总额预算控制付费与病例组合资金体系的优劣势分析

印 丽，郑海萍

（苏州大学附属第三医院，江苏 常州 213003）

总额预算控制付费与病例组合资金体系的优劣势分析

印 丽，郑海萍

（苏州大学附属第三医院，江苏 常州 213003）

医疗费用的快速增长是各国医疗保险制度都会面临的普遍性问题，是世界性难题。医保支付制度改革是我国深化医药卫生改革的重点之一。本文从医疗费用补偿机制入手，比较总额预算控制付费与澳大利亚病例组合资金体系的优劣势，提出各类型支付模式合理选择的设想。

总额预算控制；病例组合资金体系；医疗费用

一、常州市第一人民医院的主要资金来源

常州市第一人民医院是一家三级甲等医院，属于差额拨款的事业单位，每年财政拨款仅占医院总收入的7%～8%，其余90%必须靠医疗服务收费和药品加成收入。2015年10月31日零时常州城市公立医院医药价格综合改革正式启动，药品加成同步取消，一院的资金主要来源只有财政补助和医疗服务收费两个渠道。

1、财政补助

财政补助是财政部门根据医院的编制人员、床位数按一定比例拨给医院的运行费用，但财政补助占医院总收入的比重一直处于较低水平。

2、医疗服务收费

医疗服务收费主要来源于社会医疗保险和患者自费。社会医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、2003年建立的新型农村合作医疗和2009年为城镇未就业居民提供保障的城镇居民基本医疗保险在内的三大医保制度，目前基本医疗保险参保率超过95%，初步构成了覆盖全体国民的医保体系。自2013年度至今，常州一院的医疗保险结算主要实行总额预算控制下按医疗服务项目收费。

（1）按医疗服务项目收费现状。这是目前我国最广泛、传统的医疗收费方式，是长期以来管理和研究支付方式的基础性标准。市人社、财政、卫生等部门，基于医疗服务过程来对各个类型的项目来对价格进行制定，病人在医院享受的项目有着明确的计费准则，费用需要由病人与保险机构按照比例向医院支付。

（2）实行总额预算控制付费的住院医疗费用结算流程：第一、年初预算。每年3月底前，医保中心在医保预算管理的基础上，根据上年度医院住院医疗费用清算情况，结合年度考核、等级评定等因素，提出本年度医院住院医疗费用预算总额方案。

第二、按月预结。医保中心将医院年度住院医疗费用预算总额按月划分，医院每月申请结算的医疗费用未超过月预算额度的，按实结算；超过月预算额度的，超支部分由医院承担。

第三、年终结算。次年1月底前，医保中心对医院当年住院医疗费用进行结算，医院当年实际发生的住院医疗费用未超过预算总额的，按实结算；当实际费用超出预算，那么费用超出的部门则需要由医院来承担。

第四、年度清算。次年2月底前，医保中心对医院年度住院医疗费用进行指标考核，并根据基金当年收支情况，提出节余奖励和超支补偿清算方案，并对医院当年发生的大额医疗费用进行重点补偿。

二、病例组合资金体系

澳大利亚医院年收入的95%来自卫生部，其中非病例组合资金所占比重为15%，而病例组合资金所占比重为80%，其余部分为医院的创收。在对病例组合资金模型构建的过程中，其费用标准是按照病情与病种来确定的，是一种向医院分配资金的工具。目前在澳大利亚、奥地利等25个国家广泛使用。为了用方便的途径将成千上万的可能不同的患者服务事件简单化并进行分类，而开发建立的分类体系被称为诊断相关组分类法。其中，澳大利亚运用的诊断相关组分类法中拥有698个DRG，患者出院后会将病例分配到DRG当中，然后通过计算的方式得到平均治疗成本的权重。对此，医院在年末会按照统一的成本体系，对患者治疗真实成本提交到卫生部，并且患者所被分配的诊断相关组分类法。对此，卫生部将所有医院所提供的患者治疗成本进行汇总后，能够对平均成本进行计算，在此基础上为每个DRG计算平均成本的合适权重。与此同时，卫生部还会根据医院所提供的相关信息，来对每个权重所需要支付的价格进行计算。在计算阶段将每三年划分为一个周期。最后，将权重单价乘以医院总出院人数，便得到了医院治疗病例组合的总金额。

卫生部通过计算后，会为对医院的支付总金额的上限进行制定。也就是说卫生部为每个医院的补偿金额都是固定的，超过限额的部分则不会对其进行补偿的。此外，当医院的目标资金没有达到时，在次年目标金额将会适当的降低。而在卫生部与国家政策的影响下，使得资金总额有所提升的背景下，当年超过资金上限的医院会根据实际情况对目标资金提升。也就是说病例组合资金模型是卫生部就预付费标准与医院达成协议，定期将定额预付款划拨到医院银行账户，而超出部分由医院承担的一种付费制度。

三、两种支付模式优缺点对比

1、总额预算控制下的按医疗服务项目收费

（1）优点：针对于总额预算付费制来说，其最终目标是对医保费用的成本的控制，控制“乱检查、乱收费、乱开药”的医疗行为，从而使参保人员获得更合理、平价的医疗服务。在总额预付制的约束下，医保病人的看病费用会间接成为医院的一项成本，医院为了不超过总额预算、次均住院费用等各项指标，同时为获得结余奖励和医保机构的考核奖励，开始加强自我医疗行为的约束与管理，主动将诊疗、开药层面的支出放在控制的核心，尽可能的对患者的医疗成本的降低。总的来说，这种模式不但对医保管理成本的大幅度降低、医保机构管理流程的优化，能够对于刺激医院对医疗服务成本的较低具有积极意义，费用控制效果好，规范了医保基金的使用，有效保证医疗保险费“收支平衡”。

按服务项目收费，患者在医院就医时能够了解与掌握每项检查与治疗项目的具体费用，其中包含项目的单价、卫生材料与药品的单价等。

（2）缺点：公立医院在总额预算控制下，虽然能够根据卫生部的要求来实现对费用的控制，但是在此过程中服务质量会有所下降。具体来说，公立医院再受到总额控制的情况下，那么便会将成本的控制转移到患者身上。与此同时，医院中的各个科室为了达到节约开支的目标，对部分医疗服务进行减少。尤其是对于预期成本较高的重症患者，医院很有可能为了对资金控制而拒绝收治。最后，基于患者用药的角度来说，会推荐使用自费药品，增加病人负担。

政府笼统强调总量控制，总额确定要素及路径不完善。无法全面的、科学的对医院的业务量控制，尤其是在数据方面与真实情况存在着较大偏差。以上一结算年度的费用结算额确定预算总额，面临的最大问题是将往年情况来作为衡量标准，而只有根据实际情况才能够保证资金总额上限的合理。但是基于实际来分析，可看出医院的上年度的费用支出是随机的，因此将上年度的费用作为标准会与实际情况存在着较大差异。具体来说，当总额设定过低时，那对于下个结算年度，医院则面临着超支的风险，那就直接打击了医院的积极性；如果总额定高了，则会引导医院增加医疗费用支出。

按服务项目收费这种支付模式中很容易出现医院乱收费的情况，并且还存在人力资源过度消耗、监管成本过高等一系列的问题。

2、按疾病诊断相关组（DRGs）收费

基于经济利益角度来分析，在按病种收费制度中，医疗服务提供方需要承担所有的风险，而在项目付费制度中医疗服务提供方不需要承担风险。需注意的是，按病种收费制度或者按项目付费制度很容易存在医疗不足、治疗过度的情况，而按疾病诊断相关组收费制度将以上两种有效的融合，并达到平衡点。

（1）优点：DRGs是当今世界上公认的比较先进的医院效率质量控制制度和医疗费用支付模式，一方面能控制住院费用、提高治疗效率、促进成本管理、有效避免过度治疗；另一方面，对于提升医学技术领域水平、诊疗水平以及医疗管理质量具有积极意义。DRGs较之按服务项目付费来说，能够有效控制医疗费用不合理增长，较之按单病种付费制来说，疾病分组更科学稳定，能够覆盖全部疾病谱。

实施病例组合体系涉及信息、临床医学、财务管理和统计学等各个方面，整合大量的数据，构建完备的医疗信息系统，政府和医院都能实时监控。通过疾病诊断相关组能够实现汇总并分析所有病例的医疗费用与效果，进而构建出患者病情与医疗资源消耗统一的病例分类系统，不但能够实现对医疗考核指标与医疗服务的细分，同时在临床路径的运用与推广方面的效果也是非常明显的。此外，由于疾病诊断相关组属于基于患者病情严重程度与疾病诊断的疾病分类方式，将此制度与当前所执行的按照诊疗项目收费的医疗制度进行全面的对比后，能够充分体现出保持病例组合资源同质与临床同质的作用。

（2）缺点：由于按疾病诊断相关组收费模式的管理是相对复杂的，不但需要进行大量的前期工作，同时后期的维护成本也是较高的。此外，部分医疗服务提供方为了能够得到卫生部更多的资金，会采用升级诊断的方式。

DRGs虽然在患者住院时间的缩短方面有着很好的体现，但是在快速出院的背景下，会增加额外负担。仅注重通过疾病治疗而给予报酬，而忽视疾病预防和健康促进。

与总额预算制相同，对于某些补偿不足的病种，医院之间相互推诿，不愿收治。在精神病人和慢性疾病方面运用DRGs系统还存在一定困难，然而此类需求人群却越来越庞大。

四、各类型支付模式合理选择的设想

通过全文的分析，能够看出总额预算控制下的按医疗服务项目收费与按疾病诊断相关组（DRGs）收费都存在着一定的优点与缺点。深层次的剖析后，能够看出按项目支付模式是根本，而按病种支付模式将是未来发展趋势，意味着医疗行为费用补偿问题运用单一的支付模式是无法解决的。对此，将不同支付模式的有机结合，构成混合支付模式，将不同支付模式的优劣势互补的背景下，产生不同类型的激励机制。

[1] 江芹,张振忠,赵颖旭,等．Diana Cheng 对病例组合的思考——以澳大利亚为例[J]．国外医学(卫生经济分册),2012,29(4):148－154．

[2] 王朝君,Thomas Mansky．我们为什么选择了DRG[J]．中国卫生,2010(10):55

[3] 李鹏锟,粟绍强,等．DRGs 在国外的发展及其启示[J]．国外医学,2012,29(1):19-24．

（责任编辑：刘偲然）

郑海萍