前列地尔注射液对行经皮冠状动脉介入治疗的冠心病并糖尿病肾病患者肾功能的影响

刘 超，胡 晴，吴伟利，武媛媛，刘 彦，李 强



·药物与临床·

前列地尔注射液对行经皮冠状动脉介入治疗的冠心病并糖尿病肾病患者肾功能的影响

刘 超，胡 晴，吴伟利，武媛媛，刘 彦，李 强

目的 探讨前列地尔注射液对行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的冠心病并糖尿病肾病(DN)患者肾功能的影响。方法 选取2014年1月—2015年6月河北医科大学第二医院心内科收治的冠心病并DN患者107例，根据治疗方法分为对照组53例和试验组54例。两组患者均行PCI及标准水化治疗，对照组患者PCI前12 h静脉注射0.9%氯化钠注射液2 ml，PCI后静脉注射0.9%氯化钠注射液2 ml/次，1次/d，连续治疗6 d；试验组患者PCI前12 h静脉注射前列地尔注射液20 μg，PCI后静脉注射前列地尔注射液20 μg/次，1次/d，连续治疗6 d。比较两组患者PCI前及PCI后24、48、72 h估测肾小球滤过率(eGFR)、胱抑素C(CysC)，PCI前及PCI后1周尿清蛋白排泄率(UAER)和尿清蛋白/肌酐比值(ACR)。结果 时间与方法在eGFR、Cys-C上存在交互作用(P<0.05)；方法在eGFR、Cys-C上主效应显著(P<0.05)；时间在eGFR、Cys-C上主效应显著(P<0.05)；PCI后24 h、48 h、72 h，试验组患者eGFR高于对照组，CysC低于对照组(P<0.05)。PCI前两组患者UAER、ACR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCI后1周试验组患者UAER、ACR低于对照组(P<0.05)；试验组患者PCI后1周UAER、ACR低于PCI前(P<0.05)，而对照组患者PCI后1周UAER、ACR与PCI前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 前列地尔注射液可有效抑制冠心病并DN患者PCI后Cys-C升高，提高eGFR，降低尿微量清蛋白含量，对患者肾功能具有一定保护作用。

糖尿病肾病；血管成形术，气囊，冠状动脉；前列地尔注射液

刘超，胡晴，吴伟利，等.前列地尔注射液对行经皮冠状动脉介入治疗的冠心病并糖尿病肾病患者肾功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(10)：110-113.[www.syxnf.net]

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糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者较为严重的微血管并发症之一，而糖尿病是冠心病的常见并发症，因此冠心病并DN患者数量随着糖尿病患病率增高而日益增多。冠心病并DN患者常行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，但由于患者自身可能存在代谢紊乱、免疫系统紊乱、血流动力学异常、炎性反应等，因此在行PCI时更容易罹患对比剂肾病(CIN)。CIN即因应用对比剂而导致患者出现的急性肾损伤，且高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等是医院获得性肾衰竭最常见的危险因素[1]。有研究结果显示，对比剂的使用并不是单纯糖尿病患者CIN的危险因素，而糖尿病伴肾功能不全患者出现急性肾损伤的风险较高[2]。由于DN患者CIN的多发性且CIN可能导致患者住院时间延长、再住院率及病死率升高等严重后果[3]，故如何减少DN患者CIN发生率已引起专家学者的广泛关注。本研究旨在探讨前列地尔注射液对行PCI的冠心病并DN患者肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年6月河北医科大学第二医院心内科收治的冠心病并DN患者107例。纳入标准：(1)符合冠心病诊断标准，即冠状动脉造影显示至少有一支冠状动脉狭窄率>75%；(2)合并糖尿病且DN为Ⅲ、Ⅳ期，Ⅲ期：近半年内连续测定2次及以上24 h尿蛋白总量为30～300 mg；Ⅳ期：尿清蛋白排泄率(UAER)>200 μg/min，或24 h尿蛋白总量≥500 mg。排除标准：(1)年龄>80岁；(2)近2周内使用前列地尔或前列腺素E1；(3)术前存在发热或有未控制的感染；(4)术前15 d内未停用肾毒性药物；(5)伴肿瘤或自身免疫性疾病；(6)美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；(7)严重肝功能不全；(8)对碘造影剂过敏；(9)凝血功能异常；(10)伴高血压3级；(11)总手术时间>90 min及对比剂总量>150 ml。根据治疗方法将所有患者分为对照组53例和试验组54例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PCI 患者取平卧位，常规消毒后经右侧桡动脉穿刺，置入动脉血管鞘，根据体质量经鞘管注入肝素钠及硝酸甘油。两组患者在手术过程中均采用低渗透压非离子型对比剂碘普罗胺。选用5F TIG造影导管行左、右冠状动脉造影。肉眼观察管腔直径减少率并判断冠状动脉狭窄程度，以任何一支及以上冠状动脉狭窄率≥50%诊断为冠心病，以冠状动脉狭窄率≥75%为行PCI的适应证。PCI主要包括冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉内支架置入术。

1.2.2 药物治疗 两组患者均于PCI前采用常规冠心病药物治疗，包括双联抗血小板、依诺肝素抗凝、他汀类药物调血脂及硝酸酯类药物扩张冠状动脉等，且均于PCI前12 h至PCI后12 h持续静脉滴注0.9%氯化钠注射液进行水化治疗，滴注速度为1 ml·kg-1·h-1。对照组患者于PCI前12 h静脉注射0.9%氯化钠注射液2 ml，PCI后静脉注射0.9%氯化钠注射液2 ml/次，1次/d，连续治疗6 d。试验组患者于PCI前12 h静脉注射前列地尔注射液(商品名：凯时，北京泰德制药股份有限公司生产，国药准字H10980023，规格：10 μg/支)20 μg；PCI后静脉注射前列地尔注射液20 μg/次，1次/d，连续治疗6 d。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者PCI前及PCI后24、48、72 h估测肾小球滤过率(eGFR)、胱抑素C(CysC)，其中eGFR根据肾脏病膳食改良实验(MDRD)进行计算，即eGFR=175×血肌酐-1.234×年龄-0.179×0.79(女性)。(2)比较两组患者PCI前及PCI后1周UAER和尿清蛋白/肌酐比值(ACR)。

2 结果

2.1 PCI前后eGFR、CysC 时间与方法在eGFR、Cys-C上存在交互作用(P<0.05)；方法在eGFR、Cys-C上主效应显著(P<0.05)；时间在eGFR、Cys-C上主效应显著(P<0.05)；PCI后24、48、72 h，试验组患者eGFR高于对照组，CysC低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 PCI前后UAER、ACR PCI前两组患者UAER、ACR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCI后1周试验组患者UAER、ACR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者PCI后1周UAER、ACR低于PCI前，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者PCI后1周UAER、ACR与PCI前比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者PCI前后eGFR、CysC比较

表3 两组患者PCI前及PCI后1周UAER、ACR比较

3 讨论

随着我国社会经济的发展，人们饮食结构及生活方式发生改变，糖尿病发病率迅速增高，糖尿病并冠心病、DN发生率也呈逐年增长趋势，且冠心病并DN患者行PCI后CIN的预防工作也备受关注。

近年来，对比剂应用范围及用量逐年拓展及增加，导致CIN发生率明显升高，而CIN的发生与高龄、糖尿病、肾功能损伤、心力衰竭、贫血等有关[4]。DN患者更易并发CIN，分析原因为DN患者血糖水平较高，易诱导氧自由基生成，从而增加蛋白质非酶糖化，激活多元醇旁路及己糖胺途径、蛋白激酶C，导致细胞内皮功能受损，最终引起心脏、肾脏及脑微血管病变[5]。DN患者介入治疗时即使采用了低渗对比剂和积极的水化治疗，也仍有50%患者可能并发CIN[6]。目前关于CIN患者肾损伤的发病机制尚不明确，有研究表明，对比剂会对肾小管产生直接毒性、改变肾血流动力学、导致肾小管梗阻及氧自由基损伤等。目前，CIN的预防策略主要包括以下几点：(1)术前风险评估，识别CIN高危患者；(2)术前停用对肾脏有毒性的药物；(3)充分给予水化治疗；(4)合理应用造影剂，严格控制造影剂用量；(5)预防性选用肾脏保护药物。

崔进等[7]研究结果发现，不稳定型心绞痛患者接受外源性前列腺素E1(前列地尔的有效成分)后肾动脉血流速度及肾血流量会明显增加，肾动脉阻力指数下降。李奕娜等[8]研究发现，前列地尔对行PCI的冠心病并DN患者的肾功能具有保护作用，可明显降低CIN发生率。分析原因可能与前列地尔具有抗炎、抗氧化及扩张肾血管的作用有关，因此在水化治疗的基础上联合使用前列地尔注射液可有效减轻冠心病并DN患者的肾功能损伤。本研究通过CysC、eGFR、UAER、ACR 4项指标探讨前列地尔对冠心病并DN患者介入治疗后肾功能的影响。

目前，已有研究证实血清CysC水平升高是反映肾功能受损的敏感指标[9-11]。有研究表明，血清CysC水平是一种反映DN患者肾功能的较理想生化指标，其对诊断DN患者早期肾损伤、CIN早期诊断和治疗具有重要意义[12-14]。本研究结果显示，试验组患者PCI后24 h、48 h、72 h CysC低于对照组，提示前列地注射液可有效降低CysC水平，减少患者的肾功能损伤。

MDRD主要根据患者性别、年龄及血肌酐推算出eGFR，该方法较单独采用血肌酐能更准确地评估肾功能。本研究结果显示，试验组患者PCI后12、28、72 h eGFR高于对照组，提示前列地尔注射液可改善冠心病并DN患者的肾小球滤过功能，与杨立等[15]研究结果一致。

肾血流动力学异常在DN早期病变中起关键作用[16]。DN患者应用造影剂后肾血流动力学紊乱加重，表现为肾微循环血流自身调节机制失调、肾小球高灌注、肾微循环血液黏滞、肾小管内高压、血管内皮受损、尿微量清蛋白增加等。尿微量清蛋白含量是反映DN患者肾功能受损程度的重要指标，尿微量清蛋白可提前反映肾小球早期疾病与损伤[17]。张弘宇等[18]研究显示，尿微量清蛋白测定对于预测PCI后冠心病并DN患者CIN具有重要意义。因此检测UAER、ACR对评定冠心病并DN患者PCI后肾功能有一定的临床意义。研究表明，前列地尔可有效改善DN患者肾血流动力学[19-20]。冠心病并DN患者应用前列地尔后可改善肾脏微循环，进而降低尿微量清蛋白含量。本研究结果显示，对照组患者PCI后1周UAER、ACR与PCI前相比无差异，推测其原因可能为患者在行PCI 1周后造影剂逐渐清除，患者肾功能也有所恢复，故尿微量清蛋白未增加。而试验组患者PCI后1周UAER、ACR明显低于对照组及PCI前，表明前列地尔注射液可在一定程度上降低冠心病并DN患者PCI后的尿微量清蛋白含量，对预防CIN具有积极作用。

综上所述，前列地尔注射液可有效抑制冠心病并DN患者PCI后Cys-C升高，提高eGFR，降低尿微量清蛋白含量，对患者肾功能具有一定保护作用。但由于本研究纳入样本量有限及受其他混杂因素的影响，仍需大样本的临床研究进一步证实。

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(本文编辑：李越娜)

Impact of Alprostadil Injection on Renal Function of Coronary Heart Disease Patients Complicated with Diabetic Nephropathy Undergoing PCI

LIUChao，HUQing，WUWei-li，WUYuan-yuan，LIUYan，LIQiang.DepartmentofCardiology，HebeiChestHospital，Shijiazhuang050041，China

LIQiang，DepartmentofCardiacSurgery，HebeiChestHospital，Shijiazhuang050041，China；E-mail：409969727@qq.com

Objective To investigate the impact of alprostadil injection on renal function of coronary heart disease patients complicated with diabetic nephropathy undergoing PCI.Methods From January 2014 to June 2015，a total of 107 coronary heart disease patients complicated with diabetic nephropathy were selected in the Department of Cardiology，the Second Hospital of Hebei Medical University，and they were divided into control group(n=53)and experiment group(n=54)according to therapeutic methods.Patients of the two groups received conventional PCI and standard hydration treatment，meanwhile patients of control group were given intravenous injection of 0.9% sodium chloride injection(2 ml)before 12 hours of PCI，intravenous injection of 0.9% sodium chloride injection(2 ml per time，1 time per day)after PCI for 6 days，while patients of experiment group were given intravenous injection of alprostadil injection(20 μg)before 12 hours of PCI，intravenous injection of alprostadil injection(20 μg per time，1 time per day)after PCI for 6 days.eGFR and CysC before PCI，after 24 hours，48 hours and 72 hours of PCI，UAER and ACR before PCI and after one week of PCI were compared between the two groups.Results There was interaction between time and method in eGFR and CysC(P<0.05)；the main effects of time and method were significant in eGFR and CysC(P<0.05)；after 24 hours，48 hours and 72 hours of PCI，eGFR of experiment group was statistically significantly higher than that of control group，respectively，while CysC of experiment group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of UAER or ACR was found between the two groups before PCI(P>0.05).After 1 week of PCI，UAER and ACR of experiment group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05)；meanwhile UAER and ACR of experiment group were statistically significantly lower than those before PCI(P<0.05)，while UAER and ACR of control group were not statistically significantly different compared with those before PCI(P>0.05).Conclusion Alprostadil injection can effectively inhibit the increase of CysC of postoperative coronary heart disease patients complicated with diabetic nephropathy treated by PCI，improve the eGFR and reduce the urine trace albumin levels，has certain protective effect on renal function.

Diabetic nephropathies；Angioplasty，balloon，coronary；Alprostadil injection

河北省医学科学研究重点课题(20150612)

050041河北省石家庄市，河北省胸科医院心内科(刘超，胡晴，武媛媛，刘彦)，心脏外科(李强)；河北医科大学第二医院心内科(吴伟利)

李强，050041河北省石家庄市，河北省胸科医院心脏外科；E-mail：409969727@qq.com

R 587.24

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.032

2016-06-08；

2016-09-20)