经脐一孔法微型腹腔镜小儿疝囊高位结扎术38例报告

袁小建 章功年 金东辉 洪志华

经脐一孔法微型腹腔镜小儿疝囊高位结扎术38例报告

袁小建 章功年 金东辉 洪志华

小儿外科运用腹腔镜手术已成常态，随着技术的成熟，旧有术式不断改进，积极探索最优化的微创新术式是小儿外科医生不懈的追求。近4个月来，我院小儿外科对38例小儿腹股沟斜疝患者行经脐一孔法微型腹腔镜小儿疝囊高位结扎术，全部成功且外观接近腹壁无瘢痕手术[1]；现将本手术方法，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年1至4月小儿腹股沟斜疝患者38例，其中男28例，女10例，年龄6个月～8岁，平均2.8岁；单侧25例，双侧13例。

1.2 手术设备 腹腔镜主机（美国Stryker公司），3mm微型腹腔镜，9号长注射针头（直径0.9mm，长80mm），备用3mm微型腹腔镜器械一套，2-0丝线数根。

1.3 手术方法 患儿术前禁食6～8h，排尿，不置胃管及导尿管，全身气管插管麻醉后，于脐下沿斜坡面作横切口，长约3.5mm，开放式置入3mm穿刺套管和微型腹腔镜，腹内CO2气体充至压力达8～10mm Hg。取头低足高位15°～20°，腹腔镜进入腹腔先探查双侧内环口，以蚊式血管钳尖在内环口体表投影处定位穿刺点，将9号长注射针头头端扳成雪橇状或弧形，以便在穿刺疝环时适应疝内环圆形的特点，减轻操作难度。将2-0丝线穿过9号注射针针芯，拉出针芯的线与不拉出针芯的线成等长，以便带线注射针刺入腹腔后在腹腔内能预留一个线环，见图1A。在定位好的穿刺点将弯成雪橇状或弧形的穿刺针，穿刺进入腹腔疝内环腹壁缘，同时将2-0丝线带入腹腔，在疝环的内半侧或外半侧腹膜前间隙中潜行或跳跃性穿刺半周，至疝内环腹壁对侧缘近输精管处刺破腹膜，见图1B。将带线9号注射针（80mm）最大限度推入腹腔，再缓慢轻柔地将针拔出腹腔外，而腹腔内预留下一个长40～50mm的丝线线环，见图1C。准备第2根注射针（2-0丝线穿过针芯并拉出针头50mm），在腹壁同一穿刺针孔内刺入腹腔，沿疝环另半侧潜行或跳跃穿刺至腹壁对侧缘近输精管处，刺入腹腔，见图1D。连针带50mm丝线穿入第一穿刺针预留下的线环，见图1E，并将50mm丝线完全送入腹腔。缓慢收紧预留线环，套住第二穿刺针的针线。轻柔退出穿刺针，预留线环恰好将第二针留在腹内的50mm丝线套住，轻轻将预留线环拉出腹壁，并将套住的第二针送入腹的50mm丝线经第一穿刺隧道带出腹外，使第二针所带丝线沿疝内环形成环形结扎线，腹壁外两线头打结完成疝囊内环口高位结扎术，线结直接埋入针孔皮下。解除气腹，用医用生物胶水粘合脐部切口。

2 结果

所有患儿均成功完成手术，每侧疝手术时间5～15min，平均10.2min。术中无明显出血病例，无重要器官损伤。患儿术后4h均进食，无脐切口及穿刺点出血、伤口感染、阴囊肿胀、尿储留及术后发热等近期并发症，术后患儿疼痛轻微，术后1～2d出院。术后回访1～4个月无一例复发。

3 讨论

数十年来，小儿外科医生不断对小儿疝手术技术进行精细化和微创化，经验丰富者已能用开放微小切口进行疝囊高位结扎术[2-3]。传统的小儿疝手术需要解剖腹股沟管，可能造成精索血管、输精管或膀胱损伤，术后会出现阴囊肿胀、睾丸扭转、医源性隐睾等并发症。腹腔镜疝囊高位结扎术能明显减少上述并发症发生，还可以探查对侧隐匿性疝，且切口微小，使外表更美观，近年来已得到国内外学者的广泛认同[2-3]。目前国内外有报道腹腔镜小儿疝囊高位结扎术三孔法、两孔法等，但鲜有单孔者[4-5]；器械有多通道穿刺器、改制克氏针、硬膜外穿刺针、腹壁缝合直针和改良双通道深静脉穿刺针等[6-8]，但以上方法存在操作复杂、难度较高、因穿刺针直径粗致腹壁微创度欠满意、需要专制器械等缺点。我们综合分析各种术式特点，优选各个操作环节技术要素，设计出取材方便、操作简便、创伤最小、临床实用的全新手术方法，成功实施了经脐一孔法腹腔镜小儿疝囊高位结扎术38例，无一例失败。

本术式优点如下：（1）切口微小，外表美观。术后仅在脐下沿留下3.5mm腹腔镜进出腹腔的小通道和皮纹切口瘢痕和疝内环体表0.9mm的针眼（术后无瘢痕），见图1F。（2）就地取材，不需要专制器械和额外费用，手术仅使用一杆3.5mm微型腹腔镜（也可使用5mm腹腔镜）、9号长注射针头和普通2-0丝线，非常经济。（3）主要的技术要素设计合理，利用丝线穿过注射针针芯，针带线入腹，两次穿刺分别将线环及线头送入腹腔，线环将线头套住带出腹外，轻松达成丝线绕疝环一周，两线头经同一针孔留腹外用于结扎。（4）本术式将复杂操作简单化，使具备普通腹腔镜技术水平的医生能快速掌握该技术，容易推广，对于大型医院和基层医院都非常适用。（5）手术时间短，单侧手术时间仅需5～10min。

图1 经脐一孔法腹腔镜小儿疝囊高位结扎术

与二、三孔法腹腔镜疝手术比较，一孔法腹腔镜疝手术最大难点是助手不能在腹腔内以器械协助主刀操作，因此各个技术环节的设计、所采用的器械要科学合理，以便于主刀能够独立、顺畅地完成手术，我们在以下技术节点作了重点设计：（1）采用9号长针头作为疝环穿刺针，该针直径小（0.9mm），穿刺腹壁及疝环时对组织造成的创伤很小；够长（80mm），两次将足够长度的线圈及线头（40～50mm）送入腹腔；刚度和韧度恰到好处，不但能轻松将针弯曲成雪橇状或圆弧状，以便在穿刺时适应疝环呈圆弧形的特点，而且主刀能随心所欲地操控针头向各个方向运动。（2）注重腹壁穿刺针进针点、腹内疝环穿刺针出针点的选择，对一孔法腹腔镜疝手术尤为重要。平卧状态下以疝环顶部腹壁处作为进针点，先以蚊式血管钳头在腹壁定位后再穿刺，以疝环底部近输精管处作为腹腔内出针点。不但能降低穿刺操作难度，避免穿刺针穿刺路线死角的遗留，而且使穿刺针送入腹腔的线环线头的套拉更为方便。（3）穿刺针穿入腹腔后，尽量将针全部推入腹腔，以便于在腹腔内留下尽量长的线环线头，不至于在穿刺针退出腹外时将丝线意外带出腹外以至手术失败。（4）回退注射针时，针芯中的丝线因摩擦力可能被针带出腹外，所以退针时动作必须轻柔缓慢，也可用腹腔镜镜头前推置入线圈中间，以挡住线圈被回退针带出腹外，必要时可以移动腹腔镜镜头适当扩大线圈以确保其不被带出腹外。（5）第二穿刺针带入腹腔的线一般控制在50mm左右为好，并须全部送入腹腔形成单股线，以便预留线环套拉此线出腹壁时减少摩擦，防止拉断。

我们设计施行的经脐一孔法腹腔镜小儿疝囊高位结扎术，在追求微创效果最大化方面迈出了成功的一步，且技术路径设计合理，可广泛适用于小儿疝患者。

[1] Cuesta M A,Berends F,Veenhof A A．The invisible cholecystectomy:a transumbilical operation without a scar[J]．J Surg En-dosc,2008,22(5):1211-1213．

[2] Wheeler A A,Matz S T,Schmidt S,et al．Laparoscopic inguinal hernia repair in children with transperitoneal division of the hernia sac and proximal purse string closure of peritoneum:our modified new approach[J]．Eur J Pediatr Surg,2011,21(6):381-385．

[3] Shalaby R,Ismail M,Samaha A,et al．Laparoscopic inguinal hernia repair,experience with 874 children[J]．J Pediatr Surg,2014, 49(3):460-464．

[4] 戚士芹,吕成超,李辉,等．二孔法腹腔镜下注射器针头腹膜外缝合治疗小儿斜疝[J]．中华小儿外科杂志,2011,32(12):951-952．

[5] Xu C,Xiang B,Jin S G,et al．Transumbilical two-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure:a new technique for inguinal hernia repair in children[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech, 2013,23(4):392-396．

[6] Li S,Li M,Wong K K,et al．Laparoscopically assisted simple suturing obliteration(LASSO)of the internal ring using an epidural needle:a handy single-port laparoscopic herniorrhaphy in children[J]．J Pediatr Surg,2014,49(12):1818-1820．

[7] Koivusalo A L,Korpela R,Wirtavuori K,et al．A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic versus open hernia repair in children[J]．J Pediatrics,2009,123(1):332-337．

[8] Chang Y T,Wang J Y,Lee J Y,et al．A simple single-port laparoscopic-assisted technique for completely enclosing inguinal hernia in children[J]．J American Journal of Surgery,2009,198(1): 164-167．

2015-07-29）

（本文编辑：陈丹）

314000 嘉兴市妇幼保健院外科

袁小建，E-mail：hyyxj2003@163.com