建立数据库，正态分布的计量资料描述性分析用均数±标准差（）表示，两组比较采用 t检验，相关分析采用Pearson线性相关。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 膳食调查

在进行MNT前，GDM组膳食总能量、蛋白质、脂肪、钙、钠的摄入量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；维生素 A、维生素 B2、锌、膳食纤维的摄入量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。蛋白质供热比 GDM组为（17．02±1．53）%，对照组为（15．68±1．72）%，优质蛋白大于 50%以上。蛋白质供2热比GDM组比对照组偏高（P＜0．05），其余营养素摄入量两组间比较无显著性差异（P＞0．05）。

2．2 血清维生素水平

GDM组孕妇血清维生素A、维生素D、维生素B6、叶酸（FA）、维生素B12水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。其余维生素两组间比较无显著性差异（P＞0．05）。

表2 两组孕妇膳食营养素摄入量比较（）

表2 两组孕妇膳食营养素摄入量比较（）

注：与对照组比较， P＜0．05。

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表3 两组孕妇血清维生素水平比较（）

表3 两组孕妇血清维生素水平比较（）

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表4 两组孕妇血浆矿物质元素水平比较（）

表4 两组孕妇血浆矿物质元素水平比较（）

组别GDM组对照组t值P值Cu( mol／L) 19．04±2．38 19．72±2．05 0．797 0．432 Zn( mol／L) 81．24±11．20 90．38±8．13 2．939 0．005 Ca(mmol／L) 1．54±0．098 1．54±0．075 0．022 0．982 Mg(mmol／L) 1．26±0．068 1．25±0．16 0．263 0．793 Fe(mmol／L) 7．33±0．58 7．47±0．88 0．486 0．631 K(mmol／L) 39．81±2．80 39．84±6．05 0．023 0．982 Na(mmol／L) 84．06±4．37 84．07±4．29 0．318 0．752 Pb（ g／L）32．86±9．04 25．08±7．74 2．366 0．026

2．3 血浆矿物质水平

GDM组孕妇血浆锌的水平低于对照组，而血铅高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表4。其余矿物质元素两组间比较无显著性差异（P＞0．05）。

2．4 相关性分析

采用Pearson相关分析计算血清微量营养素水平与血糖之间的相关系数，结果发现，血清维生素B12、血锌与1 h血糖呈负相关，相关系数分别为0．281和0．316；维生素B12、血锌与2 h血糖亦呈负相关，相关系数分别为0．288和0．289，均有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨论

3．1 GDM的危害

孕中晚期的胎盘泌乳素和胎盘生长激素分泌增加，这些激素诱导了胰岛素抵抗显著增加，引起胰腺β细胞功能损伤。孕期的代谢变化容易导致有高风险因素的孕妇GDM的发生，随着生活方式和诊断标准的变迁，GDM的发病率持续上升。GDM对母亲的短期危害包括妊娠高血压疾病、尿路感染、羊水过多、早产、流产、剖宫产。70%的妇女未来10年可发展成2型糖尿病，35%～80%再次妊娠会再发GDM。母亲高血糖状态，葡萄糖通过易化扩散通过胎盘，迫使胎儿分泌胰岛素增加。胎儿高胰岛素状态可增加胎儿疾病的风险，如妊娠早期高血糖的致畸作用，巨大儿、产道损伤、增加NICU的住院率、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征，甚至围生期死亡。GDM的子代远期危害包括增加了肥胖、糖耐量受损、2型糖尿病和心血管疾病的风险。

3．2 GDM孕妇膳食营养摄入特征分析

本研究在进行MNT前，膳食分析显示GDM组孕妇摄入宏量营养素较为充足，与健康孕妇人群相比，膳食总能量、蛋白质和脂肪偏高，膳食纤维的摄入量较低。微量营养素中膳食钙、钠摄入量较高，维生素A、维生素B2、锌摄入量较低。GDM组孕妇膳食存在饮食误区和不合理现象，摄入较多的高脂、高蛋白而低纤维的食物，倾向选择精细加工的食品、高脂肪的动物性食物、水果、含精制添加糖的饮料，较少选择粗粮、豆类和蔬菜。研究表明，高脂肪、高蛋白、高蔗糖的膳食模式增加了GDM的发生风险[4]，应引起重视，及时给予个体化的纠正，减少母婴并发症。由于回顾性的膳食调查法不够精确，通过营养软件计算而评价的结论可能与机体营养状况之间存在差距，因此仍需要结合病史、体格测量、胎儿发育及实验室检查等综合评价。

3．3 维生素与GDM的关系

维生素A在体内具有维持视觉、上皮细胞生长分化、促进生长发育和抗氧化的作用。孕妇维生素A缺乏会导致胎儿发育不良及一系列先天性缺陷，如先天畸形、发育不全。国内外关于维生素A的营养状况与GDM的直接相关研究较少。有研究指出，其血清视黄醇结合蛋白（RBP)-4的水平升高[5]。尽管RBP能较好地反映维生素A的水平，但本研究结果显示，GDM组孕妇的血清维生素A较正常孕妇偏低，原因考虑与膳食摄入不足相关。本研究中3 d的膳食调查分析也发现，GDM组孕妇维生素A摄入量偏低，吸收利用率下降，肝脏的储备降低，因此释放至血液中的维生素A下降。GDM孕妇维生素A的营养状况应引起关注，鼓励富含维生素A的动物肝脏、奶类、禽蛋等，同时强调深绿色、红黄色蔬菜和水果的供给。

GDM的危险因素包括孕妇超重、肥胖，家族史，高龄孕妇等，近年来的研究认为，维生素D缺乏可增加GDM风险[6-7]。观察性的研究发现，孕妇维生素D缺乏或不足十分普遍。研究认为，维生素D缺乏与糖代谢异常有相关性。流行病学研究也显示，GDM的孕妇更容易出现维生素D缺乏，但目前仅有限的数据能揭示维生素D与孕期糖稳态和GDM发展的关系，维生素D在人类糖代谢中的作用仍存在争议。本研究中GDM组血清维生素D明显低于对照组，支持维生素D与GDM相关的结论。但由于孕期血液稀释、肾小球滤过率升高，孕妇维生素D缺乏无统一的诊断标准。维生素D缺乏或不足引起GDM发生可能有以下作用机制：动物试验表明，维生素D缺乏导致大鼠胰腺分泌胰岛素功能受损[8]；通过活性的1，25-（OH）2-D3与细胞维生素D受体结合，调节细胞内外的钙池的平衡，调节胰腺细胞功能和胰岛素分泌；维生素D刺激胰岛素受体的表达，增强胰岛素的敏感性。近年来，少数维生素D补充剂的干预试验表明，补充维生素D可增强胰岛素分泌[9]，降低GDM的并发症，改善不良妊娠结局。

本研究结果还发现，GDM孕妇维生素B6、叶酸、维生素B12显著低于正常孕妇水平，维生素B12还与OGTT 1 h及2 h血糖呈负相关。叶酸及维生素B12是核苷酸、蛋白质合成和修复过程中的甲基化的关键物质，这些维生素缺乏会造成广泛的多系统异常，如巨幼红细胞性贫血、神经系统障碍、出生缺陷。有研究指出，维生素 B12缺乏和肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病有关[10]。维生素B12是甲基丙二酸转化为琥珀酰CoA的限速酶，甲基丙二酸聚集会导致脂肪生成和胰岛素抵抗。叶酸缺乏，四氢叶酸的甲基化受阻，导致蛋氨酸生成不足，瘦组织的沉积受到阻碍，也和肥胖相关。叶酸及维生素B12缺乏是2型糖尿病患者同型半胱氨酸(Hcy)增高的重要因素，GDM患者缺乏叶酸及维生素B12将可能发生高Hcy血症[11]，引起胰岛素抵抗和胰岛素敏感性下降，从而对母儿造成危害。维生素B6可能是由于促进了色氨酸在体内转化为烟酸的过程，烟酸是葡萄糖耐量因子的重要组分，具有增强胰岛素效能的作用，可改善妊娠时的葡萄糖耐量。GDM孕妇B族维生素偏低的原因可能是摄入不足或吸收下降，膳食摄入质量不高，能量虽然充足，但微量营养素缺乏；此外GDM高血糖引起多饮、多尿，也可使水溶性维生素丢失增加。GDM患者应加强B族维生素的摄入及监测，减轻其对胎儿的不良影响。

3．4 矿物质与GDM的关系

目前国内外为数不多的研究发现，妊娠期糖尿病孕妇的血锌偏低，而铁、铜偏高[12]，血铅的研究较少。本研究结果提示，GDM组血锌低于对照组，铅水平高于正常孕妇，而铁、铜等元素没有显著差别。血锌与OGTT 1 h及2 h血糖呈负相关。铅暴露可造成胎儿先天畸形及神经系统畸形。铅暴露可导致铅在骨骼和肝脏的蓄积，并引起机体钙、锌丢失，降低机体钙、锌水平。锌参与的酪氨酸磷酸酶是胰岛素受体磷酸化的关键调节因子，因此增强胰岛素敏感性，促进葡萄糖转运。对GDM人群，锌也可发挥抗炎的作用[13]、胰岛素样的降糖作用[14]，是一种保护因子。

综上所述，GDM孕妇易出现膳食结构失衡，微量营养素缺乏或不足，尤其是维生素A、维生素D、B族维生素和微量元素锌。妊娠期应重视监测微量营养素水平，及时给予个体化的营养治疗，减少不良妊娠结局的发生。

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Characteristics Analysis of Micronutrients in Pregnant Women with Gestational Diabetes Mellitus

Chen Huimin,Wu Jinhui,Sun Jing,Xiao Minhua,Liu Xihong
(Guangzhou Women and Children′s Medical Center,Guangzhou,Guangdong,China 510623)

Objective To investigate the dietary nutritional status and the characteristics in pregnant women with gestational diabetes mellitus(GDM)and to explore the relationship between micronutrients and gestational diabetes mellitus,to provide the theoretical basis for nutrition therapy．Methods 60 pregnant women with GDM were randomly selected as the GDM group,and 30 cases of non-diabetic pregnant women were randomly chosen as the control group．The details of the diets during the past 3 d were recorded by retrospective diet surveys of 24 h．9 kinds of vitamins and 8 kinds of mineral elements in the serum of pregnant women were determined and compared between the groups．Results The diet intakes of total energy,fat and protein were significantly higher in the GDM group than the control group;the intakes of vitamin A,vitamin B2,zinc and diet fibers were lower than control group,the differences were statistically significant(P＜0．05)．Serum levels of vitamin A,vitamin D,vitamin B6,folate and vitamin B12were lower than the control group; the zinc contents in blood plasma were lower than the control group;the lead contents were higher than control group,the differences were statistically significant(P＜0．05)．No significant difference was observed in other micronutrients between the two groups(P＞0．05)．Conclusion The dietary structure is irrational in pregnant women with GDM,and the gestational diabetes mellitus are associated with multiple micronutrients deficiency．It is important to give diet guidance and survey on micronutrients level during pregnancy to design optimal individual medical nutrition therapy plan for GDM．

gestational diabetes mellitus;micronutrients;diet survey;nutrition therapy

R977．2；R715．3

A

1006－4931(2016)11－0082－04

2016－02－27)

广东省科技计划项目，项目编号：2013B020401016。