公共财政视角下“医养结合”养老服务模式探索与发展

◎文/陈庆和　王文庆　张松岳



公共财政视角下“医养结合”养老服务模式探索与发展

◎文/陈庆和王文庆张松岳

摘要：随着人口老龄化进程的加快，公共财政作为社会保障守门人的职责日益凸显，完善公共财政政策、妥善解决养老难题成为各级政府面临的重要工作。根据国家政策指导，天津市在2015年首次将医养结合试点列为20项民心工程。本文在人口老龄化的背景下诠释了医养结合的内涵，分析了医养结合模式的可行性和必要性，指出在公共财政视角下医养结合模式发展会面临制度设计不充分、权责分工不明、现有政策局限、人财物资源不足等方面的困难，最后在此基础上提出发展“医养结合”养老服务模式要加快制度建设、创新财政补贴、拓宽投资渠道、完善政策体系、重视人才培养、建立评估机制。

关键词：医疗；养老；保险；财政补助

王文庆（1966—），天津市财政局。邮编：300042

张松岳（1987—），天津市财政局。邮编：300042

一、背景情况

人口老龄化作为人口结构转变所产生的结果，已成为最重要全球人口变化趋势之一。科技发展和医疗水平提高延长了人类的平均预期寿命。然而，寿命延长并不等于生存质量的提高。老年群体的患病机率和医疗服务需求远远高于一般人群。与此同时，家庭养老的主体地位渐渐减弱，社会开始承担更多养老责任。正是在这一背景下，“老有所养、老有所医”成为现阶段我国老龄工作的重要关注点。

据统计，截至2014年底，我国60岁及以上老年人口2.12亿，占总人口的15.5%，其中失能老年人约4000万，占老年人口的18.9%。《2014年天津市失能老人生活状况调查报告》显示，截至2014年底，天津60岁及以上户籍老年人口已达到215.42万人，占全市户籍人口的21.18%，远远高于国际上60岁以上人口占10%的老龄化社会标准。失能老人约为14.33万，占老年人总数的6.65%。随着天津市人口老龄化进程的加快，失能失独老人的照料和护理问题将日益凸显，照料费用和医疗费用的支出亦迅猛增长。

公共财政作为社会保障的“守门人”，是政府解决人口老龄化问题的重要手段。因此，积极调整、完善适应天津人口老龄化的公共财政政策，充分发挥其在保障老年群体利益方面的杠杆、导向作用，加大对落后于老龄化社会需求的“社会化养老产品”的补助力度，应对天津人口老龄化带来的不利影响，就成为政府迫在眉睫需要解决的问题。目前，各级政府越来越重视养老问题，2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合，党的十八届五中全会做出了积极应对人口老龄化行动的重要部署，2015年11月国务院常务会议专门部署医养结合工作，国务院转发卫生计生委、民政部、发展改革委、财政部、人力社保部、国土资源部、住房城乡建设部、全国老龄办、中医药局《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面部署进一步推进医疗卫生与养老服务相结合，满足人民群众多层次、多样化的健康养老需求。2015年天津市首次将医养结合试点列为20项民心工程。

二、推行“医养结合”养老服务模式的必要性

（一）“医养结合”的主要内涵

“医养结合”养老服务模式的主要思路和做法，是针对有长期就医需求的老年人群体，从政策层面促成或者机构之间自愿促成养老机构和医疗机构之间的合作，有效解决老有所养和老有所医问题。“医养结合”在区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务上，将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，既提供传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，又提供医疗康复保健服务。

（二）“医养结合”能够发挥医疗对高质量养老的促进作用

据统计，我国60岁以上老年人的余寿中有2/3的时间处于“带病生存”状态，每年需要花费上亿元的医疗费用。其中95%以上是医疗和护理方面的开支，只有不到5%花费在疾病预防和健康促进。有关统计表明我国每年因疾病死亡的老年人中，40%是有可能通过预防性提前干预和治疗来延缓的，有10%-15%可以通过提高医疗护理质量来规避。可见，如果能够对老年人进行预防性高质量的护理服务，不仅可以提高老年人生活质量，还可能延长其寿命。“医养结合”模式正是通过养老与医疗资源的协同合作为老年人提供多样化服务内容，实现预防式护理，满足老年人的养老和医疗需求。推动医养结合发展，正是各级政府满足老年群体维持生命安全和促进身心健康这一最基本养老需求所推出的正确决策和优先选项。

（三）“医养结合”能够有效整合服务资源

“医养结合”通过各种养老服务资源的再整合、再统筹，推动医疗卫生资源更好地进入养老机构、社区和居民家庭提供服务，促进养老服务与医疗服务相互衔接、相互补充、相互合作。这种方式下，养老服务机构和医疗卫生单位通过资源整合、服务合作和机制创新，使其资源共享、优势互补，实现医院与养老机构之间的一站式服务或双向转诊，为患病和失能老年人提供特殊养老服务和专业医疗护理。从而使养老服务机构和医疗卫生单位共同改善养老服务品质、满足养老服务需求，更好地保障和改善老年群体养老这项民生工作。

（四）“医养结合”能够有效节省医疗支出

目前，我国在养老服务业和健康服务业上不协调问题突出，“医”“养”不平衡，“养”的不好，扩大了“医”的支出。国家卫生信息统计中心预计，2050年全国医疗费用一半以上支出用于老年人，且随着人口老龄化加剧，医疗费用也将呈几何级数增长，形成老龄化社会医疗费总支出不断增长的风险。

通过“医养结合”，一方面可以针对老年慢性疾病做到早期筛查，及时介入，节省医疗支出。老年人在医养结合机构养老的同时实现了就医，免去了一点小病就奔去大医院的时间成本和出行成本，也减轻了大医院医疗资源的负担。另一方面，慢性疾病通常需要长期监控、复查，老年人在医养结合机构配套的一级医院就医，其报销比例较高，时间长了老年人可以节省不少费用。从康复和护理来讲，目前大医院仍存在很多急诊室、护理室“压床”现象，由于老年人回家后无法享受专业康复指导和护理，其家属希望老年人留在医院，对于大医院来说仅仅提供简单的护理服务是一种医疗资源的浪费，造成“该收的病人收不上来”。而急病期后的老年人如转入医养结合的机构，一方面减少了老年人由于专业康复和护理缺失，导致疾病复发和恶化的可能，同时也减少了由于反复出入院所造成的医疗费支出压力和家属陪伴的压力。

三、公共财政视角下“医养结合”模式发展的困境与问题

（一）“医养结合”缺乏顶层设计

2013年国务院下发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，明确指出:“推动医养融合发展，各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，要探索医疗机构与养老机构合作新模式”。但是目前国家层面“医养结合”养老服务在制度设计上主要存在两个问题。一是“医养结合”养老服务模式缺乏独立的法规条例，二是“医养结合”养老服务模式涉及领域广，存在资源协调问题。“医养结合”养老服务模式工作涉及民政、卫生、社保等多个部门，养老机构由民政部门管理，医疗机构由卫生计生部门管理，医保政策由人力社保部门管理，分而治之的格局造成医疗和养老资源不能有效融合。

（二）“医”和“养”的发展理念存在差异

医疗机构和养老机构两者出发点不同，机构宗旨，目标等都存在差异，医疗机构主要“看病”，其理念主要是“救死扶伤”，“防病治病”；养老机构主要“看人”，其理念主要是帮助老年人安度晚年，因而在结合过程中必然会产生矛盾，影响“医养结合”养老服务模式的发展。

同时，很多市场主体存在“重医疗、轻护理”的观念，认为长期护理服务不能为医疗机构带来较大的经济效益，更多地关注为患者提供治疗性服务，护理性服务不仅数量缺乏，并且质量不一，对经济利益的追求是产生“重医疗、轻护理”观念的重要因素。

（三）“医养结合”事权与支出责任不统一

医疗和养老这两项基本公共服务实现结合，其主要责任或者说是事权应该由哪个部门承担，目前尚未明晰。以评估标准为例，民政部门与卫生部门各有一套护理等级分级制度，卫生部门的标准以身体健康水平为基准判断是否进护理院，民政的标准以生活照护水平为基准判断是否进养老院，这就造成同一名老人，按不同的体系评估后，进入不同的机构，享受的待遇也存在不同。在事权不明晰的情况下，从公共财政视角看，“医养结合”的支出责任也不好落实。因此，“医养结合”在管理上分工不明确，从而导致责任主体不明，一旦缺乏明确的责任主体，则“医养结合”很难顺利推进。

（四）“医养结合”的社会筹资不足

养老问题不仅是政府的责任，也是社会的责任。国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》指出：“鼓励社会力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构”。就目前经济形势来看，公共财政压力巨大，公立医院主要依赖政府公共财政资金支持，资金渠道较窄，促进社会资本进入“医养结合”养老服务领域，既可以弥补公办机构供给的不足，又可以激发社会活力，拓宽资金渠道，促进“医养结合”养老服务模式的全面发展。

（五）“医养结合”发展受现行政策限制

一是受医保制度限制。一方面，随着老龄化加剧，老年群体对医疗、护理、康复的依赖将越来越大。但康复和护理项目不予医保报销或比例过低，大大加重了个人及家庭负担。另一方面，医疗保险的几种结算类型相对滞后。如医养机构门诊结算尚未实现全覆盖，这大大限制了在机构实施“医养结合”养老服务模式的发展。此外，医保总额预付制度间接限制着老年人的看病问题，很多医养机构的医疗住院老年人比例较高，导致医保指标严重不足。受医保总额包干指标和住院时间的限制，康复期较长的老年患者不得不连续出院转院。

二是资质准入门槛过高。2014年国家卫生计生委网站上公布了《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理站基本标准（试行）》，根据该标准，医务室建筑面积不少于40平方米，至少设有诊室、治疗室、处置室，至少配备一名执业医师和一名注册护士，每增加100张床位，至少增加一名注册护士。对于规模不大的养老机构，建立医务室、护理站很不现实。即使招到医护人员并建成了医务室，其成本也不是一个小数目。

三是医疗机构审批标准过旧。2008年卫生部制定的《医疗机构管理条例》对医疗机构审批标准已不适应当今的老龄化情况。医疗机构需要有新的准入标准和审批程序。尤其是针对养老机构设医疗机构，政府部门可考虑设置有针对性的一套独立的审批程序，简化“医养结合”养老服务机构审批程序。

四是医师执业受限。现行的医师执业资格制度不能完全适应新形势的要求，出现了许多与实际情况相冲突的情况。根据《执业医师法》和《护士管理条例》，医护人员在提供入户医疗服务时存在行医限制，医护人员无法上门为老人提供相应的医疗服务，妨碍了行动不变的居家老人在家接受医疗服务。

（六）“医养结合”人才队伍建设滞后

一是医护人员缺乏数量和质量的保证。“医养结合”养老服务模式实施过程中人才队伍建设方面存在诸多问题。一是“医养结合”养老服务机构人才招聘存在差距，医疗机构（尤其是公办性质）待遇好，上升空间大，一般更容易吸引人才，但是养老机构引进医护人员时却面临着“招不来”和“留不住”的问题；二是基层医护人员医疗水平相对较低，远不能满足老人的医护需求。

二是护理人员缺乏分级专业培训。不同健康状况的老年人需要不同级别的护理，“医养结合”护理人员缺乏专业的养老护理培训，一方面缺乏有针对性的老年医学专业人才；另一方面以4050为主体的护理人员队伍缺少基础培训。

五、公共财政视角下“医养结合”养老服务模式发展的政策建议

（一）构建“医养结合”养老服务模式制度体系

科学规划“医养结合”养老服务模式发展方向，包括服务机构的布局和设置、现有资源转化衔接、相关监督管理机制等。根据天津实际情况相应制定配套的规划，将“医养结合”养老服务模式建设纳入老龄化服务发展规划、卫生服务规划和医疗、养老机构设置规划。根据老年人群的卫生服务需求和医疗卫生资源分布状况等要素，进行“医养结合”规划布局，强调“医养结合”养老服务机构与现有医疗机构和养老机构的有机衔接，合理调整其规模、数量和功能定位，提高老年人群医疗卫生资源利用效率，在注重“医养结合”养老服务模式事业发展速度同时注重质量，加强相关监督管理机制的构建。

建立由市和区县主管副市长和区县长负责、民政、卫生、人社、财政等多个部门联合组成的“医养结合”养老服务模式领导小组，明确工作协调机制，统一思想，统筹规划，加强相关部门的协调合作。

（二）创新财政补贴政策

一是从补救型的财政补贴向适度普惠型转变。在我国建设服务型政府的背景下，政府理念的转变势在必行。福利理念作为政府理念的重要组成部分，从传统补救型转向适度普惠型的转变是建立服务型政府的必然要求，也是提升人民生活质量的必然要求，今后可以进一步扩大国家基本公共卫生服务的内容，加大普惠型政策力度。

二是把按床位补贴延伸为向失能半失能老人的人头补贴。改变以往按床位补贴的方式，按照人头对失能及半失能老人进行补贴，一方面有利于提升老人对于养老服务供方的自主选择权，增强机构间竞争，促进养老机构提升服务质量；另一方面避免了按床位进行补贴时，由于床位流转难以有效测算半失能、失能老人数量的问题，有利于审计部门对于财政资金的进行监管，提升了财政资金利用率。

三是加强“医养结合”信息化建设。政府出资构建“智慧社区”信息服务平台，打造以“智慧社区”助力“医养结合”养老服务模式的城市品牌。智慧社区的建设是社区发展的必然趋势，居家社区养老“医养结合”服务体系的建设必然以智慧社区的理论为基础，以智慧社区的建设为依托，使居家养老“医养结合”养老服务模式更加科学、合理，并具备可持续发展的能力。在基于智慧社区的居家社区“医养结合”养老服务模式中，政府出资用于构建智慧社区信息服务平台，从中获取相关的信息，并不断发展和完善信息服务平台的各项功能；服务对象（即老年人及其家属）主要向智慧社区信息服务平台提供自己的需求信息，并从众多的服务产品中选择适合自己的服务产品；医养机构可以从智慧社区信息服务平台获取准确的服务需求，从而提供精准的、专业的服务产品。

（三）支持社会力量投资“医养结合”养老服务

“医养结合”养老服务模式既要体现公共服务的公益性，也可在政府引导基础上，积极探索社会力量参与方式。借助市场化手段，建立市场化运作机制，将政府、医疗机构、民间资本、社会组织等多方主体有机结合起来，调动各方面积极因素，丰富产品线，满足市场多层次需求。

一是在机构经营性质上进行创新。在护理资源严重不足的情况下，暂不区分护理机构的经营性质，享受非营利机构的优惠政策，免征机构所得税，并允许投资者获得一定回报，鼓励社会力量投入“医养结合”养老服务业。医保资金补偿应与公立机构一视同仁。

二是提高民办养老机构补贴及优惠标准，对民办“医养结合”型养老机构适度倾斜，吸引更多社会资本加入到“医养结合”养老服务事业中。建议以民办“医养结合”型养老院作为突破口，尽快完善相应的扶植政策，优化民办“医养结合”型养老院发展软环境，建立平等竞争的市场环境，尽量减少民营企业及个人投资“医养结合”养老服务的成本，出台具体、细化、可操作的优惠政策，有利于进一步改善民办机构的运行压力。

（四）完善“医养结合”外部政策体系

一是建立单独的“医养结合”养老服务机构审批及报销标准。建议设立单独的“医养结合”型机构医保报销资质审批标准，同时考虑到“医养结合”型机构服务对象为老年人，且存在着较大比重的半自理及不能自理老人，医疗及护理负担较重，建议可适当提升“医养结合”型机构医保报销标准，减轻老人负担。

二是医疗保险报销范围延伸到长期护理服务及养老机构内医疗服务中。长期照护服务体系的构建关键在于长期护理保险制度的建立和健全，需要医疗保险制度的深化改革，将长期护理服务纳入到医疗保险当中，形成以社会医疗保险为基础，医疗救助和商业保险为补充的筹资模式，加大对医疗护理服务需求的支付。

三是将在“医养结合”型养老机构和居家接受社区照护的参保老年人的医疗费、护理费纳入医疗保险报销范围。已经退休的老年人、残障老年人、失能半失能老年人的长期照护费用，政府可按照一定比例从福彩公益金划转予以补贴。

（五）加快养老护理人员队伍建设

一是政府安排专项资金大力培养家庭医生，并完善属地医疗卫生服务中心与辖区内社区对接机制，增加社区医院全科医生数量，壮大社区医护人员队伍，尽快弥补全科医生数量缺口，保证每户居家养老的老人配有家庭责任医生。同时完善属地医疗卫生服务中心与辖区内社区对接机制，形成社区医院15分钟服务圈。扩大医联体覆盖范围，建立三级医院医生定期到社区坐诊机制，满足老人在社区对专科医生的需求，解决老人看病难问题，实现居家社区“医养结合”养老服务目标。

二是建议提升社区医院医护人员薪资待遇、晋升通道、评价体系，给予上门服务医护人员相应补贴，体现社区医护工作人员价值，增强职业吸引力，提升全科医生社会地位，注重全科医生技能培训，尤其是老年病、慢性病的治疗，加强对全科医生服务态度监管，增强患者对全科医生信心。

三是设立专项资金培养“医养结合”型人才，并注重分类培训和培养。在医护人员队伍方面，注重老年专科医护人员队伍多层次培养。在高等专科、高等普通院校均设立老年护理、老年医疗相关专业，尤其在高等专科院校设立老年护理专业时注意增加相关医学知识，例如化验知识等，以满足养老院对高端人才需要。另一方面，对以4050的护理人员进行基本护理和医疗知识培训，既增加4050人员就业岗位，又能满足养老院基本护理的需要。

（六）建立评估机制

在完善各项政策的同时，注意相应评估机制的建立及对资金的监管，对“医养结合”养老服务资金支出效果建立综合评估机制。

评估应分为专项评估与总体评估，专项评估主要针对医疗和养老专业并且以年度为单位，在服务的、中期、后期都进行评估，评估可以从效益、效率、公平性与回应性来评价，即服务数量是否达到标准，服务是否高效，是否存在浪费资源的现象，服务的是否公平，包括纳税人与享受服务人的统一性，以及老年人及其家人对医养结合服务的回应是否积极。资金的监管以及效果评估，主要由财政、审计部门进行核查与监督，切实保证财政资金的有效利用。

建立老年人健康状况第三方评估机制，从以老人主观要求作为服务依据转变为以老人身体状况评估结果与主观要求相结合设定相应的服务依据，实现护理资源有效利用。

（感谢天津市民政局、河西区财政局以及南开大学周恩来政府管理学院胡雯老师对本文写作提供的支持）

责任编辑：解忠艳田马飞

中图分类号：C913.6

文献标识码：A

文章编号：1006－1255－（2016）02－0049-05

作者简介：陈庆和（1956—），天津市财政局。邮编：300042