胃淋巴上皮瘤样癌3例诊治分析

邢永俊 张小伟

胃淋巴上皮瘤样癌3例诊治分析

邢永俊 张小伟

胃淋巴上皮瘤样癌（LELGC）是指发生在鼻咽部以外、形态学特点与鼻咽未分化癌相似的一类胃肿瘤，原发于胃的淋巴上皮瘤样癌（LELC）临床上罕见。LELGC边界清楚，无促结缔组织增生的间质，富有淋巴样组织，有小的癌细胞巢均匀分布在淋巴样间质中。现将笔者近年收治的3例LELGC作一报道，并结合文献分析其临床、病理组织形态、免疫组化特点，以期为临床医师诊治LELGC提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾丽水市人民医院2008至2014年6年间有完整临床病理资料的手术确诊为LELGC的患者共3例，该3例患者的临床特点详见表1。

表1 3例LELGC患者的临床特点

1.2 方法 免疫组化采用Envision二步法，所有抗体包括CK、EMA、CEA、CDX-2、Vimentin、CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、SYN、CGA、EBV、HMB45及Melan-A等均购于上海罗氏诊断产品公司。石蜡包埋组织并以4μm厚连续切片，常规脱蜡，切片浸于3%过氧化氢溶液中3min，高压抗原修复10min，冷却至室温，充分水洗，PBS浸洗，3min×3次；甩去多余液体，加入一抗4℃过夜，PBS浸洗，3min×3次；甩去多余液体，滴加通用型二抗-HRP聚合物，37℃，30 min；DAB显色2 min，在显微镜下观察显色情况，苏木素复染，0.1%盐酸酒精分化，PBS冲洗返蓝，乙醇脱水，透明、中性树胶封固。以正常小鼠血清代替一抗作替代对照，以PBS作空白对照。同时由2位高年资病理医师根据染色程度和染色细胞百分率进行结果判读。

2 结果

2.1 病理组织形态特点 巨检：3例肿瘤组织均为隆起溃疡型。肿瘤长径2.5～4.8cm，切面灰白、灰褐色，质脆，边界较清楚。镜检：肿瘤细胞分布于显著的淋巴细胞背景中，主要排列成条索状、小巢状或单个散在分布，细胞巢内亦有淋巴样细胞浸润（图1）。肿瘤细胞细胞质少至中等量，嗜双色，细胞核圆形或不规则形，核膜较厚，染色质呈空泡状，部分可见明显核仁，核分裂象少见（图2）。浸润的淋巴样细胞数量明显多于肿瘤细胞，部分可见淋巴滤泡形成。肿瘤组织以推挤式浸润生长为主，间质胶原纤维成分少。

图1 肿瘤组织切片低倍镜下所见（HE染色，×100）

图2 肿瘤组织切片高倍镜下所见（HE染色，×400）

2.2 免疫组化特点 肿瘤细胞CK、CEA、EMA阳性（图3），提示其上皮来源；而间质淋巴组织为T或B淋巴细胞多克隆表达，CD45、CD4、CD8、CD3和CD20均阳性，SYN及CGA均阴性，Melan-A及HMB45均阴性，T细胞常在癌巢附近聚集或附着于癌细胞，而淋巴滤泡中的细胞主要是B细胞。肿瘤细胞EB病毒（EBV）免疫组化检测阳性（图4）。

3 讨论

LELC是指发生于鼻咽部以外、形态学特点与鼻咽未分化癌相似的一类肿瘤，其病理特点为癌块由肿瘤细胞巢团和淋巴间质组成[1]。该病可发生于食管、唾液腺、肺、胸腺、宫颈、膀胱、输尿管、喉、皮肤、睾丸、乳腺[2]、肾盂[3]和胆管等部位，而发生于胃的LELC非常少见，缺乏综合临床资料，术前诊断困难。

图3 肿瘤细胞CK免疫组化检测所见（Envision二步法，×200）

图4 肿瘤细胞EBV免疫组化检测所见（Envision二步法，×200）

目前研究表明LELGC的发生与EBV感染或高频微卫星不稳定性（MSI-H）有关。已发现＞80%的LELGC与EBV感染有关，报道的MSI-H在胃癌中的发生率从7%～39%不等，具有地域差异。针对EBV致癌机制的研究较多，但仍未完全阐明，有证据表明EBV在肿瘤形成前就感染了胃黏膜，并且参与了胃癌形成的早期阶段[4]。

LELGC平均发病年龄、性别比例、局部淋巴结转移与普通型胃癌无明显差异。肿瘤好发于老年人，发病年龄16～81岁，平均55～68岁；男性多见。临床表现有上腹部不适、胀痛、反酸、呕血等数日或数月病史，绝大多数有近期加重的表现。文献中关于LELGC常发生的部位是一个有争议的话题，一些研究报道常见于贲门和胃体；而另一些研究则认为胃窦是最常见的部位。本文3例肿瘤组织位于胃体、胃底、胃窦各1例，可见胃各部均可发生。典型表现为隆起性病变，表面多有溃疡形成，大小不等，一般位于病灶中央，可为单个或多发，边界常清晰，部分患者可无隆起表现，仅表现为溃疡，或者仅溃疡边缘稍隆起，甚至仅表现为凹陷性溃疡。该病具有独特的病理组织形态特点：肿瘤组织境界较清楚，肿瘤细胞呈小巢团状、细梁状排列，分布稀疏；瘤巢周围见大量成熟淋巴细胞，包括小淋巴细胞及较多浆细胞，可见淋巴滤泡形成；瘤细胞细胞核空泡状、核膜清楚、核仁显见。

LELGC应与以下几种病变进行鉴别诊断。（1）恶性黑色素瘤：肿瘤细胞圆形、上皮样或梭形，细胞质丰富，有的细胞质内可找到黑色素颗粒，细胞核圆形、卵圆形，核仁大而明显，肿瘤细胞呈巢状和片状分布；免疫组化实验Melan-A和HMB45阳性。（2）神经内分泌肿瘤：肿瘤细胞大小不一致，细胞质嗜碱性或嗜双色性，嗜铬染色阳性，免疫组化实验CGA、SYN阳性。（3）伴有淋巴细胞反应的普通型胃癌：淋巴样间质主要位于黏膜和黏膜下层，极少伴有浆细胞和网状细胞，间质促结缔组织增生性反应明显。（4）间变性大细胞淋巴瘤：肿瘤细胞周围常伴有许多反应性细胞，部分肿瘤细胞呈上皮样排列，细胞多角形，细胞质淡染，细胞核卵圆形，核仁清晰红染，与LELGC难以鉴别，但该肿瘤CD30强阳性，肿瘤组织均为LCA阳性、CK阴性有助于鉴别。（5）霍奇金淋巴瘤：尤其是淋巴细胞为主型及混合细胞型需鉴别。淋巴细胞为主型诊断性RS细胞较少，单核霍奇金细胞核大，核仁清楚，轻度嗜酸性，易与低分化癌混淆；混合细胞型背景细胞更为复杂，且部分肿瘤组织间质上皮样细胞丰富，与LELGC很难鉴别，关键是找到诊断性RS细胞、CD30和CD15阳性及CK阴性才能确诊[5]。

因LELGC往往界限清楚、临床分期较早，手术切除辅以化疗为主要治疗方法，放疗对鼻咽部LELC高度敏感。早期LELGC预后与普通型早期胃癌相似，中晚期LELGC的预后明显好于普通型胃癌，即使病灶已浸润胃壁全层，术后3年生存率仍高达96.5%，5年生存率仍可达79.8%，明显高于其他类型胃癌（50.1%）；即使混合其他类型癌，只要LELGC占肿瘤总体的70%以上，其预后仍与单纯LELGC类型相同。本文3例患者行胃根治性手术后辅以化疗2～3个疗程，随访2年以上，其中2例患者仍存活，1例患者死亡。有研究表明淋巴细胞浸润是LELGC预后较好的关键性因素[6]，而与EBV阳性率、MSI-H状态与患者生存率之间没有相关性。

[1]梁雅静,郝金成.胃淋巴上皮瘤样癌的研究进展[J].诊断病理学杂志, 2011,18(2):144-146.

[2]王磊,印洪淋,陆珍凤,等.原发性乳腺淋巴上皮瘤样癌临床病理观察[J].临床与实验病理学杂志,2012,28(7):741-744.

[3]范博,李先承,玄基哲,等.肾盂淋巴上皮瘤样癌伴肺转移一例报告并文献复习[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(1):45-48.

[4]谭美英.EBV相关胃癌临床及病理机制的研究进展[J].中南医学科学杂志,2013,41(2):191-195.

[5]王宏伟,陆云龙,吕蓓蓓,等.胃复合性弥漫性大B细胞性淋巴瘤与经典型霍奇金淋巴瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志,2013,20(11):673-677.

[6]祁旺,陈浩,蒋松松,等.四种特殊类型胃癌的诊治进展[J].国际外科学杂志,2015,42(1):66-70.

2015-05-18）

（本文编辑：李媚）

323000 丽水市人民医院创伤及疝与腹壁外科（邢永俊）；东阳市人民医院病理科（张小伟）

邢永俊，E-mail：117391541@qq.com