超声检查在子宫瘢痕妊娠诊断及鉴别诊断中的应用价值

肖颖 徐栋

●检测诊断

超声检查在子宫瘢痕妊娠诊断及鉴别诊断中的应用价值

肖颖 徐栋

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种发生在子宫内的异位妊娠，指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕。有文献报道在所有的妊娠中子宫瘢痕妊娠发生率为0.05%～0.06%，在有剖宫产史的妇女中发生率为0.15%，在异位妊娠中发生率为1%～6%[1]。近年来，随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕妊娠发病率亦逐年上升，患者常表现为停经后不规则阴道出血，在发生子宫破裂等严重并发症前临床症状多较轻微，仅凭临床表现诊断困难。多数研究表明超声检查可作为子宫瘢痕妊娠诊断的首选方法[2-4]。基于此，笔者对超声检查在子宫瘢痕妊娠诊断及鉴别诊断中的应用价值进行分析，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2013年7月至2015年5月经手术病理学检查确诊的子宫瘢痕妊娠患者44例，年龄22～41（31.0±4.8）岁。患者均有停经及剖宫产史，尿或血HCG检测均为阳性。其中停经后阴道不规则出血28例，停经后阴道不规则出血伴腹痛6例，无明显临床症状10例。

1.2 超声检查方法 采用西门子Sequoia512和百胜My Lab 50超声仪，经腹探头频率3.5MHz，经阴道探头频率5.0～7.5MHz，经腹或阴道对子宫、附件及其周围作多切面扫查，观察子宫腔有无妊娠物、妊娠物着床位置、与剖宫产瘢痕的关系，若为子宫瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况，并观察妊娠处的子宫肌层厚度（子宫瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度）及宫腔、宫颈的情况。

1.3 超声检查结果 以手术病理学检查结果为金标准，超声检查诊断子宫瘢痕妊娠准确率为90.9%（40/ 44），其中孕囊型（图1）占59.0%（26/44），包块型（图2）占22.7%（10/44），孕囊部分位于宫腔型（图3）占18.2%（8/44）。2例包块型误诊为恶性滋养细胞疾病，2例孕囊部分位于宫腔型误诊为宫内妊娠。

图1 孕囊型子宫瘢痕妊娠声像图

图2 包块型子宫瘢痕妊娠声像图

图3 孕囊部分位于宫腔型子宫瘢痕妊娠声像图

2 讨论

子宫瘢痕妊娠即滋养细胞和受精卵被种植在子宫瘢痕位置，属于异位妊娠的一种特殊形式[5]。目前认为子宫瘢痕妊娠可分为两种：一种是胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向宫腔生长，若有继续生长，往往发生前置胎盘并易胎盘植入；另一种是绒毛植入瘢痕部位肌层中，向子宫浆膜层方向生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂[6]。子宫瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症。由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要。目前，超声检查用于子宫瘢痕妊娠的诊断已在临床上得到普遍认可[7]。

1997年Godin等[8]首先提出子宫瘢痕妊娠的超声诊断标准：（1）宫腔内无妊娠物；（2）宫颈管内无妊娠物；（3）妊娠物或混合性包块位于子宫峡部前壁；（4）膀胱和妊娠物之间肌壁薄弱。值得注意的是，这一诊断标准适用于大多数子宫瘢痕妊娠的超声诊断，但不够完善。因为少数子宫瘢痕妊娠组织除位于瘢痕处外，还有部分位于宫腔内或宫颈管内，此类子宫瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其应引起超声科医师的重视。

不同类型子宫瘢痕妊娠应注意与以下不同疾病鉴别。（1）孕囊型及孕囊部分位于宫腔型：①宫内妊娠，孕囊上端位置较高，到达宫腔内，孕囊下端虽达宫腔下段，但仍距剖宫产瘢痕较远。而孕囊部分位于宫腔型子宫瘢痕妊娠仍可见部分妊娠组织位于瘢痕处，超声检查显示此处有特征性的高速低阻血流信号，若继续妊娠，则容易形成植入胎盘。②宫颈妊娠，该种类型的相关妊娠物全部处于子宫的宫颈管之中，宫腔内看不见孕囊，且宫颈的内口出现关闭现象，宫颈管之中没有妊娠物是子宫瘢痕妊娠以及宫颈妊娠最主要的鉴别诊断要点[9]。（2）包块型：①恶性滋养细胞疾病，经阴道超声检查血流成像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，子宫瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流，妊娠滋养细胞疾病的血β-HCG水平常常异常升高。而子宫瘢痕妊娠血β-HCG水平常明显低于正常妊娠。②肌瘤变性，瘤体旋涡状结构消失，内部回声多样化，血流频谱多呈高阻力型，需结合妊娠史及血β-HCG判断。

对典型超声图像超声医师诊断并不困难，但因患者就诊时间不同，或忽略了早期超声检查，本次检查时已无典型超声图像，易引起误诊。本组患者中误诊4例，分析原因：包块型误诊患者自己要求经腹超声检查，因受腹部瘢痕、肥胖等因素影响，致使病灶附近的血流无法充分显示而误诊；另2例孕囊部分位于宫腔型因诊断时孕囊较小，且没有仔细观察其下端与瘢痕的位置而误诊。因此，定期超声检查观察子宫瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢痕处子宫肌层厚度改变、病灶血流情况非常必要。

综上所述，子宫瘢痕妊娠是一种少见且潜在危险性较大的异位妊娠，超声早期、正确诊断及临床及时、恰当处理对患者意义重大。超声检查可清晰显示子宫瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度及其血供情况等，在子宫瘢痕妊娠的诊断、鉴别诊断中起着非常重要的作用。

[1]鲁红,俞琤.妇科超声诊断与鉴别诊断[M].北京:人民军医出版社,2012: 183.

[2]陆剑宁.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病因及诊治[J].吉林医学, 2010,31(35):6548-6550.

[3]李鸿雁.超声全程检测剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕变化的临床意义[J].实用临床医学杂志,2014,18(23):203-204.

[4]袁晓瑞,孔红霞,陈雁南,等.剖宫产瘢痕部妊娠53例临床分析[J].当代医学,2014,20(5):52-53.

[5]卞敏,申建秋,李琴.经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕妊娠的价值[J].实用临床医学杂志,2013,17(24):159-160.

[6]廖秦平,乔杰,郑建华.妇产科学[M].3版.北京:北京大学医学出版社有限公司,2013:93.

[7]焦学昌.彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊断中的应用价值[J].中国医学创新,2011,8(25):107-108.

[8]Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean Section sear[J].Fertilsteril,1997,67(2):398-400.

[9]张小英,彭艳丽,陈涛,等.彩色超声在子宫疤痕妊娠诊治中的作用[J].中国药物警戒,2011,8(10):588-589.

2015-10-29）

（本文编辑：李媚）

310053 杭州，浙江中医药大学（肖颖系在读在职研究生，现在台州市立医院超声科工作）；浙江省肿瘤医院超声科（徐栋）

徐栋，E-mail：xudnj@163.com