CT引导下植入125I放射性粒子联合化疗治疗结直肠癌肝转移的疗效分析

张念华 陈高峰 李寿杰 高海利 武如通

（广东省第二中医院肿瘤科 广州 510095）

●论著●

CT引导下植入125I放射性粒子联合化疗治疗结直肠癌肝转移的疗效分析

张念华 陈高峰 李寿杰 高海利 武如通

（广东省第二中医院肿瘤科 广州 510095）

目的：评价CT引导下植入125I放射性粒子联合化疗治疗结直肠癌肝转移的临床价值。方法：选取42例在我科接受化疗的结直肠癌肝转移患者，随机分为两组，其中研究组21例，在化疗的同时并植入125I放射性粒子治疗，对照组21例，仅接受化疗。对所有患者按实体瘤疗效评价标准进行评价。结果：研究组完全缓解2例、部分缓解16例、稳定3例、进展0例，对照组完全缓解0例、部分缓解11例、稳定8例、进展2例。研究组客观反应率为85.7%（18/21），对照组客观反应率为52.4%（11/21），研究组的客观反应率较对照组明显升高（P=0.022）。治疗过程中两组均未发现严重不良事件，大多不良反应都是轻微、一过性的。两组在Ⅲ～Ⅳ度毒性反应方面并无明显差异。结论：CT引导下植入125I放射性粒子联合化疗治疗结直肠癌肝转移在提高临床疗效的同时，不良反应并未增加。

结直肠癌肝转移；化疗；125I放射性粒子；近距离放射疗法

结直肠癌是我国较常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率逐年增高。肝脏是晚期结直肠癌最常见的转移部位[1～2]，结直肠癌患者在初诊时有15%～25%已发生肝脏转移，晚期患者有50%～70%出现肝脏转移[3]。肝脏转移是影响结直肠癌患者生存率的主要因素，其治疗一直是临床研究的热点，手术治疗是结直肠癌肝脏转移最为有效的方法，但仅有10%～25%肝脏转移患者有机会接受手术切除[4]。目前肿瘤微创治疗在肝脏转移的综合治疗中越来越重要。植入125I放射性粒子治疗肝脏转移瘤具有可靠的局部疗效，并且副反应小，越来越多的被应用到肝脏转移瘤的治疗中。本研究通过在CT引导下对结直肠癌肝脏转移患者植入125I放射性粒子，分析其与化疗联合的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2005年12月～2011年3月在我院肿瘤科进行治疗的结直肠癌肝转移患者的临床资料，共42例患者，其中男25例，女17例；年龄32～78岁，中位年龄59岁。所有病例均经病理确诊为结直肠癌，有CT或MRI检查证实为肝转移患者，其中结肠癌27例、直肠癌15例。

1.2 仪器设备CT机为美国通用公司制造的螺旋CT（16排），在120 kV的条件下按5 mm厚度行薄层扫描。计算机立体定位系统（TPS系统）为北京飞天兆业生产的（型号HGGR23000）。125I放射性粒子由天津赛德公司生产，在术前必须进行高温灭菌、消毒。125I放射性粒子是钛合金圆柱体，钛合金壁厚0.05 mm，长度4.5 mm，直径约0.8 mm，圆柱体内有银柱吸附125I核素。单个粒子的活度在0.76～0.84 mCi之间。手术过程中采用18 G穿刺针，使用配套植入枪通过针道将粒子送至肿瘤局部。

1.3 植入125I放射性粒子的操作方法所有患者在治疗前均进行CT扫描明确全身肿瘤情况，将CT扫描结果输入计算机立体定位系统（TPS），进行125I放射性粒子植入治疗计划设计。运用TPS系统勾画出肿瘤病灶的轮廓，计算出所需粒子的数量，同时确定肿瘤周边匹配剂量，由此确定穿刺针进针点的位置及方向。125I放射性粒子植入一般按0.5～1.0 cm的间距进针。完善术前常规检查，无手术禁忌、签署知情同意书后即可安排手术治疗。术前两小时常规禁食、禁水，术中严密监测患者心跳、呼吸、血氧、血压等生命体征。参考术前增强CT扫描结果，进行CT平扫确定肝脏转移瘤的位置及大小，结合放射性粒子植入治疗计划，确定穿刺针的位置及方向，使穿刺针避开肋骨、血管、胆管。对穿刺针进针点使用利多卡因进行局麻。将18G粒子穿刺植入针沿局麻点穿刺进针，反复进行CT扫描，并根据扫描结果调整进针方向及深度，最终插入至肿瘤病灶局部。CT扫描确定进针位置满意后，予以拔出针芯，针尾接粒子植入器，通过针道将125I放射性粒子送至肿瘤病灶。按放射性粒子植入治疗计划植入相应数目的粒子，行CT平扫确定粒子布源满意后，予以拔出穿刺针，消毒并包扎伤口，结束手术。

1.4 化疗方案研究组在植入125I放射性粒子2天后给予FOLFOX方案化疗，对照组给予FOLFOX方案化疗。两组患者均在接受2程FOLFOX方案化疗后进行临床疗效评价，对于临床疗效评价进展的患者，更换为FOLFIRI方案化疗。

1.5 患者疗效评价植入125I放射性粒子术后2月（对照组2程化疗后）行CT扫描，进行疗效评价。参照WHO实体瘤疗效评价标准，比较治疗前后肝脏转移瘤的大小。

1.6 统计学分析统计学分析由SPSS13.0软件完成，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。通过绘制Kaplan-Meier生存曲线比较两组生存差异，运用log-rank检验对生存进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析研究组21例结直肠癌肝脏转移患者共植入125I粒子1 150颗，所有患者均完成放射性粒子植入治疗计划，每位患者125I粒子植入数目35～110颗，平均55颗。图1所示为1例患者在接受粒子植入前后病灶情况，该病灶为结肠癌肝转移，在粒子植入前最大平面约为6 cm×5.5 cm×4.5 cm，根据治疗计划，共植入125I放射性粒子90粒，2月后复查CT，病灶几乎完全消失，仅存125I粒子影。

图1 结直肠癌肝转移患者术前及术后情况。

两组患者均顺利完成治疗计划，所有患者均在植入125I放射性粒子术后2个月（对照组2程化疗后）进行增强CT扫描，行疗效评价。42例患者中完全缓解2例、部分缓解27例、疾病稳定11例、疾病进展2例，其中研究组完全缓解2例、部分缓解16例、疾病稳定3例、疾病进展0例，对照组完全缓解0例、部分缓解11例、疾病稳定8例、疾病进展2例。研究组客观反应率为85.7%（18/21），对照组客观反应率为52.4%（11/21），研究组的客观反应率较对照组明显升高，两组之间的差别具有统计学意义（P=0.022）。

2.2 生存比较患者随访时间5～29个月，中位随访时间为17个月。全部患者1年和2年生存率分别为52.4%（22/42）和16.7%（7/42），研究组和对照组1年生存率分别为61.9%（13/21）和42.9%（9/21），2年生存率分别为23.8%（5/21）和9.5%（2/21）。研究组的1年和2年生存率均高于对照组，但两组患者生存率之间的差别并无统计学意义（Log-Rank检验，P=0.15）。见图2。

图2 两组患者生存曲线比较（Log-Rank检验，P=0.15）

2.3 患者不良反应情况两组患者主要不良反应均表现为骨髓抑制和消化道反应。骨髓抑制有：白细胞降低、贫血、血小板降低等。经药物对症处理和成分输血后，大多数骨髓抑制可缓解。其他出现频率较高的不良反应有发热、乏力、恶心、呕吐、肝区疼痛等。肝区疼痛的发生率研究组稍高于对照组，可能与植入125I放射性粒子过程中行肝脏穿刺导致的局部刺激有关。在植入125I放射性粒子后2～3 d，肝区疼痛明显缓解。手术过程中有2例患者出现皮下出血，经压迫止血，出血停止后予以更换穿刺点，皮下出血未影响植入125I放射性粒子。术中、术后未出现胆汁瘘、腹膜炎等严重并发症。

3 讨论

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，在我国的发病率逐年增高，肝脏转移是造成结直肠癌患者死亡的主要原因。结直肠癌患者超过50%会出现肝脏转移，肝脏转移的治疗直接影响着患者的总体预后[5]。手术治疗是结直肠癌肝脏转移最为有效的方法，但仅有10%～25%肝脏转移患者有机会接受手术切除，肝脏转移无法手术切除的患者其5年生存率极低，低于5%[6]。对于不可手术切除的结直肠癌肝脏转移患者建议接受综合诊疗。多学科综合诊疗包括化疗、靶向治疗及局部微创治疗。局部微创治疗方法有：125I放射性粒子植入术、射频消融术、化学消融术、肝脏放疗、肝动脉栓塞化疗术等[7～8]。有些患者经过综合治疗后，肝脏转移瘤有可能被手术切除。

我科使用的粒子为125I放射性粒子。125I放射性同位素半衰期为59.6 d，可释放出X射线和γ射线。植入肿瘤局部的125I粒子可持续释放出X射线和γ射线，在6个月内（大约3个半衰期）局部组织吸收剂量可高达160～180 Gy，有效杀灭癌细胞。125I放射性粒子的作用机制决定了局部组织吸收剂量明显高于常规放疗，对于常规放疗不敏感肿瘤，如结直肠癌、恶性黑色素瘤、软组织肉瘤等，同样具有较好的疗效。125I粒子有效杀伤范围为1.7 cm，随着距离延长，其放射活性明显下降。粒子在释放出放射线的过程中，对肿瘤周围正常组织造成亚致死性损伤，这种损伤在一定范围内能够修复，因此放射性粒子对周围正常组织器官影响较小。

本研究通过对结直肠癌肝转移患者在CT引导下植入125I放射性粒子联合化疗治疗，与单纯化疗相比，其近期疗效明显提高。通过术后2个月行CT扫描进行疗效评价，接受放射性粒子植入术的21例患者中取得完全缓解2例、部分缓解16例，客观反应率为85.7%；而对照组21例患者中无完全缓解，仅有11例患者取得部分缓解，客观反应率为52.4%，两者之间的差别具有统计学差异。研究组和对照组1年生存率分别为61.9%和42.9%，2年生存率分别为23.8%和9.5%，研究组较对照组具有生存优势，但Log-Rank检验并无统计学意义（P=0.15）。植入125I放射性粒子属于局部治疗手段，局部效果确切[9～10]。由于结直肠癌原发灶属于空腔脏器病灶，不适合应用放射性粒子植入术治疗，我们只对其肝脏转移灶进行放射性粒子植入术，同时病人接受全身化疗治疗。但肿瘤作为一种全身性疾病，特别是在肝脏转移发生后，常常合并全身其他部位潜在转移，其全身性疾病的趋势越来越明显。在这种背景下，加强局部治疗很难逆转肿瘤全身性疾病的趋势，故两组患者在1年、2年生存率比较方面未见差异。

在不良反应方面，植入125I放射性粒子并未带来明显的全身不良反应，仅仅增加了局部的疼痛反应，如肝区疼痛、穿刺口红肿等。病人耐受性良好，患者并未出现因放射性粒子植入术导致的化疗延迟或停止化疗。CT引导下植入125I放射性粒子的优势在于肿瘤及其周围器官显示清楚，有效保证进针位置和深度，能够避开重要脏器和器官，术中并未出现胆瘘、胰瘘、大出血、腹膜炎等并发症[11]。在TACE治疗的基础上，联合125I粒子植入治疗肝癌伴门静脉癌栓患者，共有20例门脉癌栓患者接受治疗，有效率为75%，经治疗后明显改善患者的生存质量及生存期，所有患者均未发生严重并发症[12]。放射性粒子联合TACE治疗原发性肝癌能够明显提高疗效，延长患者的中位疾病进展时间，且安全性较好[13]。125I放射性粒子植入治疗原发性肝癌疗效确切，对于那些难治性、复发性、转移性肝癌，其不失是一种较好的选择[14]。

植入125I放射性粒子治疗晚期恶性肿瘤还处于探索阶段，我们在结直肠癌肝转移患者中的研究发现，植入125I放射性粒子联合化疗能够显著缩小肿瘤。病人耐受性良好，患者并未出现因放射性粒子植入术导致的化疗延迟或停止化疗。结直肠癌作为一种全身性疾病，特别是在肝转移发生后，常常合并其他部位潜在的转移，其全身性疾病的趋势更加明显，在这种情况下，单靠加强局部治疗很难逆转这种趋势。植入125I放射性粒子作为一种局部治疗手段，如何将其与肿瘤的全身治疗相结合是今后研究的重点。

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Clinical Observation of CT Guided125I Implantation Combined with Chemotherapy in Treating Liver Metastasis of Colorectal Cancer

ZHANG Nian-hua,CHEN Gao-feng,SHI Qing-hua,LI Shou-jie,GAO Hai-li,WU Ru-tong

(The Department of Oncology,Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou510095)

Objective:To evaluate the clinical value of CT guided125I implantation combined with chemotherapy in treating liver metastasis of colorectal cancer.Methods:42 cases of colorectal cancer with liver metastasis were received chemotherapy in our department,21 cases received chemotherapy combined with CT guided radioactive125I implantation(experimental group),21 cases received chemotherapy alone(control group).The effects were evaluated according to response evaluation criteria in solid tumors.Results: In the experimental group,complete response(CR)was 2,16 had partial response(PR),3 had stable disease(SD),and 0 had progressive disease(PD).While in the control group,CR was 0,11 had PR,8 had SD,and 2 had PD.The objective reaction rate in the experimental group was 85.7%(18/21),and was 52.4%(11/21)in the control group,the differences was higher group than that in the control group (P=0.022).During the follow-up periods,most toxicity were low-grade and transient,and clinically significant adverse event was not observed.TheⅢ～Ⅳtoxicities during treatments between the experimental group and control group were no difference.Conclusion:CT guided125I implantation combined with thermotherapy is more effective than chemotherapy alone in colorectal cancer patients with liver metastasis,and the adverse reactions were not increased.

Liver metastasis of colorectal cancer;Chemotherapy;125I radioactive particle;Brachytherapy

R730.55

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.001

2016-09-19）