袖状胃切除联合Roux-en-Y空回肠旁路术治疗肥胖型2型糖尿病患者的疗效观察

谢建平，庞再林，瞿治明

(巴中市中心医院普外科，四川 巴中 636600)



袖状胃切除联合Roux-en-Y空回肠旁路术治疗肥胖型2型糖尿病患者的疗效观察

谢建平，庞再林，瞿治明

(巴中市中心医院普外科，四川 巴中 636600)

目的：探讨袖状胃切除术联合Roux-en-Y空回肠旁路术对肥胖型2型糖尿病患者的治疗效果，为肥胖型2型糖尿病患者手术治疗方式的选择提供参考依据。方法：回顾性分析2009年1月至2014年5月我院接受手术治疗的体重指数(body mass index，BMI)>35 kg/m2的24例2型糖尿病患者的临床资料。比较术前、术后患者的BMI下降情况、糖尿病缓解率、空腹血糖和糖化血红蛋白下降情况，及术后营养和并发症发生情况。结果：所有患者均行开腹手术治疗，术后随访≥1年，术后出现肠梗阻3例，胃瘫2例，腹壁切口感染5例，腹泻3例，全组患者无死亡、无大出血、无吻合口瘘、狭窄及贫血、维生素缺乏等并发症发生。术后患者BMI均下降明显(P<0.05)，糖尿病缓解率91.6%(21/24例，其中完全缓解20例，胰岛素注射改口服降糖1例，胰岛素注射剂量减半者1例)，糖尿病合并症明显缓解。结论：袖状胃切除联合Roux-en-y空回肠旁路术治疗肥胖型2型糖尿病短期疗效确切，是值得临床推广的术式之一。

2型糖尿病；袖状胃切除术；空回肠旁路术

随着生活方式的改变，全世界范围内糖尿病患者逐年增多，已经成为影响人类健康的严重疾病之一。据统计，全球有近2亿糖尿病患者，其中2型糖尿病患者达90%～95%[1]。目前，糖尿病治疗仍以内科治疗为主，但须终生用药，且其并发症发生率仍较高。随着减肥代谢外科的发展，糖尿病外科治疗发展迅速，手术方式多样，临床报道其治疗效果各异。本文回顾性分析2009年1月至2014年5月在我院行袖状胃切除联合Roux-en-Y空回肠旁路术治疗的肥胖型2型糖尿病患者24例，获得良好的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组男性15例,女性9例,年龄33～61岁,平均年龄49岁，病史5～15年，合并高脂血症5例，原发性高血压6例，脂肪肝6例，全身皮肤骚痒症1例，糖尿病视网膜病变2例。全组患者体重指数(body mass index，BMI)>35 kg/m2，所有病例均符合WHO糖尿病诊断标准，空腹血糖>6.9 mmol/L和口服葡萄糖耐量试验2 h血糖>11.1 mmol/L。术前测定糖尿病相关自身抗体IAA、GADA、ICA、IA2-lgG均阴性。

1.2 手术方法

气管插管、静脉麻醉下, 取上腹正中切口，于十二指肠球部下方1.0 cm处离断，距幽门4 cm处游离大网膜至贲门左侧，保留胃小弯侧距小弯直径约5.0 cm(残存胃腔直径约3.0 m)处胃前后壁标记并用切割闭合器切除胃大弯和胃底。距屈氏韧带测量150～200 cm空肠离断[2]，行远端空肠与十二指肠球部端端吻合，距吻合口约100 cm处空肠与近端空肠行端侧吻合术，闭系膜裂孔[3](手术示意图见图1)。

1.3 观察指标

观察术前及术后3、6、9、12个月患者BMI、血糖值、糖化血红蛋白的变化情况，术后糖尿病合并疾病及并发症。

2 结果

2.1 血糖控制及体重监测

本组患者随访1年，血糖完全恢复正常20例，胰岛素注射改口服药物调控血糖1例，术后胰岛素注射剂量减半者1例，术后血糖控制无明显变化者2例(治疗无效)，故本组治愈率83.3%，总体糖尿病缓解率91.6%。术后3月监测体重，BMI恢复正常3例，BMI≤28 kg/m2者11例，术后12个月所有患者BMI均≤24 kg/m2。

2.2 糖尿病合并症

糖尿病合并高脂血症者4例恢复正常，1例复查血脂较术前降低，脂肪肝患者6例术后随访检查均有明显改善，全身皮肤瘙痒症1例，术后完全缓解，原发性高血压6例患者，术后2例患者口服降压药减半，糖尿病视网膜病变2例无明显变化。

2.3 术后并发症

术后出现粘连性不全性肠梗阻3例，保守治疗后痊愈；胃排空障碍2例，经非手术治疗后好转；腹壁切口感染5例，经换药4周后痊愈；腹泻3例，经饮食调整及口服止泻药后好转。全组患者无死亡、无大出血、无吻合口瘘、狭窄及贫血、维生素缺乏等并发症发生。

3 讨论

随着减肥及代谢外科的发展，外科手术已逐步成为治疗2型糖尿病的重要组成部分[4]。通过对其机制的研究，手术方式逐步演变，现存约有十几种治疗术式，主要有限制性手术和胃转流手术[5]，其降糖机制及治疗效果文献报道各不相同[6-8]。近年来，腹腔镜微创技术应用于糖尿病外科治疗发展迅速，但其微创技术要求高，手术操作难度较大，在我国广大地市级基层医院开展此项技术较为困难。而且，随着生活水平的改善，肥胖型2型糖尿病患者逐年递增，开腹手术治疗肥胖型2型糖尿病在各地市级基层综合卫生单位得以发展，但其操作技术参差不齐，治疗效果差异较大，而目前国内临床实践当中没有规范化的标准术式指导临床。因此，探寻一种高效、操作简便、并发症少的标准手术方案，是目前糖尿病外科治疗的关键，亦是糖尿病外科治疗技术推广的必经阶段。

袖状胃切除术是治疗2型糖尿病最为推崇的限制性手术方式之一，其手术操作方式简便，疗效确切，应用越来越广泛，特别适用于肥胖伴有高手术风险的患者[9]，但其对非肥胖型患者的治疗效果还有待进一步临床研究。胃转流术治疗2型糖尿病的研究中以Roux-en-Y胃转流术应用最为广泛[10-12]，在降低患者BMI，以及术后血糖及糖化血红蛋白，均有良好效果，特别是对于非肥胖型2型糖尿病患者的治疗亦有良好的治疗效果[13-14]。我国学者[15]通过术式改良，建立了袖状胃切除加十二指肠空肠袢式吻合方式，初步报道术后6个月糖尿病完全缓解率可达100%。本组患者中采取开腹下袖状胃切除附加改良的Roux-en-Y空回肠旁路术治疗肥胖型2型糖尿病24例，术后肥胖缓解率可达100%；糖尿病及合并疾病有明显改善，本组患者术后随访1年，糖尿病治愈率达83.3%，糖尿病治疗总体有效率91.6%，并发高脂血症、脂肪肝及全身皮肤瘙痒症均获得完全缓解，糖尿病视网膜病变患者术后1例胰岛素注射剂量减半，另1例血糖控制仍差，考虑患者糖尿病病史较长，胰岛β细胞功能减退所致。手术技术要点：(1)袖状胃切除应充分，需切除75%以上的胃，才能起到限制摄入和调节胃肠道激素变化的作用；(2)输入袢与输出袢空肠的长度确定应依据BMI、空腹血糖及空腹胰岛素值决定[2]。

开腹手术治疗肥胖型2型糖尿病，虽存在如吻合口漏、肠内疝、胃瘫、吻合口狭窄等并发症风险，但只要掌握胃肠手术的操作技巧，借助一定的影像学表现，能够对合并症做出早期诊断和预防[16]。本组患者中，术后无死亡等严重并发症，发生粘连性肠梗阻、胃瘫、腹壁切口感染及腹泻均经保守治疗获得好转。因此，此术式在肥胖型2型糖尿病患者治疗中获得了较为理想的阶段性疗效。

综上所述，开腹下袖状胃切除附加改良的Roux-en-Y空回肠旁路术治疗肥胖型2型糖尿病短期疗效确切，对手术技术要求相对较低，可作为广大地市级综合卫生单位推广的术式之一。合并肥胖的2型糖尿病患者，往往合并症较多，经手术治疗的肥胖型2型糖尿病患者也并非都得到痊愈，而国内尚缺乏多中心的大样本统计数据的获益分析，肥胖型2型糖尿病的外科手术标准化之路任重而道远。

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(学术编辑：李敬东)

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Study on the treatment efficacy of sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y jejuno-ileum bypass for obesity in type 2 diabetes mellitus patients

XIE Jian-ping, PANG Zai-lin, QU Zhi-ming

(DepartmentofGeneralSurgery,BazhongCentralHospital,Bazhong636600,Sichuan,China)

Objective：To explore the treatment effect of sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y ileum bypass surgery for the obesity in patients with type 2 diabetes mellitus, and provide a treatment references for obese patients with type 2 diabetes mellitus.Methods：The clinical data of 24 patients with type 2 diabetes mellitus and body mass index(BMI>35 kg/m2received surgical treatment in our hospital from January 2009 to May 2014 were retrospectively analyzed. The decrease of BMI, complete remission of T2DM,decrease of fasting glycemia and glucosylated hemoglobin,postoperative nutritional condition and the incidence of complications of the preoperative and the postoperative were compared.Results：All patients underwent laparotomy, and follow up time was more than 1 year.3 cases of intestinal obstruction,2 cases of Gastroparalysis,5 cases of abdominal incision infection,3 cases of diarrhea in the postoperative.But all patients have no death, no bleeding, no anastomotic leakage, stenosis and anemia, vitamin deficiency and other complications. The BMI decreased obviously, the rate of remission of T2DM 91.6% (21/24,20 cases of complete remission, change insulin to oral hypoglycemic 1 case,the insulin dose halved 1 case), significantly alleviate diabetic complications.Conclusion：Sleeve gastrectomy combined with Roux-en-Y jejuno-ileum bypass surgery to treat obesity type 2 diabetes mellitus is effective in short term, and worthy to be popularized.

Type 2 diabetes mellitus; Sleeve gastrectomy; Jejuno-ileum bypass

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.28

2015-10-29

谢建平(1974-)，男，副主任医师。E-mail：1192815827@qq.com

时间：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.056.html

1005-3697(2016)02-0245-03

R587.1

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