山西省异地就医直接结算路径优化研究

常文莹

摘 要：在2016年两会上，李克强总理在答记者问时指出：政府下定决心要推进全国医保联网，要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。在此之前，山西省根据2014年《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》要求，于2015年基本实现了省内异地住院费用直接结算。此外，建设全国异地就医直接结算平台，实现参保人员异地就医持卡直接结算，已正式提上日程。基于此，介绍山西省异地就医直接结算工作现状，并根据数据分析为其工作的进一步开展提出几点政策性思考。

关键词：山西省；异地就医直接结算；路径优化

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0044-02

近年来，随着城镇化进程的加快，人口流动量日趋增多，民众异地就医需求亦日益增强。但由于以往的手工报销的报销程序复杂、报销时间长等原因已经难以满足民众需求。以及由于实行属地化管理的中国基本医疗保险制度，造成患者异地就医需求和属地化管理政策间难以达成协调一致。因此，异地就医直接结算问题被老题新谈。如何做好省内异地就医直接结算工作，将是本文探讨的题中之意。

一、异地就医直接结算概述

省内异地就医直接结算（简称“就医直接结算”）是指参加基本医疗保险的参保人员（职工或居民），符合参保人所在统筹地区（简称“参保地”）医疗保险经办机构政策规定，或向参保地医保经办机构申请并经审核备案，办理并将有关信息上传省内异地就医直接结算信息管理系统（简称“省内异地就医平台”），持《中华人民共和国社会保障卡》（简称“社保卡”）在参保地以外的省内统筹地区医疗保险定点医疗机构就医或定点零售药店（简称 “两定机构”）医疗保险费用结算的行为。

二、省内异地就医直接结算工作路径优化选择

除了相关的政策文件出台外，优化异地就医政策还需要其他相关配套设施。笔者认为，可从以下几个方面对优化异地就医政策提出几点政策性思考。

（一）统筹协调，不断提高管理服务水平

为了确保异地就医直接结算这项便民、利民、惠民工程的顺利开展和实施，把医疗保险事业真正办成一项惠及全市参保人员的“民心工程”，省内各市医保中心应不断统筹协调，并努力提高自身管理服务水平。首先，省市之间，市与所辖县（市、区）之间都要在异地就医申请登记审核批准、异地费用定期结算清算、业务经办操作管理服务等方面完善协调机制。建立省医保中心、市医保中心、医院医保办（科）、患者的多维度环形联络网。通畅流程进行信息反馈，及时反馈沟通解决直接结算中的问题和困扰。其次，在建立异地就医直接结算工作中，根据全市易发多发病种、全省重点医院医疗特点，以畅通医保运行机制为目标，创新方式，铺路架桥，建立完善三个运行机制：一是建立全省范围内的异地就医结算平台；二是制定社保“一卡通”就医结算办法，实现“一卡通”就医结算便利；三是开通医疗直通车，医保患者在省城、市、县均可及时结算医疗费用，大病患者不再需要个人垫付医疗费，也不再为医疗费用结算而跑远路。最后，在各大定点医院登记处等窗口张贴省内异地就医直接结算流程图，让患者了解省内异地就医流程；整合医院入院登记处、结账处、医保办等相关行政职能部门的资源，建立直接结算医院医保办专员、医保办主任、外联部长（院方信息网络人员）至市医保中心、省医保中心、信息公司（省级平台系统开发商）的信息反馈通道。共同方便服务患者省内异地就医直接结算。此外，还应完善多方协调机制，使省内异地就医畅通，不断提升管理服务水平。

（二）积极推行“一卡通”，实现刷卡即时结算

截至当前，山西省虽然已基本实现省内联网，实现患者持“一卡通”直接结算，方便参保者的异地就医。但与此同时，值得我们注意的是，当前职工医保卡还未实现全国通用。不仅对普通患者造成困扰，对某类特殊人群的异地就医直接结算问题也是一个障碍。一方面，针对异省就医者以及随迁老人等，他们因外地就医或异地居住等原因，医保卡还尚未能在其就医地或居住地买药，而医保卡内医保基金亦不可取出使用，造成医保资金中“死钱”的存在，且数额庞大。另一方面，对于在全国范围内流动较为频繁的人员，如建筑行业工人等，因工作原因，异省就医是其常态，这类群体对于“一卡通”实现全国结算的需求日趋突出。针对特殊人群推行全国通用的“一卡通”，不仅在技术上可行，而且有利于促进社会公平。

（三）更新思维：流量思维、平台思维、极致思维、定制思维

众所周知，异地就医涉及到就医人员与医保资金的流动，且倾向于由经济、医疗水平低的地方向经济、医疗水平高的地方流动。如何控制人员与资金的流向与流量问题，将是医保机构面临的新挑战。医保机构只有不断更新自身思维，与时俱进。将创新思维贯穿于异地就医直接结算工作的始终，努力做好流量控制、平台建设，并对工作中的细节做到有效把控，具体问题具体分析，才能为异地就医直接结算工作的开展提供切实可行的导向。

（四）按照标准完成逐个验收业务系统升级改造工作

由于省内各地区开展异地就医直接结算时间点不同，因此需对症下药，针对不同地区不同状况采取相应有效措施。首先，对于开展异地就医直接结算工作较早的地区，如省直、大同、晋城、临汾、朔州、运城等市要确保其运行（双向）平稳。其次，对于开展工作相对较慢地区，如晋中、忻州、阳泉、太原、长治等市，要积极调研，总结工作开展过程中的不足，加快推进异地就医直接结算工作。

（五）不断完善异地就医直接结算信息平台

异地就医直接结算不仅是一项社会服务功能，也是一项系统工程。为使省内各地市异地就医直接结算信息平台沟通链接更加流畅，省医保中心应不断整合资源，健全网络，从科技手段上提供支撑。例如：开辟“一卡通”渠道；开发、更新升级软件系统，保证异地结算的快捷高效；建立数据分析系统，连接省医保中心平台，互相测试；建立咨询服务平台，配置专门的咨询服务人员，现场解答广大参保人员的疑问，现场宣传异地结算的相关政策、规定和异地结算的方法、流程，有针对性地提供跟踪服务，从技术手段和服务方式上满足广大医保患者的诉求。

（六）加大宣传力度，扩大参保人员受益面

党中央提出，新常态下民生工作的总要求是：“守住底线，突出重点，完善制度，引导舆论。”因此，围绕工作要求分层次推进舆论成为异地就医直接结算宣传工作的重点。首先，医疗保险部门就要转变观念，积极作为，变消极被动宣传为积极主动宣传，传播医保改革的正能量。在医保处在起步试点阶段，存在覆盖人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服务水平不高等问题。进入全民医保阶段后，医保作为一种全民共享的公共服务产品，要求医保部门及时回应，主动发声，让医保的政策业务、工作动态、保障成效、困难问题等为全民所知晓，为全民所理解。其次，需要形成正确的宣传策略。要加强对医保改革的全面总结，挖掘宣传主题，占据宣传高地。一要加强医保舆情收集分析，把医保部门的宣传主题与舆论关注很好地结合起来，做到“贴近实际、贴近生活、贴近群众”。二要建立健全医保宣传的领导机制和工作机制，做到宣传工作有人管、有人抓。把宣传工作与业务工作一同计划、一同部署，形成医保宣传的长效常态，改变当前一些地方医保宣传的临时性、片段性。三要落实医保宣传的经费保障。医保宣传需要投入。再次，需要构建医保宣传大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方针，紧紧围绕医改大局，遵循“壮基干、强基层、建机制”的思路，进一步健全医疗保险宣传体系。“壮基干”，一是巩固行政部门、经办机构、研究会（协会）“三位一体”的医保宣传组织机构，特别是要壮大医保研究会（协会），在全国地级以上城市普遍建立起医保研究会（协会），发挥行业组织的优势，向社会各界和广大群众宣传医疗保险。二是壮大专业刊物、网站等医疗保险宣传平台，扩大覆盖面，增强影响力，打造医保宣传品牌。三是在壮大媒体宣传阵地的同时，探索医保公益代言人、志愿者等宣传触角，明确参保单位、社区和“两定”机构在医保宣传方面的义务，广泛建立宣传平台，使医保宣传更加贴近参保人员。“建机制”，就是要完善与医保宣传相关的工作机制，调动相关方面做好医保宣传的积极性。医保行政部门、经办机构可以将一些医保宣传工作委托医保研究会（协会）开展，完善系统内外的宣传资源整合机制。医保系统可以借助公共媒介开展医保宣传；可以通过将医保宣传纳入协议考核，促使“两定”机构主动开展医保宣传；可以通过奖励，激励社区等基层机构加强医保宣传。通过宣传资源整合，逐步建立起报、刊、台、网、机（手机等终端）、栏“六位一体”的宣传平台。

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[责任编辑 刘娇娇]