电针内关联合右美托咪定对高血糖冠心病患者围术期心肌损伤的保护作用

周正清, 沈 华, 陈轶菁

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 麻醉科, 上海, 200437)



电针内关联合右美托咪定对高血糖冠心病患者围术期心肌损伤的保护作用

周正清, 沈 华, 陈轶菁

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 麻醉科, 上海, 200437)

目的 探讨电针内关联合α2AR激动剂右美托咪定对高血糖冠心病患者非心脏手术围术期心肌损伤的保护作用。方法 选择择期行下肢骨科手术的患者共120例，随机均分为对照组、D组(右美托咪定)、A组(电针)和N组(电针内关联合右美托咪定)。4组患者局麻下行左侧桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，分别于插管前(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、拔管后60 min(T3)采集静脉血5 mL, 测定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)浓度, real-time PCR 测定Bcl-2和Bax mRNA表达变化。心肌肌钙蛋白I、B型钠尿肽于术前一天(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、术后6～9 h(T3)采集静脉血样进行测定。结果 进行插管手术后，对照组cTn I和BNP均随时间(T0～T3)明显升高(P<0.05), D组和N组与对照组相比有显著性差异(P<0.05)。与T0相比, T1～T3血清SOD和NO活性均有所下降，而MDA的浓度升高(P<0.05)。与对照组相比较, A组患者SOD和NO、MDA的变化无显著差异，而D组和N组患者3个指标均有显著差异(P<0.05)。对照组Bcl-2的表达随T0～T3有所下降，但是变化无显著差异。D组患者在T1～T3时间, Bcl-2表达有所上调，可以达到1.5倍左右，而N组在T1～T3时间与对照组相比有显着差异(P<0.05), Bcl-2 的表达均达到T0时间的2倍多。对照组、A组Bax表达随时间T1～T3逐渐升高，可达到2倍，与对照组相比, D组Bax表达仍可到达T0的1.5倍左右，N组Bax表达与对照组相比明显下调(P<0.05)。结论 内关穴的双向调节作用可能加强a2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定的作用。

内关; α2AR激动剂; 围术期; 心肌保护

心血管疾病是当今社会致死率最高的3大疾病之一，心血管疾病患者非心脏手术的年手术量逐年增加[1-2]。围术期心肌梗死的发生率为1%, 在冠心病高血糖患者中，围术期心肌缺血引起的心肌损伤与手术密切相关，是影响临床疗效的重要制约因素[3-5]。右美托咪定是高效特异性α2AR激动剂，已有研究[6-7]表明老年高血压患者行非心脏手术应用右美托咪定能减轻围术期心肌损伤。本研究采用电针内关联合右美托咪定的治疗方案，探索其对高血糖冠心病患者围术期心肌损伤的保护作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择符合上述标准的择期手术患者120例，随机分为对照组、D组(右美托咪定)、A组(电针)和N组(针药复合组)，每组30例。所有患者术前不用药。对照组：全凭静脉麻醉诱导依次静脉注射芬太尼、异丙酚、维库溴铵，同时面罩吸纯氧，人工辅助呼吸，在喉镜明视下行气管内插管，机械通气。A组(电针组)：取患者双侧内关、间使，进针得气后接G6805-2型电针仪峰电流5 mA, 刺激强度以患者能耐受为度，通电刺激至术毕，波型为疏密波，疏波4 Hz，密波20 Hz, 20 min后开始全麻诱导，麻醉诱导及麻醉同对照组。D组(右美托咪定)：麻醉诱导前微量泵泵入0.5 μg/kg的盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司 生产批号: 11031134 )(0.9%NaCl稀释, 4 μg/mL), 泵注时间为15 min, 之后以0.2～0.5 μg/(kg·h)维持至术毕，根据BIS值调整输注速率。输注结束后麻醉诱导及麻醉同对照组。N组(针药复合组)：电针治疗同A组, 5 min后微量泵泵入0.5 μg/kg的盐酸右美托咪定，泵注时间为15 min, 之后全麻诱导及麻醉，并以0.2～0.5 μg/(kg·h)维持至术毕。

1.2 麻醉方式

4组患者均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静注芬太尼3 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、丙泊酚TCI泵血浆靶控浓度2.5 μg/mL, BIS值≤50并维持3 min后行气管插管，间歇正压通气(IPPV), 潮气量(VT)8～10 mL/kg, 呼吸频率(F)10～12次/min, 呼吸末二氧化碳(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持: TCI泵输注丙泊酚血浆靶控浓度2.0～2.5 μg/mL, 间断注入芬太尼0.5～1.0 μg/kg, 维库溴胺0.08 mg/kg。BIS值维持在40～50。4组患者术中均不输血。缝皮时停止麻醉，待自主呼吸恢复、呼吸频率>12次/min、VT>400 mL、脱机SpO2维持在>92%、BIS值>70时、呼之能睁眼时拔管，恢复室复苏1 h送回病房。

1.3 观察指标

4组患者分别于插管前(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、拔管后60 min(T3)采集标本。4组患者心肌肌钙蛋白I、B型钠尿肽于术前1 d(T0)、插管后即刻(T1)、拔管后即刻(T2)、术后6～9 h(T3)采集标本。丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)、心肌肌钙蛋白I(cTn I)、B型钠尿肽(BNP)采用南京建成生物公司试剂盒进行检测。

1.4 Real-time PCR测定

Bcl-2引物(正向: 5′AGCACGTC-CAGA; 反向: 5′TCCTTCCCCAGTTAATGATGC)。94 ℃ 0 s→94 ℃ 30 s→60 ℃ 20 s→72 ℃ 20 s(35个循环)。Bax引物(正向: 5′GTGCCCGAGCTGATC; 反向: 5′-AGGACTCCAGCCACAAAGA)。94 ℃ 30 s→94 ℃ 30 s→61 ℃ 20 s→81 ℃ 20 s(35个循环)，扩增循环结束后，进行熔解曲线分析，用2-△△ct方法进行计算和统计。

1.5 统计学方法

统计学分析采用SPSS16.0统计软件。所有计量资料数据均以均数±标准差表示，采用单因素方差分析(方差不齐采用秩和检验)，两两比较用t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患者血清心肌损伤指标检测比较

插管进行手术后，对照组cTnI和BNP均随时间(T0～T3)进行显著升高(P<0.05), A组患者cTnI和BNP变化与对照组无显著差异, D组和N组与对照组相比有显著差异(P<0.05), 表明电针内关联合右美托咪定用药对患者心肌损伤的保护程度更高。见表1。

2.2 4组患者血清氧化应激指标检测比较

4组患者中，与T0相比，T1～T3血清SOD和NO活性均显著下降，而MDA的浓度显著升高(P<0.05)。与对照组相比较, A组患者3个指标与对照组患者变化无显著差异, D组患者有略微差异, N组患者3个指标与对照相比均有显著差异(P<0.05)。见表2。

表1 4组患者各时间点血清cTn I和BNP浓度变化比较

与同组T0比较, *P<0.05; 与同期对照组比较, #P<0.05．

表2 4组患者各时间点血清SOD、NO、MDA浓度变化比较

与同组T0比较, *P<0.05; 与同期对照组比较, #P<0.05。

2.3 4组患者抗凋亡指标基因表达水平检测比较

对照组患者Bcl-2的表达随T0～T3有所下降; A组患者与对照组相比无显著差异, D组患者在T1～T3时Bcl-2表达有所上调，可以达到1.5倍左右，而N组在T1～T3时间与对照组相比有显著差异(P<0.05), Bcl-2的表达均达到T0时间的2倍多。对照组、A组Bax表达随T1～T3逐渐升高，可达到2倍。与对照组相比, D组Bax表达有所下调，但仍可到达T0的1.5倍左右, N组Bax表达与对照组相比显著下调(P<0.05)。

3 讨 论

右美托咪定(DEX)是一种新型高选择性α2AR激动剂[8-11], 欧洲围术期心肌缺血多中心研究组首次评价了α2AR激动剂的心脏保护作用[12-15]。但DEX的应用存在一定的局限，DEX容易引起难于控制的缓慢心率和低血压，对此往往使用血管收缩药或抗胆碱酯酶药，却易造成潜在的循环波动，影响α2AR激动剂心肌保护作用[16-19]。

内关穴被认为是处理各种心血管疾病的主要穴位。有研究[20-22]发现，电针内关对缺血心肌电活动及机械活动具有良性调整作用。既然电针内关和α2AR激动剂可能均可发挥心肌保护作用，本文研究了当电针内关对α2AR激动剂的加强应激调控，同时具有更稳定的循环表现，增强心肌保护。

通过研究比较发现，电针内关联合右美托咪定用药可更显著降低cTn I和BNP的浓度。cTn I和BNP都是高度特异及高度敏感的心肌损伤标志物，能直接反映出心肌的损伤程度，从T1～T3, N组的cTn I和BNP都比对照组、A组、D组下降明显，显示出电针内关联合右美托咪定用药对心肌保护能力更为突出。

SOD、NO、MDA都是反映组织细胞氧化应激状态的指标，高血糖引起的心肌损伤主要是通过缺血再灌注使大量中性粒细胞激活，引起呼吸爆发，因而必然导致心肌的氧化应激状态[23-25]。SOD是清除氧自由基的一个重要的酶。其活性反映出机体清除氧自由基的能力[26]; NO具有防止氧化损伤的生物效应，也可反映机体氧化应激的水平[27]; MDA是脂质过氧化的最终产物，是导致应激状态的罪魁祸首[28]。本实验证实，在T1～T3的围术期内，N组患者和对照组、A组、D组患者相比, SOD、NO水平都有明显的提高，而MDA水平显著下降，提示电针内关联合右美托咪定用药对抑制机体的氧化应激状态更为理想，能更有效保护心肌不受损伤。

心肌损伤必然引起心肌细胞的凋亡，凋亡是细胞主动的通过一系列基因调控的程序性细胞死亡。Bcl-2和Bax就是这些基因家族中的两个主要成员, Bcl-2起到抗凋亡的作用，而Bax则促进凋亡，因此这两个指标多被用来评价细胞凋亡的情况[29-30]。在本研究中, N组患者Bcl-2的表达显著高于对照组和A组，与D组相比也有明显的提高，而Bax水平则维持在术前T0的水平上，表明针内关联合右美托咪定用药可有效减少心肌细胞的凋亡发生，保护心肌不受损伤。

综上所述，针内关联合右美托咪定用药可以作为临床麻醉的一种很好的选择，具有更为稳定的保护心肌损伤的效果。

[1] 周荣斌, 王士雯, 李爱民, 等. 老年冠心病患者围手术期血管活性物质的变化[J]. 北京军区医药, 2001, 13(3): 161-163.

[2] Monnier L, Colette C. Glycemia variability: should we and can we prevent it[J]. Diabetes Care, 2008, 31(Suppl 2): S150-154.

[3] 沈华, 陈轶菁. 右美托咪啶对高血糖冠心病患者围术期血糖变异性及血栓素A2和前列环素平衡的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2012, 28(4): 375-377.

[4] 沈华, 陈轶菁. 电针对高血糖冠心病老年患者全麻手术围术期心肌损伤的影响[J]. 中国中西医结合杂志, 2012, 32(12): 1610-1613.

[5] Hunu R, Heinen A, Weber NC, et al. Hyperglycaemia blocks sevofluraneinduced postconditioning in the rat heart in vivo: cardioprotection can be restored by blocking the mitochondrial permeability transition pore[J]. Br J Anaesth, 2008, 100(4): 465-471.

[6] Donald R A, Crozier IG, Foy S G, et al. Plasma corticotrophin releasing hormone, vasopressin, ACTH and cortisol responses to acute myocardial infarction[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 1994, 40(4): 499-504.

[7] McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia[J]. Crit Care Clin, 2001, 17(1): 107-124.

[8] 穆东亮, 敖虎山. 非体外循环冠状动脉旁路移植术患者术中血糖波动水平与短期预后的关系[J]. 中华麻醉学杂志, 2011, 31, (2): 141-143.

[9] Monnier L, Mas E, Ginet C, et al. Activation of oxidative stress by acute glucose nuctuationscompared with sustained chronic hyperglycemia in patients wi山type 2 diabetes[J]. JAMA, 2006, 295: 168l-1687.

[10] 徐国海, 胡衍辉, 马长华, 等. 止血芳酸对体外循环中血栓素A2、前列环素的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2002, 22(7): 408-409.

[11] 吴新民, 许幸, 王俊科, 等. 静脉注射右美托咪定辅助全身麻醉的有效性和安全性[J]. 中华麻醉学杂志, 2007, 27(9): 773-776.

[12] 李容, 王友京. 针灸改善心肌缺血作用机理研究概况[J]. 中国针灸, 2002, 22(2): 566-569.

[13] 王敬, 谭志明. 围术期应激性高血糖的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2012, 33(3): 199-202.

[14] Gao J, Fu W, Jin Z, et al. acupuncture pretreatment ptotects heart from injury in rats with myocardial ischemia and reperfusion via inhjbition of the β1-adrenoceptor signaling pathway[J]. Life Sci, 2007, 80(16): 1487-1489.

[15] TSOU M T, HUANG C H, CHIU J H. Electroacupuncture on PC6(Neiguan)attenuates ischemia/reperfusion injury in rat hesrts[J]. Am J chin Med, 2004, 32(6): 951-965.

[16] 张江玲, 陈杰, 王祥瑞, 等. 电针“内关”穴预处理对缺血再灌注大鼠心肌细胞的保护作用[J]. 针刺研究, 2010, 35(3): 182-187.

[17] 王祥瑞, 王蓓蕾, 孙大金. 针刺在围术期应用的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2007, 23(9): 784-785.

[18] 岳进, 徐珊珊, 马玲, 等. 针刺内关穴对窦房结功能的影响[J]. 中国针灸, 2008, 28(9): 639-641.

[19] 郝静, 马正良. α2-受体激动剂在围术期中的应用进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2010, 31(3): 266-269.

[20] Talke P, Chen R, Thomas B, et al. The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J]. Anesth Analg, 2000, 90(4): 834-839.

[21] 王凯元, 薛玉良. 右美托咪啶在心脏手术围术期的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2011, 32(6): 718-721.

[22] Willigers H M, Prinzen F W, Roekaerts P M, et al. Dexmedetomidine decreases perioperative myocardial Iactate release in dogs[J]. Anesthesia&Analgesia, 2003, 96(3): 657-664.

[23] Gerlach A T, Mutphy C V. Dexmedetomidine-associated bradycardia progressing to pulseless electrical activity: case report and review of the literature[J]. Pharmacotherapy, 2009, 29(12): 1492-1454.

[24] 刘俊岭, 陈淑萍, 曹庆淑, 等. 延髓腹外侧区微量注射可乐宁、育亨宾对电针治疗心肌缺血效应的影响[J]. 针刺研究, 1996；21(2): 31-33.

[25] 黄日龙, 张伟, 东贵荣. 电针内关穴对急性心肌缺血家兔心肌组织能量代谢的实验研究[J]. 针灸临床杂志, 2010, 26(12): 44-48.

[26] 陈政文, 张玲. 糖尿病患者非心脏手术围术期心血管事件危险因素分析[J]. 临床麻醉学杂志, 2012, 28(11): 1070-1072.

[27] Tan J A, HoK M. Use of dexmedet omidine as a sedative and analgesic agent in ctitically ill adult patients: a meta-analysis[J]. Intensive Care Med, 2010, 36: 926-939.

[28] Cote A L, Zhang P, O Sullivan JA, et al. Stimulation of the glucocorticoid-indu ced T N F receptor family-related receptor on CD8T cells induces protective and high-avidity T cell responses to tumor-specific antigens[J]. J Immunol, 2010: Epub ahead of print.

[29] Liberzon I, Zurbieta J K, Fig LM, et al. u-Opoid receptors and limbic responses to aversive emotional stimuli[J]. Proc Natl Acad Sci, 2002, 99(10): 7048.

[30] Tongjaroenbungam W, Jongkamonwiwat N, Cunningham J, et al. Opioid modulation of GABA telease in the rat inferior colliculus[J]. BMC Neurosci, 2004, 52: 31-37.

Electroacupuncture in neiguan and dexmedetomidine for hyperglycemia patients with coronary heart disease in protection of myocardial injury during perioperative period

ZHOU Zhengqing, SHEN Hua, CHEN Yijing

(DepartmentofAnesthesia,YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 200437)

Objective To investigate electroacupuncture in Neiguan and Dexmedetomidine for hyperglycemia patients with coronary heart disease for protection of myocardial injury during perioperation. Methods A total of 120 cases with lower extremity orthopedic surgery were randomly divided into control group, and group D (dexmedetomidine), group A (electroacupuncture) and group N (electroacupuncture and dexmedetomidine). Lower left radial artery and right internal jugular vein of four groups were indwelling punctured, and venous blood was collected for 5 mL before intubation (T0), immediately after intubation (T1), immediately after extubation (T2), and 60 min after extubation (T3). Malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD), nitric oxide (NO) concentration were determined, and realtime PCR was used to determine Bcl-2 and Bax mRNA expression changes. Myocardial troponin I, b-type natriuretic peptide before intubation (T0), immediately after intubation (T1), immediately after extubation (T2), and postoperative 6～9 hours were determined after venous blood sample collection. Results After intubation, CTnI and BNP were increased in the control group from T0to T3(P<0.05), there was significant difference in group D and group N compared with the control group (P<0.05). Compared with T0, SOD and NO were decreased at T1, T3, but the concentration of MDA was increased (P<0.05). Compared with control group, there was no difference in changes of SOD, NO and MDA in group A, and patients with group D and group N showed significant difference in above indicators (P<0.05). The expression of Bcl-2 in the control group was declined from T0to T3, but there was no significant difference. The Bcl-2 expression was increased as high as 1.5 times, and group N showed significant difference on T1 to T3 compared with the control group (P<0.05). The expression of Bcl-2 reached more than 2 times at T0. Bax expression of group A and control group was increased from T1 to T3, and was up to 2 times. Compared with control group, Bax expression in the group D could reach 1.5 times at T0, Bax of group N was significantly reduced compared to control group (P<0.05). Conclusion Bidirectional regulation of Neiguan may strengthen function of dexmedetomidine, a2adrenergic agonists．

Neiguan; α2AR agonist; perioperation; myocardial protection

2016-10-09

上海卫生局科教处(30304113471); 上海医学会麻醉分会基金项目 (3034113478)

沈华, E-mail: shenhuans699@sina.com

R 541.4

A

1672-2353(2016)24-055-05

10.7619/jcmp.201624016