重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素分析

刘毅君，谷 欣，龙宏杰



·用药指导·

重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素分析

刘毅君，谷 欣，龙宏杰

目的 分析重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素。方法 选取2013年2月—2016年2月惠州市第三人民医院收治的重症肺部感染患者250例，收集患者的临床资料，分析重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素。结果 250例患者中降阶梯抗菌治疗失败65例(26.0%)，成功185例(74.0%)。降阶梯抗菌治疗失败患者与降阶梯抗菌治疗成功患者性别、机械通气率、深静脉置管率、深静脉置管时间、用药方案比较，差异无统计学意义(P>0.05)；降阶梯抗菌治疗失败患者与降阶梯抗菌治疗成功患者年龄、清蛋白水平、机械通气时间、多重耐药菌感染发生率、抗菌药物不合理使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，年龄〔OR=15.386，95%CI(10.215,26.143)〕、清蛋白水平〔OR=2.364,95%CI(1.380,4.128)〕、机械通气时间〔OR=2.124,95%CI(1.132,3.683)〕、多重耐药菌感染〔OR=6.892,95%CI(4.165,8.714)〕是重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素(P<0.05)。结论 年龄、清蛋白水平、机械通气时间、多重耐药菌感染是重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素。

肺疾病；感染；降阶梯抗菌治疗；影响因素分析

刘毅君，谷欣，龙宏杰.重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(10)：101-103.[www.syxnf.net]

LIU Y J，GU X，LONG H J.Influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(10)：101-103.

重症肺部感染是指鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等所致多重耐药菌感染，采用常规抗生素治疗效果不佳，且易复发[1]。降阶梯抗菌治疗是临床新型抗菌治疗方案，该方案是根据患者病情、感染严重程度、病原体选择有针对性的抗生素，起初采用广谱、高效抗生素进行治疗，2～3 d后根据药敏试验结果合理调整抗菌药物，以提高用药合理性及治疗效果。近年来，降阶梯抗菌治疗在获得性肺炎、重症脓毒症等感染疾病中应用较多[2-3]，并取得一定效果。但采用降阶梯抗菌治疗时因受患者年龄、感染严重程度、用药依从性等多种因素影响而可能导致治疗失败，目前关于降阶梯抗菌治疗失败的影响因素研究报道较少。本研究旨在分析重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)经肺部X线、实验室检查确诊为肺部感染；(2)临床表现为体温异常(>38 ℃或<36 ℃)、呼吸急促(呼吸频率>20次/min)等；(3)患者知情同意并接受降阶梯抗菌治疗；(4)临床资料完整。排除标准：(1)入院24 h内死亡患者；(2)接受其他抗菌治疗方案患者；(3)过敏体质患者。

1.2 一般资料 选取2013年2月—2016年2月惠州市第三人民医院收治的重症肺部感染患者250例，其中男126例，女124例；年龄20～85岁，平均年龄(65.0±7.3)岁；感染情况：多重感染75例，单一感染175例；致病菌分布情况详见表1。

表1 250例重症肺部感染患者主要致病菌

1.3 方法

1.3.1 资料来源 250例患者的临床资料来源于本院信息管理系统，包括年龄、性别、清蛋白水平、机械通气情况和机械通气时间、深静脉置管情况和深静脉置管时间、多重耐药菌感染情况、抗生素不合理使用情况、用药方案等。

1.3.2 治疗方法 降阶梯抗菌治疗药物主要为头孢哌酮舒巴坦、米诺环素等，可根据患者情况、病原学检查结果制定用药方案。治疗4 d后患者临床症状改善不明显、降钙素原等炎性指标水平下降<10%或死亡为降阶梯抗菌治疗失败。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验；降阶梯抗菌治疗失败的影响因素分析采用多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 250例患者中降阶梯抗菌治疗失败65例(26.0%)，成功185例(74.0%)。

2.2 单因素分析 降阶梯抗菌治疗失败患者与降阶梯抗菌治疗成功患者性别、机械通气率、深静脉置管率、深静脉置管时间、用药方案比较，差异无统计学意义(P>0.05)；降阶梯抗菌治疗失败患者与降阶梯抗菌治疗成功患者年龄、清蛋白水平、机械通气时间、多重耐药菌感染发生率、抗生素不合理使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败影响因素的单因素分析 〔n(%)〕

2.3 多因素logistic回归分析 将年龄(赋值：≥75岁=1，<75岁=0)、清蛋白水平(赋值：<30 g/L=1，≥30 g/L=0)、机械通气时间(赋值：≥7 d=1，<7 d=0)、多重耐药菌感染(赋值：是=1，否=0)、抗生素不合理使用(赋值：是=1，否=0)作为自变量，将降阶梯抗菌治疗失败(赋值：是=1，否=0)作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、清蛋白水平、机械通气时间、多重耐药菌感染是重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素(P<0.05，见表3)。

表3 重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

肺部感染主要由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等细菌感染引起，若治疗不及时可能导致全身炎性反应，导致多脏器功能损伤，严重威胁患者的生命安全[4]。故临床治疗肺部感染的原则为最大限度地清除致病菌，目前仍以抗生素治疗为主[5]。抗生素治疗起初多选择窄谱抗生素，后转变为广谱抗生素，但实际工作中窄谱抗生素不能全面控制致病菌，且可能会加重患者病情。有研究表明，降阶梯抗菌治疗方案治疗重症肺部感染能快速控制感染，改善患者预后，但目前关于降阶梯抗菌治疗失败的影响因素研究报道较少[6-8]。有学者认为，早期广谱抗生素用药(经验性治疗)时间、药物类型会影响降阶梯抗菌治疗效果，且不是所有感染性疾病均适合使用降阶梯抗菌治疗[9]。感染程度较轻的患者予以降阶梯抗菌治疗会增加治疗成本，且可能产生多重耐药菌株[10]，故降阶梯抗菌治疗常用于严重感染患者。

本研究250例患者中降阶梯抗菌治疗失败65例(26.0%)，成功185例(74.0%)，与庞晓军[11]研究结果相一致。多因素logistic回归分析结果显示，年龄、清蛋白水平、机械通气时间、多重耐药菌感染是重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素。分析如下：(1)患者年龄越大，机体重要脏器、系统功能退化程度越严重[12]，药物口服后其吸收、排泄等功能较弱，尤其是高龄重症肺部感染患者，会影响抗菌药物的药代动力学或药效动力学，最终导致降阶梯抗菌治疗失败。(2)有研究表明，清蛋白水平较低是重症患者急性肺损伤的高危因素，其可辅助评估患者预后[13]。清蛋白水平较低会加重患者病情，可能影响抗菌药物的药代动力学或药效动力学指标。(3)机械通气是治疗重症肺部感染的常用辅助手段之一，其能为患者提供氧气，保持气道顺畅，避免呼吸衰竭。但机械通气时间越长对患者呼吸道黏膜损伤越严重，会影响机体防御功能，且长时间机械通气可增加感染发生率，加重肺部感染症状[14]，最终导致降阶梯抗菌治疗失败。故临床需根据患者情况合理使用机械通气，并控制机械通气时间。(4)本研究250例重症肺部感染患者中致病菌以肺炎克雷伯菌为主，其次是大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌，且多重耐药菌感染患者约占30.0%。治疗多重耐药菌感染时抗菌药物选择有限，治疗难度大。有研究表明，加强重症监护病房感染监测对预防或减少感染发生具有重要意义，故建议临床重视重症监护病房感染管理[15]。

综上所述，年龄、清蛋白水平、机械通气时间、多重耐药菌感染是重症肺部感染患者降阶梯抗菌治疗失败的影响因素，临床需根据患者情况选择合适的治疗方法并采取有针对性的措施。

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(本文编辑：李洁晨)

Influencing Factors of Down-ladder Antibiotic Therapy Failure in Patients with Severe Pulmonary Infection

LIUYi-jun，GUXin，LONGHong-jie.IntensiveCareUnit，theThirdPeople′sHospitalofHuizhou，Huizhou516000，China

Objective To analyze the influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection.Methods A total of 250 patients with severe pulmonary infection were selected in the Third People′s Hospital of Huizhou from February 2013 to February 2016，their clinical data was collected，and influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection were analyzed.Results Of the 250 patients，65 cases(accounting for 26.0%)with down-ladder antibiotic therapy failure were served as A group，other 185 cases(accounting for 74.0%)without down-ladder antibiotic therapy failure were served as B group.No statistically significant differences of gender，mechanical ventilation ratio，deep vein catheterization ratio，duration of deep vein catheterization or drug programs was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，albumin，duration of mechanical ventilation，inidence of multi-drug resistant bacterial infection and unreasonable utilization ratio of antibacterial agents between the two groups(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，age〔OR=15.386，95%CI(10.215,26.143)〕，albumin〔OR=2.364,95%CI(1.380,4.128)〕，duration of mechanical ventilation〔OR=2.124,95%CI(1.132,3.683)〕and multi-drug resistant bacterial infection〔OR=6.892,95%CI(4.165,8.714)〕were influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection(P<0.05).Conclusion Age，albumin，duration of mechanical ventilation and multi-drug resistant bacterial infection are influencing factors of down-ladder antibiotic therapy failure in patients with severe pulmonary infection.

Lung diseases;Infectiion;Down-ladder antibiotic therapy; Root cause analysis

516000广东省惠州市第三人民医院重症医学科

R 563

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.029

2016-05-09；

2016-09-11)