影响双胎之一胎死宫内母儿预后的相关因素分析

许碧秋+唐婉颖+蒋小萃

【摘要】 目的 分析双胎妊娠双胎之一宫内死亡（sIUFD）母儿预后情况及相关影响因素。方法 回顾分析56例双胎妊娠一胎宫内死亡病例的临床资料。结果 sIUFD发生率为11.57%（56/484）， 其中单卵双胎24例， 双卵双胎32例。存活新生儿体重为1150～2870 g， 平均体重（2290±366）g， 其中48例未发生新生儿窒息， 6例轻度窒息， 2例重度窒息。死胎原因包括胎盘早剥14例、脐带扭转10例， 胎儿畸形8例， 染色体异常2例， 双胎输血综合症6例， 原因不明16例。母儿结局：流产11例， 早产21例， 足月产24例。

围生儿6例死亡， 小于胎龄儿2例。结论 sIUFD的处理办法和终止妊娠的时间仍无统一定论， 发生sIUFD时应当加强监测， 根据个体情况选择合适的治疗方式， 是改善母婴结局的有效方式。

【关键词】 双胎妊娠双胎之一宫内死亡；因素分析；预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.194

随着辅助生殖技术的广泛应用， 近年来双胎妊娠率逐年上升， 相应的双胎妊娠胎之一宫内死亡（single intrauterine fetal death， sIUFD）的发生率也明显增加[1]。研究显示sIUFD的胎儿丢失率在0.5%～29.0%[2]， 其发生率和sIUFD发生的时机有关， 而sIUFD会显著影响另一胎儿的存活率和母儿预后， 特别是对存活胎儿的死亡率、疾病发生率、生长发育情况、后遗症等。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月1日～2016年6月30日本院住院分娩的484例双胎妊娠孕产妇中发生sIUFD 56例， 发生率为11.57%， 对该56例患者的临床资料进行分析。孕妇年龄20～39岁， 平均年龄（28.6±4.5）岁， 初产妇40例， 经产妇16例， 自然受孕34例， 体外受精-胚胎移植IVF-ET受孕22例。56例中双绒毛膜双胎38例， 单绒毛膜双胎18例， 双胎之一胎儿死亡时间按首次B超发现胎儿死亡的孕周， 胎儿死亡时间为8+2～37+1周， 分娩孕周为30～39+4周。根据sIUFD发生孕周将28例病例分为早期妊娠组（孕周<12周）

17例、中期妊娠组（孕周≥12， 且<28周）26例、中晚期妊娠组（孕周≥28周， 且<34周）8例、晚期妊娠组（孕周≥34周）5例；根据绒毛膜性， 分为DC组（双绒毛膜性）和MC组（单绒毛膜性）。上述各分组孕产妇年龄、受孕方式等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 研究方法 统计分析各组临床资料， 主要指标包括sIUFD发生孕周、终止妊娠的方式和孕周、 死胎原因、早产率、双胎类型、新生儿期病死率、新生儿体重等。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 56例sIUFD产妇的妊娠结局 56例sIUFD中单卵双胎24例， 双卵双胎32例。存活新生儿体重为1150～2870 g， 平均体重（2290±366）g， 其中48例未发生新生儿窒息， 6例轻度窒息， 2例重度窒息。死胎原因包括胎盘早剥14例、脐带扭转10例， 胎儿畸形8例， 染色体异常2例， 双胎输血综合症6例， 原因不明16例。母儿结局：流产11例， 早产21例， 足月产24例。围生儿6例死亡， 小于胎龄儿2例。

2. 2 不同孕周发生sIUFD的妊娠结局分析 早期妊娠组3例和晚期妊娠组8例均足月妊娠， 中晚期妊娠组1例足月妊娠， 中期妊娠组和中晚期妊娠组分娩孕周、活产率、出生体重均低于早期妊娠组和晚期妊娠组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 不同绒毛膜性发生sIUFD的妊娠结局分析 DC组活产率、分娩孕周等均高于MC组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

双胎妊娠sIUFD的发生原因较为复杂， 一般包括五大类原因：① 胎儿自身因素：据统计， 约20%的胎儿宫内死亡是由于染色体异常或结构畸形造成[3]， 本次研究中胎儿畸形和染色体异常占比17.86%（10/56）；② 母体因素：孕妇妊娠期合并心脏病、高血压、糖尿病等均为宫内死胎的高危因素[4]；③ 胎盘和脐带因素：包括双胎输血综合症、脐带扭转或打结、胎盘早剥、帆状胎盘等；④医源性因素：部分研究报道， 医源性因素是造成sIUFD的主要因素， 包括选择性减胎术、激光治疗造成的继发性胎儿死亡等； ⑤ 其他：本组资料中有16例（28.57%）原因不明， 可能和sIUFD时间过长无法进行检查鉴定有关。

ODonoghue研究显示[5]， 妊娠早期sIUFD发生易导致存活胎儿死亡， 风险较大， 而妊娠晚期sIUFD发生会增加存活儿发生神经系统后遗症的风险。在本次研究中， 总体上早期妊娠结局优于晚期妊娠， 在出生体重方面差异具有统计学意义（P<0.05）， 而中期和中晚期妊娠发生sIUFD存活胎儿预后最差， 分娩孕周、活产率、NICU住院率均低于早、晚期妊娠组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。

双胎妊娠的绒毛膜性是影响母婴预后的显著因素， 国外有学者研究表明， 单绒毛膜性双胎发生sIUFD几率高于双绒毛膜性双胎， 且对另一存活胎儿的影响也更为显著[6]， 可能的原因是DC双胎胎盘间无吻合血管， 双胎之一死亡引起存活儿血流动力学改变的几率较低， 故一般预后良好， 而MC双胎胎盘间有较多血管吻合， 因此当双胎之一死亡， 急剧的血流动力学改变引起神经系统损伤从而导致存活儿死亡、神经系统发育受损等[7]。本次研究中MC组活产率显著低于DC组， 差异具有统计意义（P<0.05）。

sIUFD的处理办法和终止妊娠的时间仍无统一定论， 发生sIUFD时应当加强监测， 根据个体情况选择合适的治疗方式， 是改善母婴结局的有效方式。

参考文献

[1] 林颖.双胎之一胎死宫内的病因、处理及存活儿的预后.中华妇幼临床医学杂志（电子版）， 2013， 9（3）：388-392.

[2] 林颖， 王蕴慧.双胎之一胎死宫内34例的妊娠结局分析.中华临床医师杂志（电子版）， 2015， 9（10）：90-94.

[3] 朱晓菊， 余淘. 1例妊娠晚期双胎之一胎死宫内自然分娩后的护理.局解手术学杂志， 2013， 22（5）：569-570.

[4] 王丽娟， 阳杏妮， 彭莲梅， 等.双胎之一胎死宫内孕妇围产期哀伤量表的编制及信效度研究.中华现代护理杂志， 2016， 22（10）：1372-1375.

[5] 蔺存莲.浅析双胎之一胎死宫内相关因素、处理及存活儿的预后. 中国农村卫生， 2015（15）：60-62.

[6] 程春花， 李根霞. 65例复杂性双胎妊娠母儿结局. 当代医学， 2014（25）：18-19.

[7] 高丽丽， 杨剑秋. 双胎妊娠-胎胎死宫内研究进展. 协和医学杂志， 2015（4）：305-309.

[收稿日期：2016-09-20]