门静脉植入放射性支架联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌伴门静脉癌栓的疗效评估

雷振武

（青海大学附属医院介入科，青海 西宁 810001）

门静脉植入放射性支架联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌伴门静脉癌栓的疗效评估

雷振武

（青海大学附属医院介入科，青海 西宁 810001）

目的分析门静脉植入放射性支架联合肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗肝癌伴门静脉癌栓（PVTT）的疗效。方法86例肝癌伴PVTT患者随机分为观察组及对照组，各43例。对照组患者接受TACE治疗，观察组患者接受门静脉植入放射性支架联合TACE治疗，对比两组患者治疗后的肝功能水平、肝癌活性相关指标及术后生存时间差异。结果观察组患者治疗后的血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组血管内皮生长因子、甲胎蛋白异质体、细胞间黏附分子、E钙黏连蛋白、基质金属蛋白酶水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访后无症状生存时间、平均生存时间观察组长于对照组，1年生存率观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论肝癌伴PVTT患者接受门静脉植入放射性支架联合TACE治疗，有助于肝功能提高及肝癌活性降低，对延长患者生存时间有积极作用。

肝癌；门静脉癌栓；肝动脉化疗栓塞；行经皮穿刺门静脉支架植入术

肝癌发病率全球排第5位，我国肝癌发病率更是占全球总数的50%以上。合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombi，PVTT）的肝癌患者已经失去根治性手术的机会，目前对其缺乏规范的治疗方案。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是肝癌的首要姑息性治疗方法，在减小肿瘤体积、降低癌细胞恶性程度方面有积极作用。在伴有PVTT的肝癌患者中，单独的TACE应用可能会切断肝癌细胞及周围正常组织细胞的所有血供，在杀灭肿瘤细胞的同时也使肝功能急剧恶化，对最终治疗结局无益[1]。行经皮穿刺门静脉支架植入术（percutaneous tanshapatic portal vein stenting，PTPVS）通过恢复门静脉血流，在TACE治疗前保障肝脏有充足的血供及肝功能储备，目前认为其与TACE联合用于伴PVTT的肝癌治疗可以获得更大的临床效益[2]。本院采用门静脉植入放射性支架联合TACE治疗肝癌伴PVTT取得一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月-2015年8月于本院收治的肝癌伴PVTT患者86例作为研究对象，均符合中华医学会的肝癌诊断标准。根据治疗方式不同，所有患者被随机分为观察组及对照组，每组43例。其中，对照组男性20例，女性23例；年龄52～76岁，平均（69.81±5.33）岁。观察组男性22例，女性21例；年龄53～75岁，平均（68.73±5.69）岁。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器DSA机（荷兰Philips公司Allura Xper FD20血管造影机），彩色多普勒超声仪（日本Techno公司，型号：sMPX DU 8），覆膜支架（型号10 mm× 80 mm、10 mm×60 mm 2种），电化学发光仪（美国罗氏公司，型号Elecsys 2010），酶标仪（美国Biotek公司，型号ELx800）。

1.2.2 治疗方法对照组单纯接受TACE治疗，观察组先行门静脉植入放射性支架后再接受TACE治疗，具体如下：①经导管TACE。经股动脉穿刺入路，使用Cobra导管插管至肝总动脉，明确肝内肿瘤的位置、供血血管等基本信息。使用微导管插管至肝内肿瘤的供血动脉，将混悬药液缓慢注入其中（20 mg表柔吡星+超液化碘油10～30 ml）。根据肿瘤供血动脉直径选择合适大小的聚乙烯醇颗粒或者明胶海绵以栓塞动脉。若肿瘤范围＞10 cm或者左右半肝均有累及，则在一次治疗中只做部分栓塞或者栓塞一侧肿瘤，后期再次进行栓塞治疗。②门静脉植入放射性支架。B超引导下使用21 G Chiba针穿刺未受累的肝段门静脉分支，交换Cope套管及0.038 in（1 in= 2.54 cm）导丝，最后置入7 F导管鞘。5 F猪尾巴导管在行门静脉造影后，根据门静脉狭窄长度植入支架（以支架完全覆盖癌栓并超过癌栓两端为宜），随后重复造影以评价支架位置及扩张情况，术后采用弹簧圈封堵穿刺道。

1.3 电化学发光法测定肝功能

治疗后3个月抽取两组患者外周静脉血，采用电化学发光法测定谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平。

1.4 酶联免疫吸附测定检测肝癌活性相关指标

接受治疗后3个月，抽取患者外周静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附测定肝癌活性相关指标，具体包括：血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、甲胎蛋白异质体（alpha-fetoprotein lens culinaris agglutinin 3，AFP-L3）、细胞间黏附分子（intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1）、E钙黏连蛋白（E-cadherin，EC）、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）。

1.5 记录生存时间

两组患者接受治疗后进行长期随访至死亡，记录无症状生存时间、平均生存时间及1年生存率。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能

观察组接受门静脉植入放射性支架联合TACE治疗后3个月，血清ALT、AST、TBIL水平，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后3个月各指标均低于对照组，见表1。

2.2 肝癌活性相关指标

观察组接受门静脉植入放射性支架联合TACE治疗后3个月，血清VEGF、AFP-L3、EC、ICAM-1、MMP水平，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后3个月各指标均低于对照组，见表2。

表1 治疗后3个月两组患者的肝功能水平比较（±s）

表1 治疗后3个月两组患者的肝功能水平比较（±s）

组别ALT/（u/L）AST/（u/L）TBIL/（μmol/L）观察组29.71±3.1134.59±3.7210.77±0.91对照组61.86±6.7570.11±8.5317.09±2.57 t值7.9216.3877.124 P值0.0130.0180.015

表2 治疗后3个月两组患者肝癌复发相关指标比较（±s）

表2 治疗后3个月两组患者肝癌复发相关指标比较（±s）

组别VEGF/（ng/L）AFP-L3/（μg/L）EC/（ng/ml）MMP/（ng/L）ICAM-1/（ng/ml）观察组57.34±6.2776.43±8.691767.46±115.3232.21±4.097.52±0.75对照组201.76±33.81126.11±15.572353.33±158.5971.19±7.5613.34±2.38 t值7.2358.3316.9857.3816.892 P值0.0150.0110.0210.0130.023

2.3 生存时间及生存率

观察组接受门静脉植入放射性支架联合TACE治疗后随访，无症状生存时间、平均生存时间，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），无症状生存时间和平均生存时间长于对照组；两组1年生存率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表3。

表3 治疗后的生存时间及生存率比较（n=43）

3 讨论

肝癌PVTT的治疗不同于单纯肝癌患者，其多数已经失去根治性手术机会，TACE等姑息性治疗手段是不可切除性肝癌的首选治疗，但是伴随PVTT使其治疗更为复杂[3]。伴有PVTT的肝癌患者往往预后不佳，门静脉栓塞可以进一步减少门静脉血流，若直接采取TACE治疗，可同时降低肝脏的肝动脉及门静脉血供，造成治疗后肝功能损伤加重、癌症病情加重。PVTT时癌栓堵塞门静脉、加重门静脉高压，使肝癌患者的腹水、食管胃底静脉曲张等并发症更为严重。故对于合并门静脉癌栓的肝癌患者，应当采取更为合理有效的治疗方案，对门静脉癌栓进行积极干预[4]。

PVTT的存在限制了TACE的临床应用，在恢复门静脉血流的基础上进行TACE治疗更为理想。PTPVS并非肝癌治疗手段，是一种旨在改善肝脏血流灌注的操作手段，目前在伴有PVTT的肝癌患者中应用广泛[5]。本次研究中观察组在接受PTPVS后再进行TACE治疗，术后随访发现治疗后3个月患者肝功能指标ALT、AST、TBIL值降低，肝功能水平一般，与ALT、AST、TBIL值呈反比，故提示患者肝功能储备增加，与KOJIMA等[6]的研究结果一致。PTPVS很大程度上缓解了门静脉血流量减少及门静脉压力增高，确保TACE治疗后正常肝脏组织的必要血供，保障肝细胞正常功能运作，是TACE治疗实施的基础以及TACE治疗后疗效显现的保障。

TACE的作用机制为减少肿瘤供血动脉血流，使肝癌细胞发生缺血坏死，从而实现肿瘤体积减小、活性降低、患者生存时间延长。由于肝脏肿瘤血供90%来源于肝动脉，癌组织周边血供来源于门静脉，关于PTPVS术后会不会增加肿瘤组织血供及增强肿瘤恶性程度仍存在争议。本次研究中观察组接受PTPVS联合TACE治疗后3个月，血清VEGF、AFPL3、ICAM-1、EC、MMP等指标值降低[7]。VEGF及MMP是肿瘤血管生长的主要调控因子，AFP-L3是AFP的异构体，在肝癌复发时具有比AFP更高的敏感性，ICAM-1水平可以直接反应肿瘤的存在及转移情况，EC水平可以反应肿瘤细胞侵袭转移的能力。上述研究结果均提示联合治疗后，肝癌患者的癌细胞活性较单纯TACE治疗后降低，可能与PTPVS后肝功能优化、机体自身的抗肿瘤能力提升相关。

伴PVTT的肝癌患者若不对PVTT进行处理而直接实施TACE治疗，肿瘤细胞缺血更彻底但是正常肝脏组织细胞也因缺血而发生变性坏死，肝功能的急剧下降将加速患者死亡。中晚期肿瘤治疗的最终目的是延长患者的生存时间，本次研究观察组治疗后，无症状生存时间、平均生存时间较长，术后1年生存率较高，由此提示对伴有PVTT的患者，在行PTPVS改善肝脏血流的基础上再增加TACE治疗，可以获得更大的生存时间[8]。

综上所述，肝癌伴PVTT患者接受门静脉植入放射性支架联合TACE治疗，有助于肝功能提升及肝癌活性降低，在延长患者生存时间方面具有积极作用，值得在日后临床实践中推广应用。

[1]黄文薮,蔡明岳,曾昭吝,等.TACE联合125I放射性粒子植入治疗肝细胞癌门静脉癌栓[J].介入放射学杂志,2015,24(6):488-493.

[2]万百顺,张玲,贺涛.TACE联合超声介入治疗门静脉癌栓的临床应用研究[J].中国现代医学杂志,2014,24(10):81-83.

[3]ONISHI H,NOUSO K,NAKAMURA S,et al.Efficacy of hepatic arterial infusion chemotherapy in combination with irradiation for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein invasion[J]. Hepatol Int,2015,9(1):105-112.

[4]杜可朴,周志刚,高剑波,等.放射性125I粒子植入联合TACE治疗原发性肝癌合并门脉癌栓[J].临床放射学杂志,2014,33(6):916-918.

[5]康静波,聂青,张丽萍,等.伽马刀序贯TACE治疗肝癌伴门静脉癌栓的临床观察[J].临床肿瘤学杂志,2011,16(7):617-619.

[6]KOJIMA H,HATANO E,TAURA K,et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the major portal vein[J].Dig Surg,2015,32(6):413-420.

[7]刘岩,刘瑞宝,王平,等.经导管植入125I放射性粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓19例[J].介入放射学杂志,2014,23(1):35-37.

[8]张磊,陆骊工,李勇,等.门静脉支架联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌伴门静脉癌栓的临床研究[J].介入放射学杂志,2011,20(12): 968-970.

（申海菊 编辑）

Efficacy of percutaneous transhepatic portal vein stent implantation combined with transcatheter arterial chemoembolization treatment in hepatocellular carcinoma patients with portal venous tumor emboli

Zhen-wu Lei
(Department of Interventional Medicine,the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xi'ning,Qinghai 810001,China)

Objective To analyze the efficacy of percutaneous transhepatic portal vein stenting(PTPVS) combined with transcatheter arterial chemoembolization(TACE)treatment on hepatocellular carcinoma(HCC) patients with portal venous tumor emboli.Methods Totally 86 cases of hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor emboli were randomly divided into observation group and control group,each with 43 cases. The control group received TACE therapy,while the observation group received PTPVS combined with TACE treatment.Liver function level,liver cancer activity related indicators and survival time after treatment were compared between the two groups.Results After treatment,serum ALT,AST,TBIL,VEGF,AFP-L3,ICAM-1, EC and MMP levels in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).After follow-up,asymptomatic survival time and average survival time in the observation group were longer than those in the control group patients,1-year survival rate in the observation group was higher than that in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusions PTPVS combined with TACE treatment can enhance liver function and decrease liver cancer activity in HCC patients with portal venous tumor emboli,and has a positive effect on prolonging survival time of the patients.

hepatic carcinoma;portal venous tumor embolus;transcatheter arterial chemoembolization; percutaneous transhepatic portal vein stenting

R735.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.023

1005-8982（2016）23-0111-04

2016-03-02