腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术的疗效评估

薛远志，翟春生，杨烈

(1.四川省射洪县中医院普外二科，四川 射洪 629200；2.四川大学华西医院胃肠外科，四川 成都 610041)



腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术的疗效评估

薛远志1，翟春生1，杨烈2

(1.四川省射洪县中医院普外二科，四川 射洪 629200；2.四川大学华西医院胃肠外科，四川 成都 610041)

目的：分析腹腔镜经括约肌间切除术(intersphincteric resection of low rectal cancer，ISR)在低位直肠癌治疗中的效果。方法：选取四川省射洪县中医院2013年10月至2014年10月收治的低位直肠癌病患72例，依照随机抽样方式进行分组，分别为实验组与对照组，每组均为36例。实验组采用腹腔镜下经括约肌间切除术治疗，对照组采用传统开腹手术治疗。结果：无论是从手术时间、出血量还是肛门排气时间进行对比分析，实验组病患治疗效果明显比对照组好，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：采用腹腔镜经括约肌间术进行低位直肠癌的治疗，能够获取到极佳的治疗效果，为患者的身体健康提供保障。

直肠癌；经括约肌间术；腹腔镜

直肠癌是严重危害人们健康的常见癌症，在全球范围内发病率、死亡率呈逐年升高趋势，已成为位列第三位的恶性肿瘤[1]。我国低位直肠癌不但占有较高比例，并且以中晚期病变较为多见[2]，其中20%～30%为超低位直肠癌，即肿瘤下缘距齿状线<1 cm。对于超低位直肠癌，传统术式为经腹会阴联合切除术，患者不能获保肛，术后生活质量差。近年来，超低位直肠癌经括约肌间切除术(intersphincteric resection of low rectal cancer，ISR)成功开展，使直肠癌保肛率进一步提高。随着腹腔镜技术的提高，目前已开展腹腔镜ISR技术(laparoscopic intersphincteric resection of low rectal cancer,LISR)[3]。然而，目前对于LISR的安全性及术后效果尚缺乏对照研究资料。基于此背景，本研究收集我院2013年10月至2014年10月实施的LISR手术及开腹ISR(open intersphincteric resection of low rectal cancer,OISR)的超低位直肠癌病例，对手术安全性及术后排尿、排便功能其进行对照分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集于2012年10月至2013年10月在四川省射洪县中医院实施LISR手术及OISR的超低位直肠癌病例。收集资料包括：年龄、性别、合并症、肿瘤位置及性质、手术方式、手术时间、术中出血、术后并发症、术后30 d死亡率、术后排尿功能、排便功能。

1.2 手术方式

1.2.1 LISR手术 对实验组患者采用腹腔镜下ISR手术。首先对患者采用全麻，运用三孔法在其脐下缘处开孔，大小约10 mm，并放置腔镜。之后再患者左右下腹约麦氏点处再开两孔，大小为5 mm及10 mm，并放入手术器械。运用CO2气腹，确保其压力范围为12～14 mmHg。从中央处入手，对肠系膜下静脉及动脉实施操作。沿着直肠后部间隙Waldeyer筋膜面及前部间隙Denonvillier筋膜游离于整个直肠部位，确保直肠完整性。手术实施中对患者输尿管及盆腔部位神经实行妥善全面保护。在患者内外括约肌往上分离时，手术助手在其盆腔内将抓钳放置于直肠与肛提肌的相交之处进行引导，帮助手术医师对患者直肠进行准确切除。

1.2.2 OISR手术 对36例患者实施传统开腹术。对患者进行全麻处理，在其下腹部正中部位进行切口。切口为耻骨向上绕脐部再延伸3～4 cm。结扎肠系膜系动、静脉，与肿瘤上缘处存在10～15 cm的距离。将患者的乙状结肠及系膜进行彻底切断处理。同样沿着Waldeyer筋膜面及前部间隙Denonvillier筋膜游离于整个直肠处[4]。手术助手在患者坐骨结处之间将肛门向盆腔内部推送，使其位移3～4 cm。手术操作医师在看清盆腔内的直肠裂孔后，向下方肛提肌实行施压操作，促使患者内外部括约肌完全分离，最后进行直肠切除操作。

采用EORTC的结直肠癌症状维度问卷QLQ-CR38(Quality of Life Questionnaire Colorectum 38)对患者术后排尿、排便功能进行对照分析。问卷内容包括：病患的排尿、排便问题、胃肠道状况、躯体形象等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料

纳入72例低位直肠癌患者。其中男性43例，女性29例，年龄39～71岁，平均年龄(51.1±2.5)岁。属TNMI期39例，II期29例，Ⅲ期4例。高分化37例，低分化35例。

2.2 两组患者的手术治疗状况

两组患者的手术治疗状况对比如表1所示。通过表格的对比分析可以看出，无论是从手术时间、出血量、并发症还是肛门排气时间进行对比分析，其数值均较小，实验组患者治疗效果及保肛功效明显比对照组好，且差异具有统计学意义(P<0.05)。在术后6个月的随访工作中发现，实验组患者的肛功能恢复状况也要明显优于对照组患者，而从术后30 d死亡率方面进行对比分析发现，实验组未出现1例死亡。而对照组中有2例死亡病患，死亡率为5.56%。

表1 两组患者的手术治疗状况对比(n=36)

*P<0.05，与对照组比较。

2.3 两组患者的排便、排尿功能状况

采用结直肠癌症状维度问卷QLQ-CR38评估两组患者排尿及排便问题，评分结果如表2所示。通过对比分析可知，无论是排尿还是排便，对照组存在的问题均明显多于实验组(P<0.05)。由此可见，实验组病患手术后的排便、排尿功能较为良好。

表2 两组病患的排便、排尿功能状况对比(n=36)

*P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

直肠癌病症在全球范围内的发病率极高，已成为居于肺癌及胃癌之后的第三大严重危害人们身体健康的重大疾病。通常对直肠癌所采取的治疗方法为手术治疗，原先多为传统开腹型手术。近年来，低位直肠癌的发病率呈现大幅度上升的趋势，且患者病症发展阶段多为中晚期。对低位型病症患者所采取的治疗方法与直肠癌相一致，为肿瘤手术切除。随着近年来医疗事业前进发展，腹腔镜在临床上的运用越发广泛，Jacobs等[5]首次开展了腹腔镜结直肠手术，其安全性及有效性得到了广泛认可[6-8]，其应用频率也在逐渐增加。

在本次研究中发现，在低位直肠癌的治疗中，传统开腹手术在实施中其出血量是一个较为突出的问题。由于手术中视野不佳问题极易致使相关医师在操作中出现解剖层次不清的问题，继而导致出现意外出血，对患者的生命安全构成威胁,国内外学者曾多次报道腹腔镜手术术中出血量明显少于开腹手术的术中出血量[9-10]。另外，在开腹手术实施中，其对患者肿瘤组织将会产生一定程度上的挤压及种植，患者术后并发症的发生概率也较高。另外，在研究中还表明，采用开腹手术的对照组病患其手术时间(280.35±25.17)min及肛门排气时间(5.1±0.2)d明显比实验组长，与相关学者的研究结果相一致[11-14]。

而与传统开腹手术治疗相比，腹腔镜下的ISR实施中具有极为明显的优势[15]。第一，腹腔镜在运用中具有极强的放大作用，能够确保手术视野的清晰度，帮助手术医师对盆筋膜脏层及壁层之间存在间隙进行准确判定，同时准确选取入路。与此同时，还能够帮助手术医师对盆腔自主神经进行准确识别及完善保护，从而使得患者在术后其排尿、排便等功能得到充分保留。对于一些骨盆较为狭窄或是存在肥胖病症的患者，腹腔镜下ISR的实施优势更为突出，明显避免了开腹手术存在的视野狭窄问题。第二，在手术实施中对于患者体内肿瘤的挤压较少，从肛门处将患者肿瘤取出，能够有效避免腹壁戳口出现肿瘤种植的情况。在直视情况之下对相应病灶实行彻底切除，边缘准确，有效降低了吻合口病症复发的概率。第三，手术实施中也能够有效避免出现盆腔内部肿瘤切除时，因无法准确判定肿瘤边缘而存在的盲目性及吻合的阻碍。第四，手术实施中，整个创伤口极小，且出血量较少，患者康复较为迅速。在研究中也发现采用腹腔镜下ISR治疗方法的实验组患者其手术时间、出血量均少于对照组。

另外，在本次研究中发现，实验组患者肛门排气时间(2.6±0.3)d与对照组的(5.1±0.2)d相比明显较短。由此表明，ISR手术实施后具有极佳的保肛性，对患者身体中的相关功能实行了最大化的保留，减少了其后续生活及工作中存在的不便。当然，要想使得腹腔镜ISR手术实施后充分发挥其作用优势，对其实施患者进行科学选取也极为重要。第一，低位直肠癌需属于一些分化较好的高、中层腺癌[16]。第二，在手术实施前所行检查患者病症发展需为早、中期直肠癌，且肛门外括约肌未受侵犯，且不存在远处转移。第三，患者存在肿瘤直径大小比其肠腔直径大小的一半要小。第四，不存在肠梗阻等病症。第五，身体状况良好，能够接受较长时间的气腹，心肺储备充足。

在低位直肠癌病症的发展中，其治疗方法也相应的得到了发展。传统开腹手术已无法满足现今的治疗需求，腹腔镜ISR得到了较为良好的应用。腹腔镜ISR凭借其自身对于低位型直肠癌的治疗优势，帮助手术患者获取到更为良好的治疗效果，其身体恢复状况较为良好，为其日常生活质量水平的提升提供了助力。在腹腔镜ISR实施中，只要着重注意其适应症，科学选取合适患者，便能将其疗效进行最大化发挥，同时对患者的肛功能实行最大化的保留。本次研究中，对于患者的随访时间较短。因此，ISR的远期疗效还有待后期的进一步观察。

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(学术编辑：李敬东)

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作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Therapeutic effect evaluation of laparoscopic intersphincteric resection for low rectal carcinoma gastrointestinal surgery

XUE Yuan-zhi1,ZHAI Chun-sheng1,YANG Lie2

(1.SecondDepartmentofGeneralSurgery，ShehongChineseMedicalHospital，Shehong629200;2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,WestChinaHospital,Chengdu610041,SichuanChina)

Objective：Analyze laparoscopic intersphincteric resection for low rectal carcinoma effect.Methods：72 cases of low rectal cancer patients admitted in our hospital from October 2012 to October 2013,were divided into the experimental group and control group according to the random sampling method,each group 36 cases.The experimental group used laparoscopic intersphincteric resection treatment;the control group used the traditional open operation treatment.Results：Comparing the operation time,bleeding volume and anal exsufflation time, the experimental group had obvious therapeutic effect better than the control group,with statistically significant difference (P<0.05).Conclusion：Treating by laparoscopic intersphincteric resection of low rectal cancer can get excellent treatment effect and provide a guarantee for the patient’s physical health.

Rectal cancer;Intersphincteric resection;Laparoscopic

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.30

2015-03-03

薛远志(1982-)，男，主治医师。E-mail:14953660@qq.com 通讯作者：杨烈，E-mail: lie_222@163.com

时间：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.060.html

1005-3697(2016)02-0251-03

R735.3

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