CT引导下经皮胃造瘘术行肠内营养

刘再加，程志刚，胡中保，郑 晖，焦次来

(鄂州市中心医院介入科,湖北 鄂州 436000)

CT引导下经皮胃造瘘术行肠内营养

刘再加，程志刚，胡中保，郑 晖，焦次来*

(鄂州市中心医院介入科,湖北 鄂州 436000)

目的 探讨CT引导下经皮胃造瘘术的安全性、可行性及患者营养的改善情况。方法 对12例接受CT引导下经皮胃造瘘术的患者资料进行回顾性分析，观察术前与术后1、2个月营养指标变化,比较术前、术后1天超敏C反应蛋白的变化，记录术中、术后并发症。 结果 手术成功率为100%(12/12)。与术前比较，术后1、2个月患者体质量指数、血红蛋白、血清白蛋白均有改善(P均<0.05)。术后并发症包括造瘘口处轻度疼痛5例、造瘘口渗少量脓液3例、吸入性肺炎5例、造瘘管堵塞4例、黑便6例。术前、术后超敏C反应蛋白变化不明显(P均>0.05)。结论 CT引导下经皮胃造瘘术患者易耐受、成功率高、并发症轻，术后患者营养改善明显，是一种安全、可行的肠内营养方法。

胃造瘘术;体层摄影术，X线计算机

对食管完全梗阻患者进行肠内营养补给可提高其生存期[1]。本研究结合自身介入技术优势，对食管完全梗阻患者行CT引导下经皮胃造瘘术进行肠内营养，较好地解决了患者的营养问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年12月—2016年5月在本院接受治疗的食管完全梗阻患者12例，其中男7例、女5例，年龄52～75岁，平均(61.8±7.2)岁。12例患者中，食管癌放疗后再狭窄8例、气管隆突下占位1例、纵隔转移瘤1例、纵隔肿瘤1例、颈部转移瘤1例。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器 GE LightSpeed VCT 64排CT扫描仪(作低剂量扫描)；经皮胃造瘘套件(CREATE 包含有胃壁固定器、胃造瘘交换导管、T形支撑套及PS针)；Philips Allura Xper FD20血管造影机；泰尔茂公司0.035in导丝及5F导管。

1.2.2方法 患者术前30 min肌肉注射阿托品5 mg，术前15 min口含胃镜润滑剂10 ml，必要时镇静。在血管造影机透视下经口置入5F导管至胃腔，外固定于口腔周围并连接三通管。将患者移至CT检查床，取仰卧位，上腹部粘贴定位栅，以50 ml注射器经三通管向胃腔注入约1 000 ml空气，关闭后行低剂量CT平扫(图1A)；依CT扫描图像迅速评估胃腔充气程度，设计安全区与穿刺点，并测量角度、深度。撤除定位栅，上腹部消毒、铺巾，以2%的利多卡因于设计好的穿刺点处逐层浸润麻醉；将胃壁固定器两针同时进针至预定深度，行CT扫描以证实针尖在胃腔内位置良好后(图1B)送入蓝针套圈，抽出黄针针芯后引入足够长度滑线，回拉套圈，有阻力时拔出胃壁固定器，打结滑线，使胃壁与腹壁固定；再次在原设定的另两穿刺点同法操作，固定胃腹壁。于固定区中间切开皮肤，再次经三通管注入空气使腹部隆起或患者感觉胃胀，行CT扫描评估充气程度达到预期，拉起滑线，缓慢刺入PS针至一定深度后沿胃底方向刺入，阻力减少时缓慢调节进入胃腔(图1C)；缓慢拔除PS针留下支撑套并用手指封住出气口，将胃造瘘交换导管插入，注入2.5 ml灭菌蒸馏水充盈导管水囊(图2)，回拉无脱出风险后去除支撑套，压下胃造瘘交换导管固定板并包扎后送返病房。

1.2.3观察指标 记录患者耐受度及手术完成情况：耐受度以无疼痛、轻度疼痛、不适、痛苦、可怕、极度痛等进行分级；计算术前与术后1天超敏C反应蛋白的变化；比较术前与术后1、2个月的营养指标，包括体质量指数、血红蛋白、血清白蛋白、血糖、血尿素、肌酐、 Na+、 K+、淋巴细胞的变化；记录术后并发症发生情况。

1.2.4术后处理 术后静脉应用抗生素3天，观察造瘘口渗血、渗液情况，监测生命体征及并发症。24 h 后半卧位逐步经胃造瘘交换导管给予要素饮食。

1.3统计学分析 采用SPSS 11.0统计分析软件。采用t检验比较术前、术后营养指标及超敏C反应蛋白的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术成功率为100%(12/12)，手术操作时间30～71 min，平均 (42±9)min。

2.1并发症 造瘘口少量脓液3例，但无脓肿形成及腹腔感染；造瘘口轻度疼痛5例，导管堵塞4例，吸入性肺炎5例，黑便6例。

2.2观察指标 术中无疼痛3例、轻度疼痛7例、不适2例，无痛苦、可怕及极度疼痛患者。 术前[(16.20±2.51)mg/L]与术后1天[(17.80±1.90) mg/L]C反应蛋白水平差异无统计学意义(t=1.754，P>0.05)。与术前比较，术后1、2个月体质量指数、血红蛋白、白蛋白明显升高(P均<0.05)，淋巴细胞、肌酐、血尿素、血糖、Na+、K+无明显变化(P均>0.05)，见表1。

表1 术前与术后营养指标的比较 (±s)

时间体质量指数(kg/m2)淋巴细胞(109/L)血红蛋白(g/L)白蛋白(g/L)术前19．26±1．731．12±0．4991．96±14．2131．02±3．65术后 1个月20．79±1．681．56±0．72112．83±15．0635．85±5．19 2个月20．86±1．541．68±0．83111．64±15．2338．06±6．50t12．1981．7503．4922．637P1<0．05>0．05<0．01<0．05t22．3932．0133．2733．271P2<0．05>0．05<0．01<0．01时间肌酐(μmol/L)血尿素(mmol/L)血糖(mmol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)术前85．43±9．447．91±1．644．80±0．73134．06±7．313．23±0．35术后 1个月79．54±14．688．31±2．296．46±2．81133．48±6．283．45±0．39 2个月74．57±16．939．85±3．595．38±1．27132．53±7．613．38±0．62t11．1690．4921．9810．2091．454P1>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05t21．9411．7031．3720．5020．730P2>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

注：t1、P1值为术前与术后1个月比较，t2、P2值为术前与术后2个月比较

图1 患者女，65岁 A.CT定位像示充气的胃及定位栅; B.轴位CT示胃壁固定器双针进入充气胃腔，避开周围脏器、血管; C.MPR图像示PS针尖安全位于胃腔内，未伤及胃后壁及其后方胰腺、主动脉 图2 患者男，58岁 MPR图像示胃造瘘导管置入支撑套内，水囊充盈良好 图3 患者男，67岁 A.轴位CT示未充气的胃偏于一角，肝左叶位于胃前，肝脏几乎占据整个腹前; B.轴位CT示充气后的胃，肝左叶稍向右侧推挤，胃前得到一狭小的造瘘安全区 图4 患者男，54岁 轴位CT示肝左叶像蝙蝠翼样在胃前向左侧延伸，使得胃造瘘空间有限 图5 患者男，71岁 MPR图像示PS针针芯拔出后的支撑套远端仍在胃腔内，管腔无变形、塌陷

3 讨论

对食管癌患者行放疗可达肿瘤姑息性治疗的目的，故很多不愿手术患者接受此疗法，但肿瘤复发后患者常合并食管梗阻而不能进食。加强食管完全梗阻患者的营养补给可保证其生活质量、延长其生存期。营养补给的方式报包括肠内营养和肠外营养，肠外营养供应单一且不能持久；肠内营养在充分供应营养的同时还可维持内脏器官的自然功能，保护肠道内壁完整和免疫机制，减少细菌易位和相应的菌血症，具有明显优势[2]。

肠内营养的方式较多[3]：如梗阻的食管内置入支架、进行胃造瘘手术、置入鼻胃管(nasogastric tube， NG)、经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG) 、经皮X线下胃造瘘术(percutaneous radiological gastrostomy， PRG)等。食管癌放疗后组织变硬变脆，食管内释放张开的支架易使组织断裂导致大出血[4]，严重时可导致患者死亡。手术胃造瘘时创伤大，瘘口愈合时间长，对于晚期肿瘤患者不作为优先选择。NG 管径较粗，管壁较软，通过食管狭窄处时有困难，加之狭窄后食管开口位置变异大，常导致NG置管失败；另外固定在鼻孔旁的NG可能引起患者不适，严重影响患者心理，降低其生活质量，且长期应用效果欠佳[5]。PEG使用的胃镜管较粗、较硬，若强行通过有发生大出血、捅破食管等风险。PRG因其应用0.035in的导丝及5F导管易通过食管梗阻处，因而具有较高的手术成功率[6]。但近年研究[7-9]报道，PEG及PRG的术后并发症较多，如腹腔器官损伤、大出血、腹膜炎等。

CT引导下经皮胃造瘘术借鉴了PRG导管、导丝技术，更适用于放疗后食管梗阻患者：细小的导丝、导管更易通过食管狭窄处，进而提高了手术成功率(本组成功率为100%)，同时其不会扩张食管导致大出血等情况发生。相较NG、PEG较粗的管径，CT引导下经皮胃造瘘术拓宽了应用范围，也解决了更多患者的营养问题。

实时CT扫描可清晰显示腹部组织、器官、血管等结构，经皮胃造瘘术在CT引导下进行，较大程度上保证了手术安全性。参照CT图像，可准确选择穿刺区、穿刺点并精确计算穿刺角度、距离，不会因盲穿而产生误伤；且每一次操作后进行一次CT扫描，可及时观察穿刺是否到位及是否损伤周围结构。

通常PEG、PRG术前也需行腹部CT作为参考，但其指导作用有限，甚至可能误导穿刺，因为胃的前方常有肝脏或脾脏覆盖或存在肠管、变异的血管，不易寻找安全的造瘘区域。而CT引导下经皮胃造瘘术无此局限性，如图3患者术前肝左叶覆盖胃前壁，胃充气后胃的空间位置发生改变，从其前方可找到较狭小、安全的造瘘区域。PRG前虽然也对胃进行充气，但在选择穿刺区上较盲目，如图4患者肝左叶在胃前延伸，若透视下行PRG则穿刺针极可能穿过肝脏，致肝撕裂伤。而PEG一方面较难推动胃前方的脏器，另一方面菲薄的肝叶或压扁的肠管透光性也较强，与胃难以甄别，可能导致误伤。

胃造瘘穿刺套件的使用可使手术操作更加便捷、顺利。胃壁丝线固定时预留的长线可提起腹壁以免下陷，利于PS针安全进入充气胃腔。PS针的针尖锋利，各面设计为凹槽型可减少阻力，以便更容易刺入腹壁、胃壁；针芯外表光滑，与其外的支撑套更易脱离；同时PS针为逐渐扩张式刺入，支撑套会被胃壁、腹壁组织套牢，故拔出针芯时不会被带出，而留下的支撑套也不会因针芯的拔出而塌陷(图5)。

本研究患者均平静配合完成手术，手术成功率100%；术后C反应蛋白水平与术前相比变化不明显(P均>0.05)，表明机体对手术反应轻微，手术本身未加重机体的负荷；与术前比较，患者术后1、2个月的体质量指数、血红蛋白、白蛋白明显增高(P均<0.05)，提示机体的营养状态得到极大改善。

本组患者出现手术相关并发症较轻微，易处理。术后黑便是胃壁穿刺损伤渗血所致，数天后好转；造瘘口疼痛在丝线撤除后消除；瘘口周围感染症状经抗感染治疗后症状消失；造瘘管堵塞在以导丝或注射器高压注射后即疏通。本组最严重并发症为吸入性肺炎，发生率为41.67%(5/12)，分析原因可能是本组病例主要为食管癌放疗后患者，其口咽部分泌液不能通过食管狭窄处，而易反流进入呼吸道所致。因此，与PEG一样[10]，预防吸入性肺炎的发生还有待进一步研究。

总之，CT引导下经皮胃造瘘术对患者损伤轻微、操作简便、营养效果明显，是一种安全、可行的肠内营养方法，尤其对于食管狭窄梗阻患者更为适用。

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Enteral nutrition by CT guided percutaneous gastrostomy

LIUZaijia，CHENGZhigang，HUZhongbao，ZHENGHui，JIAOCilai*

(DepartmentofInterventionalRadiology，EzhouCentralHospital，Ezhou436000，China)

Objective To explore the security and feasibility of CT guided percutaneous gastrostomy and the nutritional improvement in postoperative patients. Methods Totally 12 patietns treated with CT guided percutaneous gastrostomy were retrospectively analyzed. The results of nutritional index in 1st， 2nd months after operation were observed and compared with those before operation. The level of high sensitive C reaction protein (hs-CRP) in the preoperative and postoperative were compared and intraoperative and postoperative complications were recorded. Results Successful rate of CT guided percutaneous gastrostomy was 100% (12/12). Body mass index, hemoglobin and albumin improved obviously in the 1st， 2nd months after operation compared with in the pre-operation (allP<0.05). 5 cases had mild pain at the fistulae orifice, and pus infiltration in 3 cases， aspiration pneumonia in 5 cases, nutritional catheters blocked in 4 cases, melena in 6 cases. Preoperative and postoperative hs-CRP had no significant difference (allP>0.05). Conclusion CT guided percutaneous gastrostomy can be well tolerated and has a high successful rate, mild complications and postoperative nutrition improve significantly. CT guided percutaneous gastrostomy is a safe and feasibility method of enteral nutrition.

Gastrostomy； Tomography, X-ray computed

刘再加(1971—)，男，湖北鄂州人，硕士，副主任医师。研究方向：医学影像学。E-mail： liuzjia66@163.com

焦次来，鄂州市中心医院介入科，436000。

E-mail： jcl8628@163.com

2016-08-02

2016-09-29

R459.3; R814.42

A

1672-8475(2016)12-0720-04

10.13929/j.1672-8475.2016.12.003